Нервовий шийно-плечовий біль: Нейронні мобілізаціЇ

Вступ

Поширеним ускладненням болю у шиї є супутній біль у руці. Шийно-плечовий біль, пов'язаний з нервами, - це тип болю в руці, який виникає через підвищену механочутливість вздовж нерва або нервового корінця. Шийно-плечовий біль, пов'язаний з нервами, може мати різні прояви, від справжньої radiculopathy з об'єктивним неврологічним дефіцитом до підвищеної нервової механочутливості без ушкодження нерва. Нейронні мобілізації призначені для мобілізації самої нервової системи та полегшення руху між нервовими структурами та оточуючими тканинами. Попередні дослідження не вивчали підгрупи пацієнтів з різними причинами шийно-плечового болю, і це дослідження мало на меті заповнити цю прогалину.

Методи

Цей систематичний огляд, опублікований у 2024 році, включав рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), які вивчали вплив нейромобілізацій на біль або недієздатність у людей з шийно-плечовим болем, пов'язаним з нервами. Включені дослідження були класифіковані на основі основних проявів шийно-плечового болю, пов'язаного з нервами, на:

1. Шийний RadiculopathyУ разі наявності ознак втрати нервової провідності. Наприклад, міотомічна слабкість або втрата дерматомної чутливості
2. Кластер Вайннера: 3 з 4 позитивних тестів з наведених нижче:
  1. Нейродинамічний тест верхніх кінцівок
  2. Іпсилатеральний діапазон руху шийного відділу хребта < 60
  3. Тест на відволікання уваги зменшує скарги
  4. Проба зі спринцюванням, що відтворює типові ознаки

Кластер Холла та Елві

1. 1. Зменшення активного або пасивного діапазону рухів шийного відділу хребта
  2. Докази підвищеної нейронної механочутливості за допомогою позитивного нейродинамічного тесту верхньої кінцівки
  3. Локальна дисфункція шийного відділу хребта об'єктивізована за допомогою тестування руху міжхребцевих дисків

Інше

Ефект нейронних мобілізацій виражався як середня різниця та інтерпретувався відповідно до мінімальної клінічно важливої різниці (MCID). Середню різницю класифікували як малу, якщо вона була нижчою за MCID, помірною, якщо трохи вищою за MCID, або великою, якщо перевищувала MCID більш ніж удвічі. Для інтенсивності болю MCID визначався як 1,3 з 10 балів за шкалою VAS, тоді як для недієздатності потрібно було набрати 10 балів за шкалою від 0 до 100. Індекс недієздатності шиї. У разі поєднання різних показників результатів обчислювали узагальнену стандартизовану середню різницю та інтерпретували її як малу (0,20-0,50), помірну (0,50-0,80) або велику (>0,80).

Результати

З 16 376 скринінгів 27 досліджень відповідали критеріям включення і були включені в систематичний огляд. Усі включені дослідження були РКВ, що оцінювали ефективність нейромобілізацій, і більшість з них порівнювали ефект цих нейромобілізацій як доповнення до стандартної фізіотерапії порівняно зі стандартною фізіотерапією. Інші порівняння включали шийне витягування, вправи для шиї, маніпуляції/вправи Маккензі, шийні мобілізації за Малліганом і Мейтлендом, ультразвук, лазер і пероральний ібупрофен. Три дослідження порівнювали нейромобілізацію з відсутністю лікування.

Нейромобілізаційні втручання здебільшого були пасивно індуковані терапевтом і включали в себе:

Латеральні ковзання шийного суглоба
Повзунки для верхніх кінцівок
Еластичні бинти для верхніх кінцівок
Комбінація повзунків для верхньої кінцівки та пристроїв для натягування
Латеральні ковзання зі слайдерами або натягувачами для верхніх кінцівок

У більшості досліджень використовували нейронну мобілізацію без відтворення ознак або з мінімальним відтворенням ознак. У двох дослідженнях проводилася нейронна мобілізація в момент відтворення ознак, але в 14 дослідженнях було незрозуміло, чи було допущено виникнення ознак чи ні. Тривалість лікування варіювалася від 1 тижня до 12 тижнів. Кількість сеансів лікування на тиждень становила від двох до семи сеансів на тиждень.

Одне дослідження було класифіковано як радикулопатія, оскільки критерії його включення вимагали наявності дерматомічного оніміння та/або слабкості міотомів. П'ятнадцять досліджень були віднесені до кластеру Вайннера, 4 - до кластеру Холла та Елві, а 6 - до "інших".

Нейронні мобілізації проти відсутності лікування

Щодо результату болю було включено 3 дослідження з високим ризиком упередженості, в яких оцінювали 159 учасників. Мета-аналіз показав вищу ефективність нейромобілізації при цервікобрахіальному болю, пов'язаному з нервами, як для кластера Вайннера, так і для "інших" підкласів пацієнтів, порівняно з відсутністю лікування. Об'єднана середня різниця становила -2,81, з інтервалом впевненості від -3,81 до -1,81, але ефект мав високу неоднорідність, оскільки статистика I-квадрат становила 79%. Величина ефекту була більшою в підкласифікації кластерів за Вайннером.

біль у шийно-плечовому відділі хребта, пов'язаний з нервами — З: Lascurain-Aguirrebeña et al. Біль. (2024)

У трьох дослідженнях високого ризику з 159 учасниками порівнювали нейронні мобілізацій та відсутність лікування з точки зору результату зниження недієздатності. Напрямок ефекту був на користь нейронних мобілізацій, із середньою різницею -1,55 і 95% довірчим інтервалом від -2,72 до -0,37. Тут також було виявлено значну неоднорідність за допомогою статистики I2. Підкласифікація пацієнтів за кластером Вайннера мала найбільший ефект, без жодної гетерогенності. У дослідженні з підкласифікацією "інше" не було виявлено жодного ефекту.

Нейромобілізація проти тракції шийного відділу хребта

Розглядаючи результати лікування болю, ми включили чотири дослідження зі 128 учасниками. Не було виявлено жодної різниці в ефективності нейромобілізації та тракції, навіть після виключення 2 досліджень з високим ризиком упередженості в аналізі чутливості. Аналіз підгруп, однак, виявив значний позитивний ефект на користь нейромобілізації у пацієнтів, віднесених до кластера Вайннера. В одному дослідженні тракція виявилася більш ефективною порівняно з нейромобілізацією.

За результатом зниження недієздатності було включено чотири дослідження зі 140 учасниками. Не було виявлено загальної різниці між двома лікувальними програмами, навіть після виключення дослідження з високим ризиком упередженості в аналізі чутливості.

Нейронні мобілізаціЇ проти фізичних вправ

Було включено два дослідження з 78 учасниками, які страждали від шийно-плечового болю, пов'язаного з нервами, але мета-аналіз щодо результатів лікування болю не був проведений. Щодо результатів недієздатності, було проведено мета-аналіз двох досліджень з 74 учасниками. Загальна індикація показала, що нейронні мобілізаційні процедури були більш ефективними порівняно з фізичними вправами для зменшення недієздатності у людей з нервовим шийно-плечовим болем, із середньою різницею -18,87 і довірчим інтервалом від -20,29 до -17,44. Гетерогенність була низькою, оскільки статистика I2 становила 26%. Не було виявлено відмінностей між пацієнтами, класифікованими як шийно-плечовий біль відповідно до критеріїв кластера Вайннера або інших критеріїв. Достовірність доказів за шкалою GRADE оцінена як помірна.

Нейронні мобілізація плюс стандартна фізіотерапія в порівнянні зі стандартною фізіотерапією

Щодо результатів болю, то в мета-аналіз було включено дванадцять досліджень, які охопили 475 учасників. Було виявлено, що для зменшення недієздатності нейронні мобілізацій є більш ефективними, коли їх додають до стандартної фізіотерапії, порівняно зі стандартною фізіотерапією як такою. Загальний ефект показав середню різницю -1,44, що коливається від -1,98 до -0,89 в 95% довірчому інтервалі. Коли чотири дослідження з високим ризиком упередженості були видалені, ефект залишився значним на користь нейромобілізацій. Найбільші ефекти нейронних мобілізацій для зменшення болю спостерігали у пацієнтів з шийно-плечовим болем, пов'язаним з нервами, класифікованих як позитивний кластер Вайннера (8 досліджень), а також у пацієнтів, класифікованих як позитивний кластер Холла та Елві; однак останній був отриманий лише в 1 дослідженні. У пацієнтів, класифікованих за іншими критеріями шийно-плечового болю, пов'язаного з нервами, ефекту не спостерігалося.

Щодо результатів недієздатності, було проведено мета-аналіз семи досліджень, що включали 337 учасників. Ад'ювантні нейромобілізації до стандартної фізіотерапії були більш ефективними, ніж стандартна фізіотерапія, для зменшення інвалідизації у людей з шийно-плечовим болем, пов'язаним з нервами. Середня різниця становила -11,07, а 95% інтервал впевненості коливався від -16,38 до -5,75. Відмінності залишалися значущими навіть після виключення двох досліджень з високим ризиком упередженості в аналізі чутливості. Ефективність додаткових нейромобілізацій, доданих до стандартної фізіотерапії, була особливо помітною у пацієнтів з шийно-плечовим болем, пов'язаним з нервами, який визначався за позитивним кластером Вайннера.

Нейронні мобілізацій в порівнянні з іншими модальностями

Мета-аналіз був неможливий, оскільки лише по одному дослідженню вивчалося порівняння нейромобілізації з маніпуляцією/вправами МакКензі, шийними мобілізаціями Мейтленда, ультразвуком, лазером та пероральним ібупрофеном на результати лікування болю.

Незважаючи на це, лише по одному дослідженню порівнювали ефективність нейромобілізацій для зниження інвалідності при цервікобрахіальному болю, пов'язаному з нервами, порівняно з шийними мобілізаціями за Малліганом, лазером та пероральним ібупрофеном.

Питання та думки

Нейронні мобілізації були ефективними для зменшення шийно-плечового болю, пов'язаного з нервами біль порівняно з відсутністю лікування, з помірним ефектом. При додаванні до "стандартної фізіотерапії" спостерігається помірний ефект, але нижня межа довірчого інтервалу знаходиться трохи нижче MCID, що вказує на невизначеність щодо значущості останнього порівняння.

Щодо результату недієздатнийнейронні мобілізаціЇ були більш ефективними порівняно з вправами для шиї, з помірним ефектом. Впевненість була вузькою і коливалася від великого ефекту до помірного, що вказує на те, що оцінка є точною. При додаванні до стандартної фізіотерапії нейромобілізації були більш ефективними в зниженні недієздатності, але нижня межа впевненості була нижчою за MCID, що вказує на те, що для деяких пацієнтів з болем, пов'язаним з нервами, клінічно значущих ефектів не спостерігається.

Більшість включених досліджень порівнювали ефективність нейронних мобілізацій як доповнення до стандартної фізіотерапії зі стандартною фізіотерапією. Але що визначають як стандартну фізіотерапію для шийно-плечового болю, пов'язаного з нервами? Ці дослідження дуже різнилися у своїх визначеннях:

Barot et al. (2020): інтервенційна терапія плюс вправи на глибокі згиначі шиї та ізометричні вправи для шиї в усіх напрямках, зміцнення трапеції та гребінців
Dhuriya et al. (2021): переривчасте витягнення шийного відділу, ізометричні вправи для шийного відділу, зміцнення лопаток, розтягнення леватора і верхньої трапеції
Ібрагім та ін. (2021): інфрачервоне випромінювання та тракція
Kim et al. (2017): Шийний масаж
Rafiq et al. (2021): Ізометрія шиї
Ranganath et al. (2018): Мобілізація за допомогою руху
Raval et al. (2014): Шийний масаж
Савва та ін. (2021): Шийний масаж
Кайіран та ін. (2021): гарячий пакет, TENS, ультразвук, зміцнення нижньої та середньої трапеції, розтяжка верхньої кінцівки, ізометричні вправи для шиї, глибокі шийні згиначі, зміцнення передньої зубчастої кістки
Кумар та ін. (2010): "маніпуляція Маккензі"
Sudhakar et al. (2022): гарячий пакет, латеральне ковзання шийного хребта та поради щодо постави

Як ви можете помітити, порівняння нейронних мобілізацій зі стандартною фізіотерапією включало дослідження, в яких використовувалися втручання, які, виходячи з сучасних доказів, не вважаються стандартними або ефективними методами лікування цього стану в багатьох сучасних фізіотерапевтичних практиках, як, наприклад, інфрачервоне випромінювання. Оскільки деякі з цих досліджень використовували втручання з обмеженою доказовою базою або взагалі без неї, я припускаю, що висновки могли б змінитися, якби компаратор стандартної фізіотерапії більше відповідав сучасному, новітньому підходу нашої професії.

Хоча деякі з перерахованих вище досліджень у цьому порівнянні "стандартної фізіотерапії" використовували лише тракцію шийного відділу хребта, автори все одно включили їх у порівняння як стандартну фізіотерапію. Це дивно, оскільки в іншому мета-аналізі (рис. 5 і 6) вже розглядалися нейронні мобілізації в порівнянні з тракцією.

Ефекти нейронних мобілізацій були більш вираженими у пацієнтів, віднесених до кластеру Вайннера. Хоча кластер Вайннера призначений для прогнозування Radiculopathy (яка характеризується об'єктивними ознаками втрати міцності міотомів та дерматомних порушень чутливості), у цьому дослідженні до цієї підгрупи не було включено пацієнтів з об'єктивною втратою моторної та сенсорної провідності. Якщо виникала справжня моторна втрата та сенсорні порушення, пацієнти були підгруповані під терміном "Radiculopathy". Тільки при наявності 3 з 4 позитивних тестів кластеру Вайннера пацієнти були об'єднані в таку групу. Учасники з підвищеною нейронною механочутливістю, локальною дисфункцією шийного відділу та зменшеним активним або пасивним діапазоном руху шийного відділу були згруповані в кластері Холла та Елві. Як бачите, можуть існувати 3 різні підгрупи пацієнтів:

Пацієнти з істинною об'єктивною Radiculopathy, що призводить до втрати функції (рухової, чутливої)
Люди з провокацією болю з кластера Вайннера, що вказує на посилення функції (больова провокація) внаслідок сенсибілізації нервового корінця
Люди з підвищеною чутливістю нервової тканини, незалежно від того, чи це пов'язано з більш центральною або периферичною сенсибілізацією

Хоча кластер Вайннера оцінює маневри з провокуванням болю (за винятком тракційного тесту, який спрямований на зменшення болю), цей кластер був валідизований на основі досліджень ЕМГ та МРТ, що вказують на дисфункцію нервового корінця внаслідок радикулопатії. Таким чином, можливо, що обидва кластери ідентифікують різні популяції пацієнтів.

Лише одне дослідження включало учасників зі справжньою radiculopathy з втратою функції. Таким чином, немає жодних доказів на користь нейронних мобілізацій у людей з об'єктивними ознаками radiculopathy. Я б рекомендував використовувати кластер Вайннера, коли ви підозрюєте, що ваш пацієнт страждає на радикулопатію, разом з об'єктивним неврологічним обстеженням, включаючи дерматологічне та міотомічне тестування. Якщо кластер Вайннера позитивний, але негативний за результатами об'єктивного неврологічного тестування, нейронні мобілізації, ймовірно, допоможуть зменшити чутливість нервових корінців.

Поговори зі мною про ботаніку

Більшість досліджень вимірювали ефективність нейронних мобілізацій одразу після останнього сеансу лікування. Лише три дослідження вимірювали ефекти через один і два тижні після останнього сеансу. Таким чином, докази ефективності нейронних мобілізацій здебільшого є короткостроковими.

Спостерігалася значна гетерогенність ефектів, що свідчить про велику варіативність між дослідженнями. Варіації можуть бути зумовлені багатьма факторами, такими як специфічна досліджувана популяція пацієнтів, використання методик, час проведення втручань тощо.

Ефективність нейромобілізацій при цервікобрахіальному болю, пов'язаному з нервами, може варіювати залежно від різних класифікаційних критеріїв (підгрупи пацієнтів у цьому дослідженні).

У 5 з 7 мета-аналізів були виявлені значущі підгрупові аналізи, які вказують на те, що використовувані класифікаційні критерії відіграють значну роль в ефективності нейромобілізацій при цервікобрахіальному болю, пов'язаному з нервами. При використанні кластера Вайннера 13 з 14 досліджень показали більш сприятливі результати після нейромобілізацій. Розмір ефекту був від малого (біль) до помірного (інвалідність) у порівнянні з витягуванням, помірний (біль та недієздатність) у порівнянні зі стандартною фізіотерапією та великий у порівнянні з відсутністю лікування (біль та недієздатність) та фізичними вправами (недієздатність). Це в цілому вказує на покращену ефективність нейромобілізацій у певній підгрупі людей з шийно-плечовим болем, пов'язаним з нервами, які отримали позитивні результати за кластером Вайннера.

Дванадцять досліджень були оцінені як такі, що мають високий ризик упередженості, що становить майже половину включених досліджень. П'ятнадцять досліджень були оцінені як такі, що "викликають певне занепокоєння". Упередженість публікацій оцінювали за допомогою реєстрів випробувань, що містять протоколи неопублікованих досліджень, і виявили чотири зареєстровані, але неопубліковані випробування. З цими авторами було зв'язано, але чіткої інформації про причини відсутності публікацій надано не було. Систематичні огляди та мета-аналізи відіграють важливу роль у прийнятті рішень у сучасній доказовій клінічній практиці. Мета-аналізи об'єднують дані з усіх опублікованих РКД. Однак через упередженість публікацій в остаточному аналізі можуть бути відсутні негативні докази, які або не були опубліковані, або були відхилені, і це може вплинути на висновки, зроблені на основі мета-аналізу.

Повідомлення на замітку

Нейромобілізація vs. Без лікування: При порівнянні нейромобілізації з відсутністю лікування, нейромобілізація виявилася більш ефективною для зменшення болю та недієздатності. Розмір ефекту був великим.
- Практичне застосування: Для пацієнтів з шийно-плечовим болем, пов'язаним з нервами, які в іншому випадку не отримали б жодного втручання, нейромобілізація є хорошою відправною точкою.
Нейромобілізація як доповнення до стандартної фізіотерапії: Додавання нейромобілізації до стандартної фізіотерапії підвищило її ефективність як для зменшення болю, так і для зменшення інвалідності. Спостерігався помірний розмір ефекту.
- Практичне застосування: Якщо ви вже проводите стандартну фізіотерапію, розгляньте можливість включення технік нейромобілізації. Це покращує загальний результат.
Нейронна мобілізація vs. Вправи: Для зменшення недієздатності нейронна мобілізація виявилася більш ефективною, ніж фізичні вправи.
- Практичне застосування: Якщо фізичні вправи не дають достатніх результатів при недієздатності, корисними можуть бути додаткові або пріоритетні нейромобілізаційні вправи.
Нейромобілізація vs. Шийний витягнення: Цікаво, що нейромобілізація виявилася не більш ефективною, ніж витягнення шийного відділу хребта, для зменшення болю та недієздатності.

Практичне застосування: Це означає, що обидва втручання можуть бути життєздатними варіантами, і ваш вибір може залежати від уподобань пацієнта, наявності обладнання або ваших клінічних міркувань для конкретних випадків.

Відмінності в підгрупах є ключовими: Огляд послідовно виявив, що ефективність нейронних мобілізацій відрізнялася в різних підгрупах пацієнтів:

Пацієнти кластера Вайннера: Нейромобілізація була стабільно ефективнішою, ніж всі альтернативні втручання (без лікування, тракції, вправ і стандартної фізіотерапії) у пацієнтів, які відповідали критеріям кластера Вайннера.
- Практичне застосування: Якщо ваш пацієнт скаржиться на біль у шийно-плечовому відділі хребта, пов'язаний з нервами, і відповідає критеріям кластера Вайннера, нейромобілізація повинна стати вагомим аргументом у вашому плані лікування. Докази свідчать, що це особливо корисно для цієї підгрупи.
"Інші" пацієнти підгрупи: У пацієнтів, віднесених до категорії "інші" (тобто тих, що не вписуються в кластери Radiculopathy або Hall/Elvey), результати були менш чіткими і різноманітними. Нейромобілізація показала деяку користь від болю, але не недієздатності, порівняно з відсутністю лікування, і не мала жодного ефекту при додаванні до стандартної фізіотерапії.
- Практичне застосування: Для цих пацієнтів мобільність може бути менш ефективною, і, можливо, вам доведеться дослідити інші втручання або їх комбінації.
Radiculopathy (з втратою провідності): В огляді підкреслено, що нейронні мобілізаціЇ були найменш найменш ефективними у пацієнтів з Radiculopathy (тобто з ознаками втрати провідності, такими як втрата шкірної чутливості, слабкість міотомів або гіпорефлексія); однак цей висновок ґрунтується лише на результатах 1 дослідження.
- Практичне застосування: Якщо у пацієнта спостерігається чіткий неврологічний дефіцит, що вказує на radiculopathy, нейромобілізація може бути не найефективнішим самостійним лікуванням. Розгляньте інші методи та зосередьтеся на покращенні функції нерва іншими способами.

Хоча цей мета-аналіз надає цінну інформацію, важливо зазначити, що деякі включені дослідження включали такі втручання, як інтервенційна терапія, гарячі пакети та ультразвук, які можуть не відповідати сучасним стандартам фізіотерапії, що базуються на доказах, у багатьох частинах світу. Наявність цих досліджень, що використовують лікування з обмеженою доведеною ефективністю, ймовірно, сприяє значній гетерогенності спостережуваних результатів і вимагає ретельного розгляду при інтерпретації загальних висновків. Зосередження уваги на порівнянні нейронної мобілізації з іншими усталеними, доказовими методами в майбутніх дослідженнях було б корисним для поглиблення нашого розуміння оптимальних підходів до лікування.