Вступ

Біль у поперековому відділі хребта класифікується на основі наявності або відсутності патологічних знахідок на специфічний та неспецифічний біль у попереку відповідно. Оскільки лише меншість болю в попереку класифікується як специфічний, а близько 90% - як неспецифічний, віднести пацієнта до однієї з цих категорій досить легко. Нещодавно Abe et al. відзначили, що біль, який виникає в поперекових фасеткових суглобах, часто ігнорується і помилково діагностується як неспецифічний біль у попереку, незважаючи на специфічну структуру, що сприяє виникненню цього болю. Для болю, що походить з поперекових фасеткових суглобів, існує спеціалізований діагностичний шлях через фасеткові блоки, який дозволяє точно визначити джерело болю. Проте вони вимагають доступу до спеціалізованої допомоги, а оскільки більшість таких пацієнтів отримують діагноз "неспецифічний біль у нижній частині спини", їх не скеровують до спеціалізованої допомоги, незважаючи на те, що за допомогою локальної денервації фасеткового суглоба можна досягти хороших результатів у пацієнтів з болем у поперековому фасетковому суглобі. Таким чином, дане дослідження мало на меті розробити практичний підхід для використання в загальній практиці, який не потребує спеціалізованих досліджень для розпізнавання болю в поперековому фасетковому суглобі.

Методи

Abe et al. 2025 використовував структурований, багатокроковий підхід. Першим кроком був пошук літератури та виділення діагностичних пунктів. Пошук в PubMed (2000-2023 рр.) виявив 2682 статті; з восьми відповідних досліджень було відібрано 71 діагностичну позицію, що описує ознаки/ознаки фасеточного болю. Потім члени комітету додали ще шість клінічно значущих пунктів (наприклад, тест Патріка, червоні прапорці, грижа міжхребцевого диска, зміни Модіка), довівши загальну кількість до 77 пунктів.

Після вилучення цих можливих діагностичних індикаторів з літератури, 39 ортопедів-вертебрологів попросили оцінити кожен з них за 5-бальною шкалою Лайкерта від "сильна підозра на інші причини" до "сильна підозра на біль у фасетковому суглобі". Пункти були залишені, якщо ≥60% хірургів оцінили їх як:

• вказує на біль у фасетковому суглобі (4-5 балів), або
• вказує на альтернативну патологію (1-2 бали).

Цей процес фільтрації скоротив список з 77 до 25 позицій, які вважаються діагностично значущими в реальній практиці.

На другому етапі ці 25 діагностичних пунктів були введені у факторний аналіз. Це спосіб згрупувати 25 пунктів в основні клінічні області. Комітет порівняв 2-, 3-, 4- і 5-факторні моделі, досягнувши 100% консенсусу, що 4-факторна модель є найбільш клінічно інтерпретованою, пояснюючи 65% дисперсії (Таблиця 3).

Результатними факторами були:

• Фактор 1: Неврологічні симптоми в нозі/пах, що є індикатором нейропатичної болі
• Фактор 2: Результати візуалізації вказують на нелицьові причини
• Фактор 3: Фізичні ознаки, що вказують на біль у фасетковому суглобі
• Фактор 4: Фізичні ознаки, що вказують на дискогенний біль

Ці фактори відповідають тому, як лікарі природно диференціюють конкуруючі етіології ЛБП.

Крок 3 включав розробку діагностичних критеріїв на основі консенсусу експертів за допомогою Delphi. Використовуючи кілька раундів консенсусу (поріг згоди ≥80%), пункти в межах кожного фактора були об'єднані в прості, практичні діагностичні критерії (A-D). Нарешті, було створено правило прийняття рішення, див. нижче.

Результати

У всіх раундах Дельфі було досягнуто 100% консенсусу щодо розпізнавання болю в поперековому фасетковому суглобі за наступними чотирма критеріями. 

Біль у фасетковому суглобі діагностується, якщо позитивний критерій А і присутній не більше одного з критеріїв B-D.

Для діагностики болю в поперековому фасетковому суглобі повинні бути присутніми принаймні два з наступних ознак з Критерій А повинні бути присутніми:

• Локалізована ніжність у паравертебральній ділянці (допускається множинна локалізація та двостороннє ураження)
• Односторонній біль
• Біль, що посилюється при розгинанні попереку

Експерти підкреслили, що коли присутні принаймні два з цих критеріїв, І коли не більше одного з наступних критеріїв (B-C або D) є позитивним, ми можемо діагностувати біль у поперековому фасетковому суглобі.

Критерій В: Неврологічні ознаки в нозі або паху. Цей критерій є позитивним, якщо присутній хоча б один з наступних ознак:

• Біль в нозі, що іррадіює, спровокований Тест з підняттям прямої ноги (SLR STRAIGHT LEG RAISE TEST / ТЕСТ НА ПІДЙОМ ПРЯМИХ НІГ) або Тест на розтягуватися стегнового нерва
• ОНІМІННЯ або парестезія в нозі або паху

Критерій С: Результати візуалізації вказують на біль у попереку, спричинений іншими причинами, ніж патологія фасеткових суглобів. Цей критерій є позитивним, якщо присутня хоча б одна з наведених нижче ознак:

• Поперековий компресійний перелом на рентгенівському знімку
• Сигнальні зміни в хребцях або міжхребцевих дисках на МРТ

Критерій D: Фізикальні дані, що вказують на дискогенний ЛБП

• Біль, що посилюється при згинання попереку

Ці критерії відображають ядро клінічної картини, яку часто спостерігають фізіотерапевти:

• Локалізований односторонній біль, спричинений розгинанням
• Мінімальний неврологічний дефіцит
• Відсутність сильних конкуруючих сигналів дискогенної або структурної патології

Якщо поряд з позитивним критерієм А присутній більше одного критерію В, С або D, експерти дійшли консенсусу, що біль у попереку викликаний іншими причинами, ніж патологія фасеткових суглобів.

Питання та думки

Автори відзначили, що у літніх людей часто співіснують кілька джерел болю в попереку, наприклад:..:

• Підразнення деяких фасеткових суглобів
• Деяка дегенерація міжхребцевих дисків
• Легке подразнення нервів
• Деякі незначні зміни
• Деякі зміни при артриті

Це означає, що чисто "чиста" клінічна картина рідко зустрічається. Якщо дослідники встановили критерії, які виключали осіб з будь-якими дисковими або неврологічними ознаками, то:

• Специфіка (правильне виключення нефасціального болю) підвищиться
• Але чутливість (правильна ідентифікація болю на обличчі) знизиться
• Багато пацієнтів із справжнім фасеточним болем можна було б пропустити, просто тому, що вони також мають деякі знахідки на дисках або деякі легкі нервові ознаки

У реальному житті це трапляється дуже часто. Оскільки метою цього дослідження була розробка практичного скринінгового інструменту для лікарів первинної ланки (включаючи терапевтів, фізіотерапевтів та інших неспеціалістів-вертебрологів) для виявлення пацієнтів, які можуть мати біль у фасетковому суглобі, критерії повинні бути простими у використанні, не надто суворими, але достатньо чутливими, щоб не пропустити справжній біль у фасетковому суглобі при співіснуванні інших легких симптомів. Таким чином, експертна група погоджується з тим, що невелика кількість ознак, які вказують на інше джерело болю, є прийнятною, якщо присутні ключові ознаки та симптоми, що вказують на проблеми з фасетковим суглобом. 

Тож вони обрали правило:

Біль у фасетковому суглобі діагностується, якщо наявний критерій А (фасеткові ознаки) І не більше одного з критеріїв В, С або D.

Значення:

• Критерій А = обов'язковий: (локалізована ніжність, однобічний біль, біль при розгинанні)
• Критерії B-D = "конкуруючі" ознаки: неврологічні ознаки, візуалізація інших структур, біль при згинання

Пацієнт може мати один конкуруючий результат, але не два чи три. Це робить інструмент достатньо чутливим для виявлення більшої кількості пацієнтів з фасетним болем, практичним для реальних змішаних презентацій і корисним для прийняття рішень про направлення.

Експерти досягли 100% згоди щодо цього правила після двох раундів Дельфі. Подумайте про це як про систему клінічної ймовірності: Якщо у когось є ядро фасеткового кластеру (односторонній, локалізований, розгинання-посилений), І у нього немає занадто багато Червоних прапорців, що вказують на залучення дисків або нервів, тоді біль у фасетковому суглобі залишається обґрунтованою робочою гіпотезою. Але якщо вони починають накопичувати кілька нефасціальних індикаторів, ймовірність зміщується в бік від фасетного походження.

Поговори зі мною про ботаніку

Ці критерії допомагають лікарям розпізнавати біль у поперекових фасеткових суглобах і були підтримані всіма хірургами-ортопедами та фахівцями з вертебрології. Тому вони мають велику цінність для лікарів, які не мають доступу до спеціалізованого діагностичного обладнання. Але ми повинні залишатися обережними, оскільки ці діагностичні критерії ще не були валідовані, як зазначають автори. Це слід дослідити в найближчому майбутньому, щоб повністю зрозуміти і впровадити ці результати на практиці. Тим не менш, дослідження Дельфі є чудовою відправною точкою для покращення нашого розуміння та оптимізації наших діагностичних процесів до рівня ортопедів-фахівців з хребта. 

Перехід від факторного аналізу до практичні критерії вимагав експертної інтерпретації. Саме тут модифікований метод Дельфі став у нагоді: експерти ітеративно уточнювали кількість факторів, назви факторів і практичне правило прийняття рішень, доки не було досягнуто 100% консенсусу. Методи Дельфі за своєю суттю включають упередженість експертів, проте вони залишаються стандартними в тих сферах, де немає даних, що відповідають золотому стандарту, або де золотий стандарт є надто інвазивним.

Хоча це дослідження є новаторським у своїй спробі операціоналізувати діагноз фасеткового суглоба для первинної медичної допомоги, його консенсусний характер має свої недоліки. Факторний аналіз упорядковує сприйняття лікарем діагностичних елементів, але він не підтверджує, чи ці кластери справді передбачають фасетковий біль у пацієнтів. Критерії є логічними, клінічно узгодженими і розробленими для практичного застосування, але вони очікують на зовнішню валідацію за золотим стандартом: подвійними діагностичними блоками. Це означає, що фізіотерапевти повинні інтерпретувати критерії як перспективні, але попередні, придатні для визначення підозри та направлення, а не для постановки остаточного діагнозу.

Повідомлення на пам'ять

Abe et al. розробили прості діагностичні критерії, покликані допомогти лікарям первинної ланки та фізіотерапевтам розпізнати, коли біль у спині може походити від фасеткових суглобів - структури, яка піддається лікуванню, але яку часто не помічають. Якщо у пацієнта є 2 фасетоподібні ознаки (локальна болючість, однобічний біль, біль при розгинання) і небагато ознак, що вказують на ураження нерва або проблеми з дисками, можна припустити, що у пацієнта болить фасетковий суглоб.

Однак найбільшим обмеженням є те, що ці критерії ще НЕ були валідовані для діагностичних блоків золотого стандарту. Якщо майбутня валідність покаже низьку точність, може знадобитися перегляд всього правила прийняття рішення. До того часу критерії повинні керуватися клінічну підозруа не остаточним діагнозом.

Посилання

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Критерії на основі експертного консенсусу для виявлення болю в поперековому фасетковому суглобі в первинній медичній допомозі: Розробка з використанням факторного аналізу та модифікованого методу Дельфі. Біль Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub випереджає друк. PMID: 41233665.