Вступ 

Гомілковостопний суглоб є найбільш часто травмованим суглобом, а розтягнення гомілковостопного суглоба - найпоширеніший тип травми. Зазвичай це стосується або латерального комплексу зв'язок (особливо передньої таранно-малоберцової зв'язки), або медіального комплексу дельтовидних зв'язок. Після першого розтягнення у багатьох людей розвивається Хронічна нестабільність гомілковостопного суглоба (ХНГС) стан, що характеризується повторними розтягненнями, нестабільністю, болем, слабкістю та обмеженим діапазоном руху, як описано в цій клінічній схемі physiotutors. Латеральні розтягнення гомілковостопного суглоба становлять близько 73% всіх розтягнень гомілковостопного суглобаа неадекватна реабілітація після першої травми (у 50-70% випадків) є основною причиною хронічної нестабільності. 

Вправи при хронічній нестабільність гомілковостопного суглоба - включаючи силові, балансові та пропріоцептивні вправи, вважаються наріжним каменем реабілітації і мають доведену користь при різних хронічних захворюваннях. Докази свідчать, що вона допомагає запобігти повторним розтягненням гомілковостопного суглоба, проте досі немає впевненості щодо того, які саме компоненти вправ є найбільш ефективними.

Нещодавні дослідження підкреслили позитивні ефекти тренування балансу при ХАІ. Проте, існуючі мета-аналізи мають методологічні обмеження (наприклад, перекриття контрольних груп або включення змішаних вправ), що ускладнює визначення справжнього ефекту різних типів вправ. Щоб заповнити ці прогалини, даний мета-аналіз має на меті оцінити загальну ефективність фізичних вправ при хронічній нестабільність гомілковостопного суглоба та порівняти відносні переваги різних методів фізичного навантаження. Важливо, що всі включені контрольні групи перебували в реальних умовах невтручання, що забезпечило чистоту порівнянь і надійність висновків.

Методи 

Стратегія пошуку:

Було проведено пошук у чотирьох медичних базах даних. Були включені лише англомовні РКД. У відповідних дослідженнях брали участь учасники з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба (ХНГС), група, яка отримувала фізичні вправи, контрольна група, яка не отримувала втручань, і кількісні результати функції гомілковостопного суглоба (FAAM і SEBT).

Вибір досліджень

Два рецензенти незалежно проводили скринінг усіх знайдені назви та реферати. Дослідження, які здавалися релевантними, були прочитані повністю для визначення прийнятності на основі попередньо визначених критеріїв включення та виключення. Розбіжності вирішувалися шляхом обговорення або консультацій з третім рецензентом.

Критерії включення

• Популяція: Учасники з явним діагнозом хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба (ХНГС).
• Втручання: Експериментальна група отримувала ЛФК будь-яку структуровану програму реабілітації, балансу або зміцнення).
• Контроль: Група порівняння не отримувала ніякого втручання (без фізичних вправ, плацебо або стандартне лікування без структурованих фізичних вправ).
• Результати: Дослідження надали кількісні дані для оцінки функції гомілковостопного суглоба за допомогою валідованих показників, а саме Вимірювання здатності стопи та гомілковостопного суглоба (FAAM) та/або Star Excursion Баланс Test (SEBT).
• Дизайн дослідження: Тільки рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) були включені для забезпечення високої якості доказів.

Критерії виключення

• Учасники з гострими травмами гомілковостопного суглоба або нехронічними станами нестабільності.
• Неоригінальні дослідження, такі як тези, матеріали конференцій, редакційні статті, експертні висновки, огляди, звіти про випадки або дослідження в лабораторії.
• Неангломовні публікації або статті без повного тексту.

Заходи за результатами

• Функціональні показники: Оцінка здатності стопи та гомілковостопного суглоба Опитувальник для визначення нестабільність гомілковостопного суглоба, що складається з двох частин: Повсякденна активність (FAAM-ADL) та спорт (FAAM-S). Опитувальник FAAM оцінюється від 0 до 100%, де вищі результати відповідають кращим функціям. 
• Динамічний баланс: Тест на баланс за зоряним орієнтиром (SEBT) у восьми напрямках: передньому (A), передньо-медіальному (AM), передньо-боковому (AL), медіальному (M), латеральному (L), задньому (P), задньо-медіальному (PM), задньо-боковому (PL).

Вилучення даних

Два рецензенти незалежно виокремлювали характеристики дослідження та дані про результати, використовуючи стандартизовану форму. Дослідження були згруповані в:

• Група ЛФК (інтервенція)
• Чиста контрольна група (без втручання)

Всі результати були безперервними змінними. Для результатів з використанням однакових одиниць виміру розраховували середню різницю (СР) та 95% довірчий інтервал (ДІ); в інших випадках використовували стандартизовану середню різницю (СР). середня різниця (СР); в іншому випадку використовували стандартизовану середню різницю (СР). За відсутності ключових числових даних (середнє значення або SD) з авторами зв'язувалися.

Ризик упередженості та оцінка якості

Методологічну якість оцінювали за допомогою інструменту Кокранівського ризику упередженості (RoB 2). Система GRADE (за допомогою GRADE Profiler 3.0) була використана для оцінки загальної сили доказів для основних результатів як Висока, помірна, низькаабо Дуже низький.

Статистичний аналіз 

Результати представлені як середня різниця (СР) або стандартизована середня різниця (СР) з 95% інтервалом впевненості (ДІ).

Гетерогенність - ступінь варіації між результатами досліджень - оцінювали за допомогою I²-статистики. Якщо варіація була низькою (I² < 50%), використовували модель з фіксованими ефектами; якщо висока (I² ≥ 50%), для врахування відмінностей між дослідженнями було обрано модель випадкових ефектів.

Для перевірки стійкості результатів було проведено аналіз чутливості шляхом вилучення окремих досліджень, щоб побачити, чи змінилися результати. За наявності достатньої кількості даних (≥10 досліджень) були проведені підгрупові та мета-регресійні аналізи для вивчення факторів, які могли б пояснити відмінності в результатах (наприклад, тип вправ або якість дослідження). Для перевірки на упередженість публікацій використовували воронкоподібні графіки. Статистична значущість була встановлена на рівні p < 0.05.

Результати 

Вибір дослідження 

З 1,607 початково ідентифікованих записів після видалення дублікатів залишилося 1,062. Після скринінгу назв, анотацій та повнотекстового аналізу, 16 досліджень відповідали критеріям включення і були включені в мета-аналіз.

Ризик оцінки упередженості 

Загалом, включені дослідження продемонстрували загалом хорошу методологічну якість, оцінену за допомогою інструменту Cochrane RoB 2. Більшість випробувань повідомили про чіткі методи рандомізації, належні процедури втручання та повні дані про результати. Однак у деяких дослідженнях були нечіткі процеси рандомізації або не було засліплення осіб, які оцінювали результати, що створювало певний ризик упередженості.

Загалом 11 досліджень були оцінені як низько ризиковані, одне викликало певне занепокоєння, а три - як високо ризиковані. Детальний розподіл упередженості за кожною сферою представлено на Рисунку 2.

Результати мета-аналізу - FAAM 

Шість досліджень вивчали вплив фізичних вправ на фізичних вправ при хронічній нестабільність гомілковостопного суглоба на самооцінку пацієнтами з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба за допомогою опитувальника оцінки функціональних можливостей стопи та гомілковостопного суглоба (FAAM) для підшкал "Повсякденна активність" (FAAM-ADL) та "Спорт" (FAAM-Sports).

Мета-аналіз показав, що фізичні вправи при хронічній нестабільність гомілковостопного суглоба значно покращили функцію гомілковостопного суглоба за обома показниками, про які повідомляли самі пацієнти. Початковий аналіз виявив високу гетерогенність (I2= 68%) серед досліджень FAAM-ADL, але подальший аналіз підгруп показав, що тривалість втручання була ключовим фактором - програми тривалістю понад чотири тижні давали більш стійкі та кращі результати порівняно з коротшими втручаннями. Деталізовані результати та аналіз підгруп представлені на Рисунку 3.

Результати мета-аналізу - Динамічний баланс (SEBT)

Одинадцять досліджень оцінювали вплив фізичних вправ при хронічній нестабільність гомілковостопного суглоба на динамічну рівновагу у пацієнтів з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба за допомогою тесту Star Excursion Balance Test (SEBT) у восьми напрямках.

Загалом, ЛФК призвела до значних покращень у більшості напрямків SEBT, що свідчить про те, що такі програми ефективно покращують контроль рівноваги та постуральну стійкість. Однак не було виявлено значущих відмінностей у передньолатеральному та латеральному напрямках. Цікаво, що після виключення двох досліджень з метою аналізу чутливості, результати для передньомедіального напрямку SEBT стали незначущими. 

Незважаючи на високу гетерогенність між дослідженнями, переваги ЛФК залишалися послідовними, особливо в передньому, задньомедіальному та задньолатеральному напрямках. Аналіз чутливості підтвердив, що позитивні ефекти зберігалися навіть тоді, коли окремі дослідження були виключені.

Подальші підгрупові та мета-регресійні аналізи були проведені для дослідження джерела гетерогенності. Було визначено три підгрупи: тривалість втручання (< або >4 тижнів), тип вправ (пропріоцепція, зміцнення, нервово-м'язова активація або мобілізація суглобів) та країна. Деталізовані результати та порівняння підгруп представлені на рисунку 4.

Результати мета-регресії та підгрупового аналізу

Мета-регресійний аналіз був проведений для вивчення потенційних джерел варіації між дослідженнями. Не було виявлено значущих відмінностей між підгрупами (p > 0,05), що свідчить про те, що спостережувана гетерогенність не пояснюється такими факторами на рівні дослідження, як країна, тривалість втручання або тип вправ. Оскільки більшість досліджень були проведені в США, порівняння за країнами було визнано менш значущим.

Аналіз підгруп був зосереджений на тривалості втручання та тип вправ. Отримані дані є індикацією того, що програми тривалістю більше чотирьох тижнів призводили до більш послідовного та більшого покращення динамічного балансу (SEBT A, PL та PM) порівняно з більш короткими втручаннями. Коротші програми (≤4 тижнів) показали переваги лише для напрямків SEBT PM та PL.

Загалом, ці результати свідчать про те, що триваліші фізичні вправи є більш ефективними для покращення балансу у пацієнтів з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба, хоча результати слід інтерпретувати з обережністю через їхню неоднорідність. 

Аналіз чутливості підгруп періоду інтервенції

Оскільки аналіз підгруп все ще демонстрував високу гетерогенність, було проведено аналіз чутливості шляхом вилучення окремих досліджень по одному. Результати показали, що гетерогенність суттєво знизилася - або навіть зникла - після виключення деяких досліджень. Зокрема, видалення Cruz-Diaz et al. (2014) усунуло варіабельність у SEBT-PL (≤4)

тижнів), а вилучення Chang et al. (2021) зробили те ж саме для SEBT-A і SEBT-PL (>4 тижнів). Без урахування Lapanantasin et al. (2022) зменшив гетерогенність в SEBT-PM і SEBT-PL (≤4 тижнів), а видалення Reyes et al. усунуло гетерогенність в SEBT-PM (>4 тижнів).

Аналіз підгруп за типом вправи

Силові тренування значно покращили показники SEBT у задньомедіальному та задньолатеральному напрямках, тоді як пропріоцептивні тренування мали аналогічні переваги. Мобілізація суглобів покращувала баланс в передньому, задньомедіальному та задньолатеральному напрямках. 

Нервово-м'язові вправи, такі як тренування на вібрації всього тіла, призвели до помірних покращень, особливо в напрямку ПЛ, хоча результати були менш послідовними в різних дослідженнях. Пропріоцептивне тренування також призвело до помітних покращень у SEBT-PM і SEBT-PL

Аналіз чутливості показав, що вилучення деяких досліджень (зокрема, Chang et al. і Lapanantasin et al.) зменшило гетерогенність без зміни загальних висновків. Це свідчить про те, що хоча тип вправ і впливає на варіабельність, загальні висновки залишаються достовірними. Однак вплив нервово-м'язової активації на результати SEBT слід інтерпретувати з обережністю через суперечливі докази.

Підтвердження валідності фізичної терапії

Для порівняння відносної ефективності різних типів вправ були проведені непрямі порівняння з використанням контрольної групи як загального еталона. Непрямі порівняння були проведені для досліджень SEBT-A, SEBT-PM і SEBT-PL. Поверхня під кривою кумулятивного рангу та діаграма парних порівнянь показані на рисунку 5 і будуть розглянуті далі в розділі "Поговори зі мною, як ботанік". 

Результати, проілюстровані на рисунку 5, показують, що:

• Для SEBT-A (передній напрямок), мобілізація суглобів була найефективнішою, за нею слідували силові тренуванняОбидва методи показали значні покращення порівняно з контрольною групою.
• Для SEBT-PM (постмедичний напрямок), силові тренування та пропріоцептивні тренування показали найбільші покращення, значно випереджаючи інші типи вправ.
• Для SEBT-PL (задньолатеральний напрямок), силові тренування знову показали найкращі результати, за ними йдуть пропріоцептивні і нервово-м'язовий тренування.

Загалом, ці результати свідчать про те, що мобілізація суглобів є найбільш ефективною для покращення передньої рівноваги, тоді як силові та пропріоцептивні тренування дають найбільші переваги для стабільності задньої рівноваги у людей з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба.

Упередженість публікацій та якість доказів

Аналіз воронкоподібної діаграми був проведений для результатів SEBT (див. Рисунок 6). Графік показав загалом симетричний розподіл, що свідчить про те, що упередженість публікацій була мінімальною.

Згідно з підходом GRADE (див. Таблицю 4), загальна якість доказів за всіма результатами була оцінена як низька або дуже низька, головним чином через високу неоднорідність досліджень і малі розміри вибірок.

Питання та думки 

Автори не вказують, як визначали хронічну нестабільність гомілковостопного суглоба (ХНГС) у включених дослідженнях. Критерії, такі як хронічність або клінічні ознаки, необхідні для діагнозу ГКС, не описані, що могло сприяти гетерогенності характеристик учасників і вплинути на результати.

Хоча FAAM і SEBT є цінними інструментами для оцінки функціонального поліпшення у пацієнтів з ХАІ, вони можуть не повністю відображати загальну ефективність фізичних вправ при хронічній нестабільність гомілковостопного суглоба. Включення таких результатів, як сила або частота рецидивів розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба, дозволило б отримати більш повну картину довгострокової ефективності. Звітність про співвідношення шансів рецидиву також могла б покращити інтерпретацію ефективності фізичних вправ. Загалом, сфера застосування відчувається дещо обмеженою для оцінки успішності реабілітації.

Щодо порівняння модальностей вправ, то є дискусійним, чи ізольовані втручання - такі як силові, нервово-м'язові або пропріоцептивні тренування - відображають реальну клінічну практику. Ці елементи часто інтегруються, а не застосовуються окремо. Майбутні дослідження повинні зосередитися на структурованих, індивідуалізованих програмах реабілітації, які спрямовані на конкретні дефіцити і слідують об'єктивному прогресу, а не порівнювати окремі типи вправ із загальними протоколами.

Нарешті, одне з методологічних обмежень цього мета-аналізу полягає в його дизайні: оскільки контрольні групи не отримували жодних втручань, учасники та експерти не могли бути сліпими, що вносить потенційну похибку в ефективність та виявлення.

Поговори зі мною по-ботанічному 

На рисунках 3 і 4 лісові ділянки на перший погляд можуть дещо вводити в оману, оскільки більшість зелених квадратиків (що представляють середню різницю в кожному дослідженні) розташовані в положенні "Сприяє відсутності втручання". Однак це не є індикацією того, що жодне втручання не було кращим за результатами FAAM-S або SEBT. Очевидна зворотна тенденція, ймовірно, пов'язана зі способом обчислення середньої різниці - за формулою (середнє значення в групі втручання - середнє значення в контрольній групі). Результат, позитивні значення свідчать про більше покращення в групі, яка займалася фізичними вправами, навіть якщо вони відображаються на стороні графіка "Віддає перевагу відсутності втручання".

Щоб порівняти різні фізичні втручання між собою, автори використовували аналіз поверхні під кумулятивною ранговою кривою (SUCRA). Цей підхід зазвичай застосовується в мережевих мета-аналізах для ранжування декількох втручань на основі їх відносної ефективності, навіть якщо не всі вони безпосередньо порівнювалися в окремих дослідженнях. Значення SUCRA, показане на рисунку 5, відображає ймовірність того, що лікування є одним з найефективніших варіантів, причому більші площі вказують на більшу ефективність. Цей метод допомагає візуалізувати, який тип вправ є найефективнішим за всіма наявними доказами щодо результатів SEBT-A, SEBT-PM та SEBT-PL.

На панелі А, яка показує результати для SEBT-A, графік SUCRA (ліворуч) і графік попарного порівняння лісів (праворуч) разом ілюструють відносну ефективність кожного типу вправ. Криві SUCRA вказують на те, що мобілізація суглобів має найбільшу ймовірність бути найефективнішим втручанням для покращення показників SEBT-A, за нею йдуть силові тренування, тоді як нервово-м'язова активація, пропріоцептивне тренування та контроль посідають нижчі позиції. На лісовій ділянці позитивна середня різниця (MD) означає, що перше втручання досягло вищих значень SEBT-A, ніж друге, тоді як негативна MD свідчить на користь другого втручання. Довірчі інтервали (ДІ), які не перетинають нуль, є індикацією статистично значущих відмінностей. Наприклад, мобілізація суглобів проти пропріоцептивного тренування (ВР = +8,58, 95% ДІ: (2,16-15,00) значно сприяє мобілізації суглобів, що підтверджує його вищу ефективність. На противагу цьому, нервово-м'язова активація проти силових тренувань (MD = -1,02, 95% ДІ: -4,57-2,54) не виявляє суттєвої різниці між цими двома втручаннями.

Забрати повідомлення додому 

• ЛФК працює. Структуровані програми фізичних вправ значно покращують самооцінку функції (FAAM) та динамічний баланс (SEBT) у пацієнтів з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба (ХНГС), що підтверджує їхню центральну роль у реабілітації.
• Тривалість програми має значення. Втручання тривалістю більше чотирьох тижнів дають більші та стійкіші покращення, особливо в напрямках заднього балансу (задньомедіальному та задньолатеральному).
• Тип вправ впливає на результат.
  • Силові та пропріоцептивні тренування є найбільш ефективними для покращення задньої стійкості.
  • Мобілізація суглобів демонструє чудовий вплив на передній баланс.
• Поєднуйте, а не ізолюйте. У клінічній практиці інтеграція декількох компонентів вправ - сили, пропріоцепції, нервово-м'язового контролю та мобілізації суглобів - може дати найбільші функціональні переваги.
• Якість доказів від низької до дуже низькоїздебільшого через невеликі вибірки та методологічні відмінності, але загальний напрямок висновків переконливо свідчить на користь активну реабілітацію а не відсутність втручання.

Клінічний висновок:Для лікування хронічної нестабільність гомілковостопного суглоба застосовуйте мультимодальні вправи для хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба тривалістю 4+ тижні. Ключові компоненти включають силу, пропріоцепцію та мобілізацію для досягнення основних цілей: відновлення балансу, зменшення частоти рецидивів та покращення довгострокових функціональних результатів. Зануртеся глибше в обґрунтування за допомогою цього подкасту Physiotutors про лікування розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба

Посилання

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Ефективність фізичної терапії при хронічній нестабільності гомілковостопного суглоба: мета-аналіз. Sci Rep 15, 11709 (2025).