Діагностика розривів середнього сідничного сухожилля в клінічній практиці

Вступ

Патологія середнього сідничного м’яза охоплює спектр від тендинопатії та часткових розривів до розривів на всю товщину та масивних розривів з жировою дегенерацією м’язів і часто зустрічається у жінок похилого віку, а також у пацієнтів після ендопротезування стегнового суглоба або після травми. Ознаки проявляються в латеральній частині стегна і можуть призвести до порушень ходи та функціональних втрат. Раннє розпізнавання має вирішальне значення для профілактики незворотньої атрофії. Таким чином, у цьому дослідженні розглядається симптом зламаного крила - простий клінічний тест у положенні лежачи для виявлення недостатності середнього сідничного м’яза, коли звичайні тести у положенні стоячи або МРТ недоступні. Це дослідження було необхідним, оскільки точний діагноз розривів середнього сідничного м’яза залишається складним завданням. Пропущена або запізніла ідентифікація патології середнього сідничного м’яза може призвести до хронічного болю, слабкості та незворотної дегенерації м’язів. Існуючі клінічні тести, такі як симптом Тренделенбурга, часто мають недостатню чутливість або не можуть бути виконані у пацієнтів з болем, проблемами балансу або післяопераційними обмеженнями, тоді як МРТ - сучасний золотий стандарт - є дорогим і не завжди доступним. Завдяки впровадженню та валідації симптому зламаного крила, це дослідження надає простий, надійний та невагомий тест для раннього виявлення недостатності абдукторів стегна, точність якого розглядається тут.

Методи

Проспективне дослідження проводилося між 2022-2025 роками і включало пацієнтів, яких скеровували до спеціалізованої медичної допомоги з підозрою на недостатність абдукторів. Пацієнти проходили клінічну оцінку провідним автором і хірургом. Оцінка складалася з детального збору анамнезу (визначення характеристик болю, попередньої травми стегна або операції та ознак слабкості абдукторів) та стандартних тестів фізичного обстеження функції абдукторів стегна. Традиційні оцінки, такі як симптом Тренделенбурга і відведення стегна з опором, виконували там, де це було можливо. Автори відзначили, що багато пацієнтів не могли переносити ці оцінки через біль, нестабільність або післяопераційні обмеження. Знак "Зламане крило" застосовували як альтернативу без навантаження.

Знак зламаного крила описується наступним чином:

Пацієнт лежить на спині, коліно досліджуваної ноги зігнуте на 90°.
Потім пацієнта просять активно розгинати стегно проти сили тяжіння

Діагностика розривів сухожилля середнього сідничного м’яза — З: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Негативний симптом "зламаного крила" є індикатором того, що пацієнт може піднімати стегно без зміщення стегна назовні (зовнішня ротація). Це означає, що Середній сідничний м’яз (особливо його передні волокна) функціонує достатньо добре, щоб здійснити стабілізацію стегна і підтримувати належне вирівнювання під час розгинання. Це свідчить про те, що сила та контроль абдукторів збережені, а значний розрив сухожилля або прогресуюча дегенерація малоймовірні.

Позитивний симптом зламаного крила виникає, коли нога зміщується в зовнішню ротацію. Це вказує на те, що Середній Сідничний М’яз - особливо його передні волокна, що обертаються всередину - має труднощі з підтриманням нейтрального положення стегна, що призводить до компенсаторної зовнішньої ротації. Таким чином, позитивний тест вказує на слабкість або розрив сухожилля середнього сідничного м’яза, що може супроводжуватися жировою дегенерацією або атрофією, і потребує подальшого обстеження або візуалізації для визначення ступеня недостатності абдукторів.

Усі отримані дані згодом корелювали з результатами МРТ, які слугували референтним стандартом для підтвердження наявності розриву, його тяжкості та жирової інфільтрації. Розриви класифікували як відсутність, часткові, на всю товщину або масивні (втягування ≥3 см). Жирову інфільтрацію оцінювали за шкалою Goutallier (0-4). Далі було проведено аналіз чутливості, специфічності, PPV, NPV, діагностичного відношення шансів (DOR) та розраховано ROC-криві. Величина зовнішньої ротації стегна у разі позитивного симптому зламаного крила була проаналізована як безперервна змінна для визначення оптимальних відсікань.

Результати

Загалом було включено 59 пацієнтів (75 стегнових суглобів), яких було скеровано з підозрою на абдукторну недостатність.Індикаторами для направлення були передопераційна оцінка ТХА (7 кульшових суглобів), попередня травма стегна (9 кульшових суглобів), біль після ТХА (28 кульшових суглобів) або хронічний латеральний біль у стегновому суглобі, що відповідає синдрому Великого Вертлюга (gtps) (24 кульшові суглоби), а також 7 безсимптомних контралатеральних стегнових суглобів, які також були включені в аналіз.

Позитивний симптом зламаного крила спостерігався у 49 стегнових суглобів (65% з 75 обстежених стегнових суглобів). На МРТ виявлено 55 розривів:

14 частково
13 повна товщина
28 масивний
20 без розриву

Операції були виконані у 35 пацієнтів; 11 з 13 розривів на всю товщину були відновлені за допомогою аугментації ахіллового сухожилля, а 24 з 28 масивних розривів були відновлені за допомогою переміщення великого сідничного м'яза. Всі інтраопераційні результати збіглися з висновками МРТ.

У пацієнтів з позитивною ознакою зламаного крила під час обстеження було виявлено значно більше жирової інфільтрації, ніж у пацієнтів з негативною ознакою зламаного крила (24,1% +/- 11,2% проти 14,6% +/- 7,1%). Обсяг жирової інфільтрації середнього сідничного м’яза був достовірно більшим у пацієнтів з масивними розривами.

Було досліджено діагностичну ефективність ознаки "зламаного крила" для діагностики розривів середнього сідничного сухожилля. Ознака зламаного крила продемонструвала високу діагностичну ефективність для виявлення розривів середнього сідничного м’яза з чутливістю 81,8%, специфічністю 80,0% і позитивною прогностичною цінністю 91,8%. Діагностичне відношення шансів (17,8) давало індикацію надійної дискримінації між здоровими та розірваними сухожиллями. Він також виявився особливо корисним для виключення масивних розривів з негативним прогностичним значенням 96,1%. Крім того, помітно позитивний результат - коли стегно ротувалося назовні на 30° або більше - завжди був пов’язаний з розривом, досягаючи 100% специфічності та PPV для значного пошкодження середнього сідничного м’яза.

Коли дослідники проаналізували зв'язок між кутом зовнішньої ротації та ступенем тяжкості, вони виявили, що чим більший кут ротації, тим тяжча патологія. Стегна з розривами показали середню зовнішню ротацію на 20°, порівняно з 1° у стегнах без розривів. Стегна з масивними розривами також мали значно більшу зовнішню ротацію під час оцінки за методикою Broken Wing порівняно зі стегнами з незначними розривами (27° проти 8°). Ротація на 30° або більше завжди асоціювалася зі сльозою - досягалася 100% специфіка і PPV, тоді як менші кути близько 10° охоплювали ширший діапазон тяжкостей розриву з більшою чутливістю.

Аналіз ROC-кривої підтвердив відмінну діагностичну ефективність (AUC 0,873 для будь-якого розриву і 0,846 для масивної сльози). Оптимальний кут відсікання, визначений статистично, становить близько 12,5°, що дозволило авторам рекомендувати ≥10° як чутливий поріг (для будь-якої сльози) і ≥30° як високоспецифічний індикатор серйозної патології абдукторів (масивна сльозотеча).

Автори також дослідили зв'язок між ознакою зламаного крила та наявністю жирової інфільтрації сухожилля Середнього сідничного м’яз. Зовнішня ротація корелювала з відсотком жирової інфільтрації (r = 0,498, p < 0,001), що означає, що вищі кути ротації, як правило, відображають більшу атрофію м'язів, хоча і не зовсім лінійно. Позитивний симптом "зламаного крила" значно частіше спостерігався у стегнах з розвиненою жировою інфільтрацією, що свідчить про 88% чутливість для класу ≥3 за Goutallier та 100% чутливість для класу 4.

Навіть серед пацієнтів з мінімальною жировою інфільтрацією (Goutallier 0-1), які мають більш гострий розрив, тест "Ознака зламаного крила" показав досить хороші результати. Він виявив будь-який розрив з чутливістю 69,2% і специфічністю 81,8%, що дало DOR 10,0. Для розривів повної товщини показники були нижчими (фобічне постуральне запаморочення (ppv ) 45,5%, DOR 2,8), що свідчить про те, що ранні або менші ураження можуть ще не викликати достатньої слабкості, щоб спричинити помітну зовнішню ротацію. Єдиний масивний розрив у цій підгрупі також виявився позитивним тестом, хоча цей поодинокий випадок слід інтерпретувати з обережністю. Загалом, тест залишається корисним інструментом ранньої діагностики, хоча найкращі результати він показав у хронічних, дегенеративних випадках.

Питання та думки

Щоб повністю зрозуміти ознаку "зламаного крила", ми повинні поглянути на анатомічне підґрунтя оцінки. Середній Сідничний М’яз бере початок від зовнішньої поверхні клубової кістки і переходить на латеральну поверхню великого вертлюга. Його волокна можна функціонально розділити на передні волокна, які здійснюють внутрішнє обертання і згинання стегна; середні волокна, які відводять стегно; і задні волокна, які розгинають і обертають стегно назовні. Як такий, Середній сідничний м’яз є ключовим абдуктором стегна і стабілізатором стегна, який також сприяє внутрішньому обертанню стегнової кістки завдяки своїм переднім волокнам. Знак "Зламане крило" спеціально спрямований на ці передні волокна середнього сідничного м’яза.

Коли пацієнт лежить на спині із зігнутим до 90° коліном і активно розгинає стегно проти сили тяжіння, Великий сідничний м'яз забезпечує силу розгинання і момент зовнішньої ротації, тоді як Середній сідничний м'яз (особливо передні волокна) протидіє зовнішній ротації.

Стегнова кістка залишається нейтральною, гомілка залишається вертикальною, рух плавний та контрольований, що є негативний знак "Зламане крило"..

Коли середній сідничний м’яз слабкий або розірваний, він більше не може протистояти зовнішній ротаційній силі, що створюється великим сідничним м’язом під час розгинання стегна. Без цього контролю внутрішнього обертання сідничний м'яз пересилює рух, тягнучи стегнову кістку в зовнішню ротацію.

Це призводить до видимого зовнішньої ротації стегна та руху стопи всередину; характерна ознака позитивного симптому зламаного крила. позитивної ознаки "Зламаного крила"..

З огляду на те, що Ознака Тренделенбурга Оскільки вже існує тест Середній сідничний м’яз, який оцінює функцію сідничного м’яза, можна поставити під сумнів необхідність розробки цього нового тесту. Автори зазначили, що в багатьох випадках тест Тренделенбурга не можна було виконати, оскільки пацієнти мали труднощі з балансом і відчували занадто сильний біль при виконанні цього тесту стоячи. Крім того, тест Тренделенбурга має хорошу специфічність, але його чутливість нижча, що може призвести до хибнонегативних результатів. Там цей тест стає в нагоді, оскільки він не вимагає балансу і може бути проведений у пацієнтів, які сильно страждають від болю та мають тяжкість.

У підгрупі вибірки (35 стегон) були проведені як тест Тренделенбурга, так і симптом "зламаного крила". При виконанні тесту Тренделенбурга і симптому зламаного крила точність діагностики була майже ідентичною. Кожен з них показав 92 ,9% чутливості, 100% специфічності, 100% PPV і 77,8% NPV для виявлення будь-якого розриву. Коли будь-який з тестів був позитивним тестом, чутливість зростала до 100% без втрати специфічності. Однак більше половини когорти не змогли виконати тест Тренделенбурга через біль, проблеми з балансом або використання допоміжних пристроїв. Це продемонструвало практичну перевагу ознаки зламаного крила, яка може бути надійно виконана в положенні лежачи на спині, навіть якщо тести стоячи неможливі.

У статті згадується, що кільком пацієнтам було проведено оперативне лікування з використанням або перенесення великого сідничного м'яза, або нарощування ахіллового сухожилля. Якщо вам цікаво, що включає в себе техніка перенесення великого сідничного м'яза, відео від Arthroscopy Techniques і малюнок нижче наочно пояснюють її суть.

Поговори зі мною про ботаніку

Провідний автор також був оцінювачем та інтерпретатором результатів дослідження, що може спричинити упередженість. Узгодженість між спостерігачами при оцінці МРТ була значною (κ = 0.757), що підтверджує, що тест відображає справжні дегенеративні зміни, а не упередженість спостерігача.

Обмеженням є те, що в тексті автори згадують, що кут зовнішньої ротації сильно корелює з кількістю жирової інфільтрації. Однак огляд коефіцієнта кореляції r=0,498, p < 0,001 говорить нам про те, що це лише помірний позитивний зв'язокзі збільшенням зовнішнього кута ротації жирова інфільтрація також має тенденцію до збільшення, але цей зв'язок не є ідеальним або тісно пов'язаним.

Незважаючи на високу діагностичну точність, симптом зламаного крила не позбавлений обмежень. Хибнопозитивні результати можуть виникати у пацієнтів з артритом стегнового суглоба, поперековою радикулопатією або слабкістю великого сідничного м'яза, оскільки ці стани також можуть обмежувати внутрішню ротацію і створювати компенсаторні патерни. Тест також вимагає від пацієнтів терпіти положення лежачи на спині із зігнутим коліном, що може бути незручним для тих, хто має проблеми з попереком або колінами. Виражена слабкість великого сідничного м'яза може навіть маскувати позитивну відповідь.

Ознака зламаного крила показала високу точність діагностики розривів середнього сідничного м’яза: чутливість 81,8%, специфіка 80,0%, фобічне Постуральне Запаморочення (ppv) 91,8%, NPV 61,5%, діагностичне відношення шансів 17,8 та AUC 0,873. У підгрупі пацієнтів, які були прооперовані, інтраопераційні спостереження узгоджувалися як з класифікацією МРТ, так і з результатами тесту Broken Wing Sign, що підтверджує точність тесту. Однак тут ми повинні додати застереження. Оскільки ця популяція була попередньо відібрана, діагностична точність була завищена через високу дотестову ймовірність. Це ймовірність того, що пацієнт вже має цей стан до того, як ви проведете тест. Ця ймовірність визначається поширеністю захворювання у вашій популяції. У статті йдеться: "Це проспективне дослідження, схвалене нашою інституційною наглядовою радою, включало 59 послідовних пацієнтів (75 стегон), які були направлені в спеціалізовану клініку абдукторів стегна з грудня 2022 по лютий 2025 року з підозрою на недостатність абдукторів стегна.."

У випадку з високою ймовірністю дотестової діагностики (як у когорті цього дослідження, де у більшості пацієнтів вже була підозра на абдукторні розриви), позитивний тест позитивний тест з набагато більшою ймовірністю буде істинно позитивним-при цьому Фобічне Постуральне Запаморочення (ppv) збільшується.
Однак, при цьому NPV зменшуєтьсящо означає, що негативний тест стає менш надійним при виключенні захворювання.
І навпаки, при з низькою ймовірністю перед тестом (наприклад, у загальній клініці скелетно-м'язового апарату, де мало хто з пацієнтів насправді має розриви), показник фобічне постуральне запаморочення (ppv) падає-ви побачите більше хибнопозитивних результатів, але NPV зростаєтому негативний тест стає більш обнадійливим.

Повідомлення на пам'ять

Симптом "зламаного крила" - це простий і практичний спосіб діагностики розривів або слабкості сухожилля середнього сідничного м’яза, особливо у пацієнтів, які не можуть переносити тести стоячи, такі як симптом Тренделенбурга. Коли стегно обертається назовні під час розгинання в упорі лежачи, це сигналізує про те, що великий сідничний м'яз пересилює слабкий або розірваний середній сідничний м’яз, що є чітким маркером недостатності абдукторів стегна.

Цей тест не тільки виявляє наявність розривів, але й корелює зі ступенем дегенерації м'язів: більші зовнішні кути ротації зазвичай спостерігаються при більшій жировій інфільтрації та хронічному пошкодженні. Для лікарів це швидкий, недорогий скринінговий інструмент, який дозволяє вирішити, коли МРТ або хірургічне направлення може бути виправданим.

Однак тест не є бездоганним. Інші причини слабкості в стегновому суглобі (наприклад, артрит, поперекова радикулопатія або дисфункція великого сідничного м'яза) можуть імітувати позитивний результат. Він також вимагає від пацієнта терпіти положення лежачи на спині із зігнутим коліном, що може обмежити його використання в осіб з болем у хребті або колінах. Ці фактори створюють потенційні загрози для специфічності та узагальнюваності результатів. Варто пам'ятати, що тест досліджувався на вибірці з високою поширеністю і що точність діагностики залежить від умов, в яких ви працюєте.