Вступ

Розлад вживання психоактивних речовин (SUD) - це нейроповедінковий стан, що піддається лікуванню і характеризується нездатністю контролювати вживання лікарських засобів, алкоголю або ліків1. У США надмірне призначення опіоїдів для лікування хронічного болю спричинило руйнівну епідемію СРБ, проте фізіотерапія - дисципліна, що має унікальні можливості для усунення болю за допомогою руху та нейронаук, - залишається недостатньо використаною в цій групі населення.

Маючи спеціалізований досвід у функціональній реабілітації та передові знання в галузі науки про біль, фізіотерапевти мають унікальне положення, щоб перервати цей згубний цикл. Пацієнти з СРК часто мають знижену серцево-судинну активність, м'язову слабкість і порушення мобільності - всі ці проблемипіддаються лікуванню за допомогою фізіотерапії.

Хоча ця стаття зосереджена на випадках, пов'язаних з опіоїдною залежністю (на прикладі кризи в США), її результати демонструють, як фізіотерапія розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, може трансформувати більш широку психіатричну допомогу. Ми кидаємо виклик традиційній практиці шляхом:

1. Лікування болю без використання опіоїдів за допомогою доказових, нефармакологічних стратегій.
2. Відновлення фізичних функцій для подолання декондиціонування, пов'язаного з СДУ.
3. Розширення ролі фізіотерапевтів у мультидисциплінарних командах з надання допомоги хворим на судомні розлади, заповнюючи прогалини в комплексній допомозі.

Методи

Учасники та учасниці

Учасники були відібрані з двох стаціонарних центрів одужання наркозалежних (ARC) в рамках однієї системи охорони здоров'я США. Когорта складалася виключно з жінок, які проходили амбулаторне або інтенсивне амбулаторне лікування від розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин (РВП) під медичним наглядом, і всі вони відповідали наведеним нижче критеріям: (1) наявність болю в скелетно-м'язовому апараті, (2) щонайменше 5 днів після детоксикації від алкоголю або лікарських засобів та (3) поточна участь у лікуванні, що доповнює детоксикацію, за допомогою ліків.

Підбір персоналу та процедури

Пацієнтів, які відповідали критеріям відбору, направляв медперсонал і пропонував безкоштовну фізіотерапію для лікування розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, під час спеціальної консультації. Під час цієї сесії учасники заповнювали базові анкети, а через 30 днів проводилося спостереження.

• ARC1 (основна група): Отримували фізіотерапію двічі на тиждень протягом 30 днів включно:
  • Групові заняття: Йога, усвідомлене дихання та керована ходьба.
  • Щотижневі 30-хвилинні лекції: Навчання з нейронауки (PNE) та зміст, пов'язаний із СУД.
• ARC2 (контрольована група): Отримували стандартне лікування (медичний нагляд, консультування, прогулянки) без фізіотерапії або PNE ?

Обидва центри надавали ідентичні послуги, за винятком фізіотерапії/PNE ?, що мінімізувало упередженість результатів. Анкети проводились особисто провідним фізіотерапевтом дослідження, щоб забезпечити розуміння та відповісти на запитання учасників.

Клінічні оцінки

Всі учасники пройшли комплексне обстеження Фізіотерапія, в тому числі:

• Суб'єктивний анамнез: Траєкторія хвороби, психічне здоров'я, характеристики болю, патерни вживання психоактивних речовин, травматичний вплив (наприклад, несприятливий досвід дитинства).
• Об'єктивні показники: Діапазон руху, сила, мобільність та сенсорне тестування (гіпоалергенність/аллодинія при пальпації).

Заходи за результатами

Для оцінки прогресування учасників дослідження використовувалися два основні показники.

Клінічно Значущої Травми (csi)

слугував першим показником, оцінюючи централізацію болю за 100-бальною шкалою. Показники були розподілені на п'ять рівнів тяжкості: екстремальний (60-100), тяжкий (50-59), помірний (40-49), легкий (30-39) та субклінічний (0-29).

Індекс програми Одужання (REP Index) це 70-бальний комплексний інструмент, розроблений двома фізіотерапевтами, які спеціалізуються на розладах, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин. Опитувальник об'єднує пункти з декількох валідованих опитувальників для оцінки самоефективності, сну, фізичної активності та стратегій подолання болю. Цей опитувальник для самостійного заповнення дозволяє отримати бали в діапазоні від 4 до 70, причому нижчі значення вказують на більший потенціал одужання. Незважаючи на помірну валідність (α Кронбаха ≥0,70) у популяціях, не пов'язаних із СРК, для когорт із СРК необхідна подальша валідація.

Статистичний аналіз

Для порівняння базових показників використовувалися незалежні t-тести (безперервні дані) і тести хі-квадрат (категоріальні дані). Нормальність показників Клінічно Значущої Травми (csi) та індексу REP була підтверджена за допомогою критерію Шапіро-Уілка. У первинному аналізі використовували 2×2 повторні вимірювання ANOVA (міжфакторний: група [Фізіотерапія + PNE ? проти контрольованих]; внутрішньофакторний: час [до/після]) з поправкою Бонферроні (α=0,05). Розміри ефектів розраховували за допомогою критерію Коена (малий<0,20; помірний≥0,50; великий≥0,80). Аналіз NNT виявив клінічно значуще поліпшення (зниження Клінічно Значущої Травми (csi) на ≥10 балів + зниження категорії тяжкості у пацієнтів з вихідним Клінічно Значущої Травми (csi)>29). Аналізи проведені в SPSS v28 (за винятком Cohen's d за допомогою онлайн-калькулятора). Детальні статистичні пояснення див. у розділі "Поговори зі мною як ботанік".

Результати

Характеристики учасників

У дослідженні взяли участь 84 жінки з обох груп ARC1 (фізіотерапія + PNE) та ARC2 (контрольна). Демографічні дані були порівнянними між групами (Рис. 1), за винятком розподілу болю: Учасники АРК2 повідомили про більш поширений біль (71% мали ≥3 уражених ділянки тіла) порівняно з учасниками АРК1 (74% мали 2 уражені ділянки). Слід зазначити, що майже всім учасникам в обох групах були призначені ліки від занепокоєння/депресії та детоксикації.

Результати Клінічно Значущої Травми (CSI)

Повторні вимірювання ANOVA виявили значущі зв'язки між часом та групою для оцінок Клінічно Значущої Травми (CSI):

• ARC1 (Фізіотерапія+PNE ?): Значне покращення розміру ефекту (*d* > 0,80)
• ARC2 (контрольовані): Помірне покращення розміру ефекту (*d* > 0,50)

В обох групах спостерігалося покращення з часом, але група Фізіотерапія + PNE ? продемонструвала значно кращі клінічні результати. Початкові рівні тяжкості ознак (Клінічно Значущої Травми (csi) >40) були порівнянними між групами (ARC1: 81% проти ARC2: 84%). Після лікування 77% пацієнтів, які отримували фізіотерапію + PNE ?, досягли клінічно значущого покращення (зниження на ≥10 балів за шкалою CSI плюс покращення категорії тяжкості), що майже вдвічі перевищує показник у контрольній групі (44%). Ця вища ефективність відображена в NNT 3, що означає, що лише три пацієнти потребують лікування Фізіотерапією + PNE ? для того, щоб один додатковий пацієнт отримав значну користь порівняно зі стандартним лікуванням.

Індекс програми одужання (REP Index)

Показники індексу REP до початку дослідження суттєво відрізнялися між групами (*p* < 0,05), що може бути пов'язано з одноразовою навчальною сесією ARC1 з нейронауки про біль, яку учасники отримали перед початком дослідження. Постфактум аналіз з поправкою Бонферроні підтвердив:

• ARC1: Великий розмір ефекту (*d* > 0,80)
• ARC2: Помірний розмір ефекту (*d* > 0.50)

Питання та думки

Хоча дослідження демонструє багатообіцяючі результати застосування фізіотерапії+PNE ? в одужанні від розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, деякі методологічні фактори потребують обговорення. Відсутність стандартизованого протоколу та фіктивне втручання вносить потенційну плутанину через ефекти плацебо (покращення через очікування лікування), контекстуальні фактори (неспецифічні елементи, такі як терапевтичне середовище або увага лікаря) та упередженість сугестії (вплив на результат комунікації дослідника). Ефект Готорна (поведінкові зміни від усвідомлення спостереження) міг бути особливо важливим, оскільки учасники ARC1 частіше взаємодіяли з фізіотерапевтом-дослідником Крім того, винятково жіноча вибірка і короткий 30-денний період обмежують можливість узагальнення.

Примітно, що в обох групах спостерігалося покращення клінічно значущої травми (csi), що потенційно може бути пов'язано з неконтрольованими ефектами ліків (детоксикація/психотропні лікарські засоби), природними траєкторіями одужання або неспецифічними факторами терапії. Автори розглянули ці обмеження за допомогою статистичного інструменту Number Needed to Treat (NNT). Далі ми розглянемо статистичні методи в розділі "Поговори зі мною, як ботанік ", щоб пояснити, як ці інструменти формують висновки дослідження. Як зазначено нижче, NNT 3, розрахований з використанням суворих клінічних критеріїв поліпшення (≥10-бальне зниження Клінічно Значущої Травми (CSI) + зниження тяжкості), надає переконливі докази ефективності фізіотерапії розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, за допомогою комбінованих втручань Фізіотерапія+PNE ?. Цей висновок узгоджується з літературними даними про ефективність PNE ? у пацієнтів з хронічним болем без СУД (див. систематичний огляд за цим посиланням).

Поговори зі мною про ботаніку

У дослідженні порівнювалися характеристики учасників у різних центрах за допомогою незалежних *t*-тестів для безперервних змінних (наприклад, вік, базові бали) і тестів хі-квадрат для категоріальних змінних (наприклад, стать). Ці тести забезпечили статистичну схожість груп до початку втручань, зменшивши вплив факторів, що змішують.

Тест Шапіро-Вілка оцінював, чи відповідають показники результатів (Клінічно Значущої Травми (csi) та індекс РЕП) нормальному розподілу (симетрична, дзвоноподібна крива, де більшість точок даних групуються навколо середнього значення, з передбачуваними ймовірностями для значень, розташованих далі). Обидві змінні відповідають цьому критерію, що виправдовує параметричні тести, такі як ANOVA. Ненормальні дані потребують непараметричних альтернатив (наприклад, тестів Вілкоксона).

Ефекти лікування були проаналізовані за допомогою методу ANOVA з повторними вимірами, оцінюючи як міжгрупові відмінності (Фізіотерапія+PNE ? проти стандартного лікування), так і внутрішньогрупові зміни з плином часу (до і після лікування). Поправка Бонферроні була застосована до постфактум порівнянь для контролю помилки типу I (хибнопозитивні результати: висновок про наявність ефекту, коли його немає). Завдяки зміні порогу значущості (наприклад, від *p* ≤ 0,05 до *p* ≤ 0,025 для двох тестів) цей метод забезпечує більш консервативні та надійні результати.

Показник *d* Коена кількісно оцінює величину відмінностей між групами або часовими точками. Значення інтерпретувалися як малі (*d* < 0,20), помірні (*d* ≥ 0,50) або великі (*d* ≥ 0,80). Це доповнює *p*-значення, показуючи, чи є відмінності клінічно значущими, а не просто статистично значущими.

У дослідженні було використано показник "Кількість необхідних для лікування" (NNT), щоб виміряти реальний вплив лікування. У цьому дослідженні NNT дорівнював 3, тобто на кожних 3 пацієнтів, які отримували Фізіотерапію + PNE ? (порівняно з відсутністю лікування), 1 додатковий пацієнт досяг значного покращення, що визначається як зменшення на ≥10 балів за шкалою болю, так і зниження на один рівень тяжкості ознак. NNT 3 вважається дуже ефективним. Для контексту: нижчий NNT (наприклад, 2) означає, що лікування допомагає більшій кількості людей (краще), тоді як вищий NNT (наприклад, 10+) свідчить про те, що лікування має обмежену користь. Однак NNT не може повністю ізолювати унікальний внесок PNE ? від ефектів фізичних вправ через неконтрольовані ліки та обмеження дизайну дослідження (наприклад, відсутність фіктивної групи).

Отримуйте домашні повідомлення

Незважаючи на методологічні обмеження (наприклад, потенційні ефекти плацебо, неконтрольовані контекстуальні фактори), це дослідження фізіотерапії розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, висвітлює два критично важливих для клінічної практики висновки:

Нова роль фізіотерапевта в наданні психіатричної допомоги при розладах психіки та суїцидальній поведінці

• Продемонстровано клінічно значущі покращення (NNT=3) при застосуванні Фізіотерапії+PNE у жінок з СПКЯ, навіть на тлі складних біопсихосоціальних факторів.
• Відповідає зростаючим доказам того, що освіта в галузі Нейронауки руху та болю може вплинути як на фізичне, так і на поведінкове здоров'я.

Адвокація експертизи в галузі фізіотерапії

• Підвищує цінність фізіотерапевтів у мультидисциплінарних командах SUD, особливо для:
  • Лікування болю
  • Подолання декондиціонування, пов'язаного із СУДом
  • Розірвати цикл "біль - вживання наркотичних речовин
• Закликає до проведення більш якісних випробувань, щоб виокремити конкретні ефекти фізіотерапевтів, використовуючи ці попередні реальні результати.

Ці висновки можуть допомогти в обговоренні інтеграції фізіотерапії розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, у лікувальні програми, визнаючи при цьому обмеження дослідження як частини збалансованого підходу, що ґрунтується на доказах.

Якщо ви хочете дізнатися, як фізіотерапія може зменшити кількість призначень опіоїдів від болю в попереку, див. Friedman et al. (2020) для отримання доказівна підтримку цієї нефармакологічної альтернативи.

Посилання

Лікування болю та навчання з нейронауки для пацієнтів з болем, які проходять реабілітацію після розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин: Проект підвищення якості. Холлі Джонсон, Рамона Карпер, Роберт Інгліш, Юйян Ся та Тім Л. Уль.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8