Вступ

Сенсомоторні дисфункції є поширеним явищем після травм Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl) і можуть бути наполегливими протягом тривалого часу, навіть після реконструкції та реабілітації, сприяючи високому ризику повторної травми, якщо їх не лікувати. Це дослідження є другою частиною клінічного коментаря Vitharana et al. (2025), про який ми писали в попередньому огляді досліджень. У той час як частина 1 була присвячена оцінці наявності сенсомоторних дисфункцій при травмах передньої хрестоподібної зв'язки (acl), ця частина зосереджена на тому, як повинна відбуватися реабілітація сенсомоторної дисфункції при травмах передньої хрестоподібної зв'язки (acl). 

Методи

Розглядаючи докази щодо реабілітації сенсомоторної дисфункції при травмах Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl), автори хочуть надати вам знання для ідентифікації (частина 1) та реабілітації цих дисфункцій. Ця стаття написана як клінічний коментар який включає в себе систематичний підхід до огляду літератури з метою інформування клінічної практики. Це, однак, не формальний систематичний огляд з мета-аналізом первинних досліджень, який відповідає більш суворим статистичним і методологічним критеріям.

Автори пропонують два основні пріоритети реабілітації сенсомоторної дисфункції при травмах Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl) для ефективного управління сенсомоторною дисфункцією

1. Покращення периферичної та центральної еферентної функції: Основна увага приділяється шляхам, які передають нейронну активність до м'язів для руху, включаючи активність у мозку та низхідні рухові шляхи 
2. Покращення соматосенсорної функції та зменшення залежності від зорово-рухової системи: Це стосується проблем з відчуттям положення тіла (пропріоцепція), рухом, дотиком, тиском і болем, а також тенденції до того, що люди з травмами передньої хрестоподібної зв'язки більше покладаються на зір при русі.

Результати

У клінічному коментарі окреслено наступні ключові пріоритети реабілітації сенсомоторної дисфункції при травмах Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl).

1. Покращення периферичної та центральної еферентної функції:

У розділі "Реабілітація на ранніх стадіях Рання реабілітаціятобто в перші кілька тижнів після травми/пошкодження перші кілька тижнів після травми/операції, біль і набряк призводять до зниження рефлекторної та моторної збудливості хребетного мозку, що, в свою чергу, призводить до зниження довільної активації квадрицепса і втрати сили та пропріоцепції. Тому першочерговим завданням є боротьба з болем і набряком навколо коліна.

Автори пропонують наступні методи, які допомагають зменшити набряк і біль:

• Регулярні рухи в коліні
• Силові вправи для нижніх кінцівок
• Перепідготовка

Додатково автори вказують наступні модальності

• Нестероїдні протизапальні ліки та анальгетики можуть бути корисними, особливо в перші 3 дні після операції, коли біль зазвичай посилюється. Це повинен призначити лікуючий лікар або хірург. Іноді для зменшення післяопераційного болю та вживання анальгетиків хірург виконує блокаду нерва. 
• Транскутанна електрична стимуляція нервів (TENS) може бути альтернативою лікам, оскільки стимулює аферентні нерви великого діаметру, які обробляються в корі головного мозку і стимулюють низхідні гальмівні шляхи. Рекомендується використовувати TENS по 20 хвилин протягом щонайменше 5 сеансів лікування. Рекомендується стимул на низьких (1-8 Гц) або високих (2-120 Гц) частотах. 
• Використання кріотерапії (з компресійними пристроями або без них) є ще однією альтернативою лікам. Їх рекомендують застосовувати 3 рази на день протягом перших 6 тижнів після операції або принаймні один раз на день у разі обмеженого доступу. Такі пристрої, як "Game Ready" або "Cryocuff IC Cooler" є більш ефективними, ніж пакети з льодом, на думку авторів.

Протягом усього періоду реабілітаціїПісля перших тижнів Фізіотерапія силові тренування повинні бути наріжним каменем фізіотерапевтичних занять. Силові тренування є ефективним стимулом для покращення периферичної та центральної еферентної функції. 

• Тренування з правильною інтенсивністю має вирішальне значення. Прогресування силових тренувань на рівні >75% від максимуму 1 повторення (1ПМ) значно підвищує кортикоспінальне збудження, в той час як нижчі інтенсивності (25% 1ПМ) не виявляють змін, згідно з Welling et al. (2019). Показано, що програма опору з прогресуючим перевантаженням (до >90% 1RM) дозволяє досягти симетричної сили порівняно зі здоровими людьми через 7 місяців після операції. 
• Нервово-м'язову стимуляцію (НМЕС) можна використовувати як доповнення до силових тренувань. NMES стимулює еферентну функцію, з мінімальним навантаженням на колінний суглоб, і тому особливо корисний на ранніх стадіях. Автори рекомендують використовувати NMES з часом скорочення 15-20 секунд і часом відпочинку 15-50 секунд. Дослідження повідомляють про використання NMES, особливо в перші 5-7 днів на тиждень протягом перших 4-12 тижнів. Надалі його можна використовувати в несилові тренувальні дні або як частину розминки (5-10 хвилин) на більш пізніх етапах.
• Ще одним доповненням до силових тренувань є використання біологічного зворотного зв'язку поверхневої електроміографії (ЕМГ). Пристрої ЕМГ вимірюють залучення рухових одиниць і надають спортсмену візуальний/слуховий зворотний зв'язок про їхнє скорочення. Оскільки він забезпечує зовнішній фокус, він покращує кортикоспінальне збудження (на відміну від NMES) і збільшує силу квадрицепса. NMES можна використовувати з ізометричними та ізотонічними вправами 5-7 днів на тиждень, а також інтегрувати в силові тренування.

2. Покращення соматосенсорної функції та зменшення залежності від зорово-моторної системи

Пропріоцептивне тренування є важливим для ранньої реабілітації сенсомоторної дисфункції після травми передньої хрестоподібної зв'язки (acl) і рекомендується протягом перших 6 тижнів після травми/операції, щоб відновити нормальну функцію, зменшити ризик повторної травми та мінімізувати зорово-моторну залежність.

При травмі Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl) відбувається зменшення або втрата аферентного зворотного зв'язку, що сприяє розвитку сенсомоторних дисфункцій. Невідомо, чи пропріоцептивні нервові волокна повністю відростають у Передню Хрестоподібну Зв'язку (acl) після травми і як швидко це відбувається. Тому особливо важливо покращити пропріоцепцію навколишніх м'язів і суглобів. В основі механізму пропріоцептивного тренування лежить використання соматосенсорної аферентної інформації за відсутності зору. 

Ви можете почати з вправ на баланс, але поступово збільшуйте складність вправ протягом усього періоду реабілітації. 

• Прогресування складності:
  • Тип завдання: Прогресування від вправ з низьким навантаженням і низькою швидкістю (наприклад, стояння на одній нозі/присідання) до більш високих навантажень і швидкостей у декількох площинах (наприклад, кроки, приземлення, гальмування, зміна напрямку руху). 
  • Візуальна інформація: Зменшити візуальне навантаження. Почніть з повним зором, потім з ослабленим зором (з закритими очима). Для динамічних завдань, стробоскопічні окуляри
  • Когнітивне навантаження: Додайте когнітивні завдання до пропріоцептивних вправ, щоб імітувати хаотичне спортивне середовище. Це може включати реакцію на стимул (слуховий/візуальний), завдання на запам'ятовування (числа/кольори), прийняття рішень або розрахунки
  • Збурення: Використовуйте несподівані сили, щоб викликати швидкі, раптові рухові реакції та кинути виклик стійкості. Приклади включають пінопластові поверхні, килимки для стрибків, банджі-шнури, підставки для снастей або аквамішки

Питання та думки

У клінічних коментарях не вказано, для яких саме пацієнтів і характеристик травми ці рекомендації призначені. Можуть існувати специфічні групи пацієнтів (наприклад, залежно від віку, рівня активності, наявності супутніх захворювань), для яких ці стратегії реабілітації можуть потребувати пристосування. Крім того, травми можуть сильно відрізнятися - згадайте про супутні травми передньої хрестоподібної зв'язки і менісків або дефекти хрящів, які можуть вимагати інших стратегій реабілітації на початковому етапі (наприклад, без навантаження протягом певного періоду). Хоча люди з супутніми травмами також повинні позбутися сенсомоторних дисфункцій навколо коліна, запропоновані тут терміни можуть відрізнятися.

Фізіотерапія реабілітація також залежить від типу травми Передньої Хрестоподібної Зв'язки (контактна чи неконтактна), початкового лікування (операція чи консервативне лікування). У статті використано приклади як з хірургічних, так і з нехірургічних випадків, але не зроблено спеціальної диференціації запропонованих методів реабілітації. 

У цьому коментарі основна увага приділена фізіологічним аспектам реабілітації сенсомоторної дисфункції Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl). Однак психологічні фактори, такі як страх повторної травми, самоефективність та мотивація, відіграють значну роль у результатах реабілітації. 

Поговори зі мною про ботаніку

Хоча це клінічний коментар, а не формальний систематичний огляд, він слугує публікацією експертних думок, синтезуючи існуючі дослідження для клінічного застосування. Сильна сторона рекомендацій полягає в тому, що вони надають інформативні та практичні стратегії оцінки сенсомоторної дисфункції при реабілітації після травм Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl), навіть незважаючи на низький рівень доказовості. Це означає, що рекомендації, хоча і базуються на доказах, можуть бути не настільки ретельно підтверджені всебічним аналізом усіх доступних досліджень.

Автори клінічного коментаря вказують на відсутність перспективних досліджень щодо здатності пропріоцептивних тренувань зменшувати зорово-моторну залежність. Тому ми повинні усвідомлювати, що ці рекомендації можуть бути попередніми і можуть бути змінені.  

Хоча вплив травми Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl) на сенсомоторну систему добре задокументований, уражається не лише коліно. Ми повинні знати, що інші суглоби, які оточують уражене коліно, також можуть бути уражені, тому важливо розширити обстеження, щоб отримати більш повне уявлення про пацієнта, який знаходиться перед вами. 

Повідомлення на пам'ять

Сенсомоторна дисфункція при травмах Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl) повинна бути спрямована на покращення периферичної та центральної еферентної функції та покращення соматосенсорної функції, одночасно зменшуючи зорово-моторну залежність. Втручання слід розпочинати на ранній стадії та прогресувати з часом. Силові тренування, NMES та поверхневий біологічний зворотний зв'язок ЕМГ ефективні для еферентної функції, але інтенсивність є ключовим фактором. Пропріоцептивні тренування, TENS та кріотерапія покращують соматосенсорну функцію. Підвищення складності пропріоцептивного тренування (тип завдання, візуальна інформація, когнітивне навантаження, збурення) може допомогти зменшити зорово-моторну залежність.

Посилання

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Сенсомоторна дисфункція після травми передньої хрестоподібної зв'язки (частина 2): Як Лікарі можуть це реабілітувати? J Orthop Sport Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.