Вступ

Дегенеративний шийний мієлопатія, або шийна спондилоартроз - це клінічний синдром, при якому прогресуюче звуження хребетного каналу внаслідок дегенеративних змін призводить до компресії спинного мозку. Через прогресуючий характер (в атравматичних випадках) ранні ознаки можуть бути слабко вираженими і їх легко пропустити в клінічній практиці. Відсутність цих ранніх ознак і симптомів цього стану може призвести до погіршення з часом, а в деяких випадках до розвитку важких ознак компресії спинного мозку, які можуть включати дисфункцію сечового міхура і кишечника, параліч тощо.

Фізіотерапевти відіграють важливу роль у ранній діагностиці, оскільки ми будемо зустрічати людей з ледь помітними ознаками цього стану. У цій статті розглядаються аспекти, про які повинен знати кожен фізіотерапевт, оскільки раннє розпізнавання дегенеративної шийної мієлопатії дозволяє провести адекватне спостереження та запобігти виникненню важких і незворотних неврологічних ушкоджень.

Методи

Ця робота включала комплексний несистематичний огляд літератури під керівництвом експертів, спрямований на створення освітнього та практичного ресурсу, спеціально розробленого для фізіотерапевтів. Своєчасне розпізнавання дегенеративної шийної мієлопатії є складним завданням, оскільки не існує універсального підходу або валідованого скринінгового інструменту. Таким чином, автори мали на меті узагальнити та поглибити необхідні знання фізіотерапевтів щодо диференціальної діагностики та ведення пацієнтів з дегенеративною шийною мієлопатією. 

Результати

Автори заглибилися в літературу, висвітлюючи наступні аспекти.

Нейроанатомія та етіопатогенез

Хребетний мозок складається з сірої речовини, розташованої в центрі, і білої речовини, що її оточує. Передня частина білої речовини містить висхідний контралатеральний спіноталамічний тракт, який відповідає за передачу сигналів болю, температури і дотику до мозку, і низхідний іпсилатеральний передній кортикоспінальний тракт, відповідальний за рухову функцію. 

При дегенеративній шийній мієлопатії найпоширенішою причиною є стеноз шийного відділу хребта. Стеноз може бути вродженим або набутим, причому останній здебільшого зумовлений дегенерацією міжхребцевих дисків та спондильозом. Стеноз призводить до зменшення місцевого кровообігу, що в свою чергу є результатом ішемії спинного мозку. Внаслідок зменшення перфузії нервові волокна демієлінізуються, аксони дегенерують, і в кінцевому підсумку це погіршує передачу сигналів. 

Ознаки коливаються в залежності від локалізації здавлення спинного мозку. Біль може бути присутнім у шиї, плечах, руках, а також ознаки сенсорного дефіциту, рухової слабкості, порушення ходи та/або дисфункції сечового міхура. При ураженні передньої білої речовини характерним є синдром верхнього мотонейрона зі спастичністю та гіперрефлексією. На думку авторів, ураження сірої речовини є менш тяжким і має більш сприятливий прогноз. 

Окрім симптомів ураження верхніх рухових нейронів, пацієнти з дегенеративною шийною мієлопатією також можуть відчувати проблеми з нижніми руховими нейронами через компресію нервових корінців, що супроводжується стенозом центрального каналу.

Збір анамнезу

При зборі анамнезу можуть бути присутніми найрізноманітніші ознаки. У таблиці нижче наведено частоту ознак, про які повідомляли люди з дегенеративною шийною мієлопатією, і класифіковано їх за стадіями виникнення (ранні ознаки, середні та пізні ознаки). В ідеалі, ми повинні вже розпізнавати ранні ознаки та симптоми. Розпитування про ознаки оніміння рук, парестезії рук, порушення ходи, біль у шиї та/або плечах, а також вплив на дрібну моторику може допомогти розпізнати дегенеративну шийну мієлопатію на ранніх стадіях. Коли пацієнт стикається з двостороннім синдромом зап'ястного каналу, завжди слід пам'ятати, що в основі може лежати мієлопатія. Симптом Лермітта, який являє собою " короткочасне відчуття удару електричним струмом вниз по хребту і кінцівкам, викликане згинанням шиї", може бути присутнім, але переважно у меншості пацієнтів. Ознака Лермітта є високоспецифічною (Sp 97%), коли вона присутня.

Дуже важливо запитати пацієнтів, чи відчувають вони ці ознаки, оскільки пацієнтам може здатися, що можливі ознаки не пов'язані з болем у шиї або плечі. Ретельна оцінка червоних прапорець є дуже важливою.

Клінічні випробування

Ретельне обстеження включає оцінку як верхніх, так і нижніх рухових нейронів. Для верхнього рухового нейрона важливо зосередитися на гіпертонічних рефлексах. Необхідно дослідити наступні рефлекси:

• Знак Гофмана 
• Ознака Тромнера
• Ознака Бабінського
• Симптом Ромберга
• глибока гіперрефлексія сухожилля верхніх і нижніх кінцівок
• Знак перевернутого супінатора

Ознака Тромнера показала найвищу діагностичну цінність. Симптом Бабінського, хоча і є високоспецифічним, вказує на низький бал за шкалою mJOA і є ключовим клінічним індикатором, що вимагає негайного направлення на діагностичну візуалізацію та хірургічну консультацію. Гіперрефлексія глибоких сухожилля є дуже чутливою, особливо в нижніх кінцівках. Наявність цих ознак асоціюється з більшою тяжкістю захворювання, тому їх відсутність не обов'язково означає, що дегенеративний шийний мієлопатія відсутня. Ваша пацієнтка може перебувати на ранніх стадіях захворювання, на яких такі ознаки та симптоми (ще не завжди) присутні. Може бути індикація повторного обстеження з часом.

Що стосується оцінки нижніх рухових нейронів, ми повинні оцінити рухову функцію пацієнта. Це включає оцінку для:

• Рухова дисфункція: Ранні ознаки включають прогресуючу слабкість внутрішніх м'язів кисті. Сила хватки та незграбність рук є ранніми індикаторами. Хоча точність не вказана, позитивні результати тестів на захоплення і відпускання та симптом вислизання пальця можуть свідчити про порушення пуповини. На відміну від шийної radiculopathy, слабкість, як правило, не є міотомічною.
• Хода змінюється: Спостерігається зменшення каденції, збільшення ширини кроку, зменшення довжини кроку та збільшення часу кроку. Порушення ходи є раннім проявом у 80% випадків згідно з класифікацією Nurick. Кількісно оцінити їх можна за допомогою тесту з ходьбою на 30 метрів та тандемної ходи/ходьби з п'яти на носок. Тест Ромберга є ще одним варіантом, але менш чутливим, оскільки позитивний результат тесту Ромберга може бути викликаний різними захворюваннями. Аналогічно, порушення ходи не є наслідком лише дегенеративної шийної мієлопатії, тому ці дані слід враховувати разом з іншими клінічними ознаками та даними історії пацієнта/ анамнезу.

Автори рекомендують проводити оцінку діапазону руху шийного відділу хребта в усіх напрямках для визначення відтворення ознак і диференціації між шийною radiculopathy та дегенеративною шийною мієлопатією. 

На ранніх стадіях дегенеративного шийного мієлопатії клінічні тести можуть бути негативними, а ранні ознаки та симптоми можуть здаватися слабкими або мінливими з часом. Саме тут ваші клінічні міркування можуть мати значення. В рамках IFOMPT був розроблений інструмент прийняття рішень, який допоможе вам приймати правильні рішення залежно від стадії та тяжкості перебігу захворювання. 

Вимірювання результатів та додаткове оцінювання

Функціональні порушення та їх тяжкість можна оцінити за допомогою модифікованої системи оцінювання Японської ортопедичної асоціації (mJOA) або за класифікацією Nurick. У той час як mJOA фокусується на функціональних здатностях, включаючи рухову функцію верхніх і нижніх кінцівок, чутливість і функцію сфінктерів, система оцінювання за шкалою Нуріка оцінює функціональний стан, включаючи порушення ходи. Бали 12 або менше за шкалою mJOAS пов'язані з гіршим неврологічним одужанням порівняно з пацієнтами з балами вище 12. 

Візуалізація

Якщо клінічні ознаки вказують на можливу наявність захворювання, для розпізнавання дегенеративного шийного мієлопатії необхідно провести МРТ за золотим стандартом з Т2-зваженням. Це демонструє високу специфічність і чутливість, коли є кореляція між клінічними даними і результатами візуалізації. Результати візуалізації за відсутності клінічних симптомів не є валідним діагнозом дегенеративної шийної мієлопатії, оскільки існує велика поширеність безсимптомної компресії спинного мозку. 

МРТ - це золотий стандарт. Автори рекомендують направляти на МРТ, навіть якщо електроміографія вказує на двосторонній синдром зап'ястного каналу.

Комп'ютерна томографія може допомогти у плануванні хірургічного втручання та прийнятті рішення, або може бути використана у випадку, якщо МРТ протипоказана. Оглядова рентгенографія не є діагностичною, але при підозрі на нестабільність спондилолістезу можна зробити згинально-розгинальну рентгенографію. 

Інтерпретація результатів та управління фізіотерапією

Як фізіотерапевти, ми відіграємо вирішальну роль у розпізнаванні дегенеративної шийної мієлопатії. Але може бути важко диференціювати інші стани, оскільки захворювання може маскуватися під шийну radiculopathy або двосторонній синдром зап'ястного каналу. Непередбачуваність і мінливість прогресування симптомів дегенеративної шийної мієлопатії означає, що фізіотерапевти завжди повинні запитувати повну медичну історію пацієнта. Ми повинні вміти розпізнавати тонкі підказки під час суб'єктивного збору анамнезу, які можуть вказувати на гіпотезу про дегенеративну шийну мієлопатію. Потім ця гіпотеза повинна бути підтверджена за допомогою цільового фізичного обстеження. Інструмент прийняття клінічних рішень, представлений вище (Рис. 2), може допомогти у прийнятті клінічних заходів (створення захисних мереж, вичікувальне очікування, направлення, термінове направлення). 

Освіта та соціальний захист

Фізіотерапевти відповідають за інформування пацієнтів про потенційне прогресування дегенеративної шийної мієлопатії, оскільки ми часто першими стикаємося з пацієнтами, які страждають на цю хворобу. Це включає в себе пояснення природи захворювання та ознак, на які слід звернути увагу. 

• Страховий захист: У контексті дегенеративного шийного мієлопатії під захисною мережею розуміють проактивні кроки, що вживаються медичними працівниками для навчання пацієнтів та мінімізації ризику погіршення їхнього стану або отримання подальшої травми. По суті, страховий захист дає пацієнтам знання, необхідні для відповідального управління своїм станом, уникнення потенційної шкоди і знання того, коли потрібно звернутися за своєчасною медичною допомогою. До ключових аспектів належать: 
  • Навчання пацієнтів шляхом інформування про потенційне прогресування та симптоми, на які слід звернути увагу пацієнтів, інформуючи їх про потенційне прогресування та ознаки, на які слід звернути увагу
  • Уникнення шкідливих видів діяльності: Ключова рекомендація, на думку авторів, полягає в тому, щоб наполегливо рекомендувати пацієнтам уникати травм типу хлиста і маніпуляцій на шийному відділі хребта, оскільки вони потенційно можуть посилити стиснення спинного мозку і призвести до подальшого неврологічного дефіциту. У той час як уникнути останнього досить легко, події, пов'язані з ударом хлистом, непередбачувані. Якщо пацієнт зазнав удару хлистом, він повинен був отримати інформацію під час "інструктажу" з техніки безпеки про те, як відстежувати відповідні ознаки і коли слід вживати заходів.
  • Розпізнавання червоні прапорці Забезпечуючи обізнаність пацієнтів щодо "червоного прапореця" ознак, які потребують невідкладної медичної допомоги, таких як спастичний парапарез або дисфункція кишечника/сечового міхура. 

Пацієнтам часто корисно отримувати інформацію щодо діагнозу, терапії, реабілітації, залишкової інвалідності та зміни способу життя. Використання мрт-знімків пацієнтів як навчального інструменту може покращити розуміння патофізіології, посилити потребу в лікуванні та надати відчуття підтвердження. Пам'ятайте, що дегенеративний шийний мієлопатія - це проблема, якою переважно займаються хірурги, тому фізіотерапевти повинні співпрацювати з іншими медичними працівниками. Враховуючи складність захворювання та високу ймовірність помилкового діагнозу, слід заохочувати відкриту комунікацію, своєчасний доступ та спільну мову.

Менеджмент

У той час як легкі випадки можна лікувати консервативно, під наглядом лікаря та фізіотерапевта, операція рекомендується у випадках дегенеративної шийної мієлопатії середнього та важкого ступенів тяжкості. При консервативному лікуванні основна увага приділяється уникненню прогресування захворювання, але багато людей, які спочатку отримують консервативне лікування, з часом потребують хірургічного втручання. Повідомляється, що 23%-54% пацієнтів прогресують до операції протягом періоду спостереження від 29 до 74 місяців. У зв'язку з цим фізіотерапевти повинні намагатися уникати прогресування захворювання і спостерігати за ознаками і симптомами протягом тривалого часу, що в кінцевому підсумку відтерміновує необхідність хірургічного втручання. Тим не менш, операція може знадобитися, оскільки консервативне лікування, як правило, не призводить до довготривалих наслідків.

Питання та думки

Читання цього огляду про дегенеративну шийну мієлопатію, безумовно, змусило мене замислитися... Він підкреслює, як часто ми можемо бачити таких пацієнтів у наших клініках скелетно-м'язового апарату, навіть не підозрюючи про це, приймаючи їхні ознаки за більш поширені речі, такі як radiculopathy або просто вікові зміни.

Враховуючи величезні діагностичні затримки, про які йдеться в цій статті, в середньому понад два роки, я не можу не задатися питанням: чи могли б ми, як фізіотерапевти, бути краще оснащеними на передовій? Чи існує спосіб розробити дійсно практичний, валідний інструмент скринінгу спеціально для нас в скелетно-м'язовій практиці? Як це взагалі може виглядати? Які основні критерії він повинен включати, щоб бути ефективним і не бути надмірно складним? Jiang зі співавторами у 2023 році виконали метааналіз цінності клінічних ознак та тестів для розпізнавання дегенеративної шийної мієлопатії, який ми підсумували у наступному відео. 

Огляд підкреслює, наскільки важливою є співпраця з іншими медичними працівниками. Але, чесно кажучи, які найефективніші способи співпраці з неврологами, хірургами та іншими залученими фахівцями? Як ми можемо забезпечити безперебійну комунікацію та своєчасне перенаправлення? Ми відчуваємо, що іноді існують розриви у зв'язках, і цей документ підкреслює, що ми повинні заповнити ці прогалини заради наших пацієнтів.

Коли справа доходить до консервативного лікування легких випадків, я завжди шукаю чіткіших рекомендацій. У статті згадуються фізичні вправи, але не згадуються конкретні типи, інтенсивність, частота чи тривалість, які насправді довели свою ефективність. 

Загалом, ця стаття є чудовим нагадуванням про складність дегенеративного шийного мієлопатії та нашу життєво важливу роль у її виявленні та лікуванні, але вона також викликає багато практичних запитань про те, як ми можемо робити це ще краще в нашій повсякденній практиці.

Поговори зі мною про ботаніку

Ця стаття є наративний оглядтобто автори відібрали та синтезували наявну літературу, щоб надати широкий огляд дегенеративної шийної мієлопатії. На відміну від систематичного огляду або мета-аналізу, тут немає заздалегідь визначеної методології пошуку літератури, відбору досліджень або критичної оцінки окремих досліджень. Це означає, що представлена інформація відображає авторську інтерпретацію наявних доказів. 

Хоча цей метод зручний для узагальнення великого обсягу знань, він створює потенціал для упередженості відбору (автори можуть несвідомо надавати перевагу дослідженням, які відповідають їхнім поглядам) і відсутність прозорості в тому, як зважувалися докази.

При обговоренні точності клінічних ознакв огляді наводяться значення чутливості (Sn) і специфічності (Sp), а також позитивне відношення правдоподібності (+LR) і негативне відношення правдоподібності (-LR). Пояснимо, що вони означають:

• Чутливість (Sn): Частка людей з з цим захворюванням, які мають позитивний результат. Висока чутливість означає, що тест добре підходить для виключити стан, коли результат негативний (SNOUT - Чутливість Negative, Out). Наприклад, ознака Тромнера має високу чутливість (93-94%), тобто якщо вона негативна, то дегенеративний мієлопатія шийки матки менш імовірна.
• СПЕЦИФІКА (Sp): Частка людей без людей без захворювання, які мають негативний результат. Висока специфіка означає, що тест добре підходить для розпізнавання за умови, що результат позитивний (SPIN - Специфіка Positive, In). Ознака Лермітта має високу специфічність (97%), тобто якщо вона позитивна, дегенеративний мієлопатія шийки матки має високу ймовірність.
• Позитивне відношення вірогідності (+LR+): У скільки разів більша ймовірність того, що людина з захворюванням матиме позитивний результат тесту, порівняно з людиною без без захворювання. +LR > 10 вважається сильним доказом для встановлення діагнозу, в той час як +LR між 5-10 є помірним, а 2-5 - слабким.
• Негативне відношення правдоподібності (-LR): У скільки разів більша ймовірність того, що людина з захворюванням отримає негативний результат тесту, порівняно з людиною без без захворювання. A -LR < 0,1 вважається сильним доказом для виключення діагнозу, тоді як a -LR між 0,1-0,2 є помірним, а 0,2-0,5 - слабким.

Перегляд наданих значень:

• Ознака Тромнера (Sn 93-94%; Sp 79-100%; +LR 4,41; -LR 0,065-0,071): Висока чутливість і помірна та висока специфіка. Низький -LR (переконливі докази для виключення) свідчить про те, що це хороший скринінговий тест, тоді як помірний +LR свідчить про те, що він може бути корисним для прийняття рішення, але не остаточного.
• Ознака Бабінського (Sn 7-36%; Sp 93-100%; +lr+ 4,50; -lr+ 0,064-0,093): Низька чутливість, але дуже висока специфіка. Це означає, що він не дуже добре виявляє всі випадки (багато людей з дегенеративною шийною мієлопатією можуть мати негативний симптом Бабінського), але якщо він позитивний, це з високою ймовірністю вказує на дегенеративну шийну мієлопатію. Низький -LR все ще корисний для виключення при негативному результаті, але низька чутливість означає, що негативний результат сам по собі не є достатньо сильним для виключення діагнозу.
• Ознака Гофмана (Sn 31-89%; Sp 50-100%; +lr+ 1,15-10,50; -lr+ 0,011-0,095): Ця ознака демонструє широкий діапазон як чутливості, так і специфічності в різних дослідженнях, що свідчить про меншу узгодженість її діагностичної корисності порівняно з ознаками Тромнера і Бабінського. Значення +LR та -LR є менш екстремальними, що свідчить про те, що це дає слабкі докази як для підтвердження, так і для виключення дегенеративної шийної мієлопатії.

Хоча цей огляд надає цінний огляд для фізіотерапевтів, важливо враховувати його потенційні обмеження:

• Несистематичність: Оскільки це несистематичний огляд, стратегія пошуку та відбору літератури авторами чітко не визначена. Це може призвести до упередженості представленої інформації, оскільки певним дослідженням або перспективам може надаватися ненавмисна або навмисна перевага. Відсутність критичної оцінки якості окремих досліджень також означає, що сила докази по кожному пункту не оцінюється послідовно.
• Покладання на існуючу літературу: Огляд - це синтез існуючих досліджень. Якщо основна література має прогалини, упередженість або обмеження (наприклад, малий розмір вибірки, методологічні недоліки, відсутність різноманітних популяцій), це буде відображено в огляді.
• Можливість узагальнення: Висновки та рекомендації ґрунтуються на огляді літератури, який не може бути повністю адаптований до кожного окремого пацієнта або клінічної ситуації. Такі фактори, як супутні захворювання пацієнта, культурний контекст і доступ до ресурсів, можуть впливати на застосовність інформації. Не було надано інформації про конкретні групи населення (вік, клінічні умови тощо), що є обмеженням.
• Відсутність протоколів специфічних втручань: Хоча в огляді обговорюється фізіотерапія в загальних рисах, він не містить детальних, заснованих на доказах протоколів для конкретних втручань. Фізіотерапевти, які шукають покрокові посібники з програм вправ або методик мануальної терапії для дегенеративної шийної мієлопатії можуть звернутися до додаткових ресурсів.

Повідомлення на пам'ять

Дегенеративний шийний мієлопатія - це серйозне захворювання, спричинене прогресуючим стисканням спинного мозку в шиї. Його часто плутають з більш поширеними захворюваннями скелетно-м'язового апарату, що призводить до значних затримок у встановленні діагнозу. Ці затримки можуть мати тяжкі та незворотні неврологічні наслідки.

Фізіотерапевти відіграють вирішальну роль у ранньому розпізнаванні дегенеративної шийної мієлопатії. Маючи чітке уявлення про клінічну картину, ключові ознаки та обмеження діагностичних інструментів, фізіотерапевти можуть виявити потенційні випадки мієлопатії та забезпечити своєчасне направлення пацієнта для встановлення остаточного діагнозу та лікування.

У той час як консервативне лікування може розглядатися для легких випадків, операція часто необхідна при дегенеративній шийній мієлопатії середнього та важкого ступеня для профілактики подальшого неврологічного погіршення та потенційного поліпшення функцій. Міждисциплінарна співпраця має важливе значення для оптимального догляду за пацієнтами.

Потенційно загрозливим обмеженням для висновків і валідності результатів цього огляду є його несистематичний характер. Без прозорої та суворої методології пошуку, відбору та оцінки літератури існує ризик упередженості представленої інформації, що може вплинути на розуміння та рекомендації щодо лікування дегенеративної шийної мієлопатії.

Посилання

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Розуміння дегенеративної шийної мієлопатії в скелетно-м'язовій практиці. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.