Вступ

Біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою (RCRSP ), становить до 85% усіх болючих м'язово-скелетних захворювань плеча і часто зустрічається у фізіотерапевтичній практиці. Відновлення може зайняти кілька місяців, і оскільки воно впливає на людей через біль і обмеження рухів, це має значний вплив на їхнє повсякденне життя. Показники одужання є неоптимальними: лише 60-65% людей повідомляють про одужання через шість місяців. Фізичні вправи є широко рекомендованим варіантом лікування, але покращення виглядають скромними порівняно з природним перебігом захворювання. (Dickinson et al. 2019) Тому шукаються шляхи прискорення відновлення. Одним з можливих способів прискорити відновлення є додавання мобілізації з пересуванням в RCRSP. Оскільки RCRSP впливає на рух, логіка додавання мобілізації з рухом полягає в тому, щоб допомогти людям покращити активний рух. У поточному дослідженні порівнювалися реальні та фіктивні мобілізації, додані до активної програми фізичних вправ.

Методи

До участі в дослідженні були допущені люди з одностороннім атравматичним болем у плечі, що триває більше 6 тижнів. Пацієнти мали бути віком від 18 до 65 років і були направлені до спеціаліста з плечового суглоба з діагнозом травма ротаторної манжети (тендиніт або тендиноз), субакроміальний імпинджмент-синдром, субакроміальний біль або бурсит.

Необхідно було отримати позитивний результат принаймні на 3 з наведених нижче кластерів тестів:

• Тест Хокінса-Кеннеді
• Тест Neer
• Тест на больову дугу
• Порожньо./Тест на повну банку
• Стійкість до зовнішнього обертання

Були проведені наступні інтервенції.

Учасники експериментальної групи обрали один функціонально важливий рух плечей, з яким вони боролися. За допомогою фізіотерапевта був обраний один з чотирьох суглобів (шийний, грудний, лопатково-грудний, плечовий або акроміально-ключичний) для застосування мобілізації з рухом. Позиціонування може бути стоячи, сидячи або лежачи. На основі оцінок було обрано одну методику, яка найкраще покращувала активний діапазон відповідних рухів у плечі пацієнта.

У контрольній групі дотримувалися такого ж протоколу, але мобілізація з переміщенням була фіктивною процедурою.

Обидві групи брали участь у вправах для плечового суглоба, які виконувалися в положенні стоячи:

• Внутрішня ротація плеча
• Зовнішня ротація плеча
• Удар вперед
• Веслування
• Втягування лопатки
• Підняття плеча з одночасним скороченням зовнішніх або внутрішніх ротаторів
• Розтяжка: передня і задня розтяжка плечей і руки за спиною

Наступні вправи для плечей виконувалися в положенні лежачи:

• Згинання плечей в упорі лежачи на боці
• Зовнішня ротація плеча в положенні лежачи на боці
• Розгинання плеча в положенні лежачи

Індекс болю та інвалідності в плечовому суглобі (SPADI ) був основним результатом, а також числова шкала оцінки болю, яка оцінювала біль у спокої, вночі та при русі. Результати були зафіксовані на початковому етапі, через 5 і 9 тижнів.

Результати

Сімдесят учасників були включені і однаково рандомізовані для отримання або контрольного лікування фіктивної мобілізації з рухом і фізичними вправами, або втручання з реальною мобілізацією з рухом і фізичними вправами. Їм було в середньому 48 років, і близько 60% вибірки становили жінки. Середня тривалість болю становила 10 місяців.

Дослідження первинного результату SPADI показало, що через 5 тижнів лікування значна різниця між групами у 15 балів була на користь групи втручання. Обидві групи покращилися, але група, яка отримувала фізичні вправи плюс мобілізацію з рухом в RCRSP, мала більший ефект. Через дев'ять тижнів різниця між групами за шкалою SPADI становила 9 балів на користь групи втручання.

Біль у стані спокою не мав статистично значущої різниці на п'ятому та дев'ятому тижнях. Цікаво, що біль вночі та біль при русі зменшився. Достовірна та клінічно значуща міжгрупова різниця у -2,1 бала та -1,9 бала за NRS для болю вночі на 5 та 9 тижнях відповідно вказує на позитивний вплив фізичних вправ плюс мобілізація з рухом при RCRSP порівняно з фіктивною мобілізацією з рухом плюс фізичними вправами.

Щодо болю при русі, різниця між групами була статистично значущою через п'ять тижнів, але вона залишалася нижчою за поріг клінічно значущих змін.

Питання та думки

Вправи плюс реальна мобілізація з пересуванням в RCRSP дали значно більший позитивний ефект порівняно з фіктивною мобілізацією і вправами протягом п'яти тижнів. Ця міжгрупова різниця становила 15 балів, що вказує на важливу різницю, яка перевищує мінімальну клінічно важливу різницю (MCID). Проте довірчий інтервал коливається від -24 до -7, що свідчить про те, що деякі учасники отримали значну користь від втручання, тоді як інші не досягли порогу клінічно значущих відмінностей. На дев'ятому тижні різниця між групами була меншою, і було неясно, чи відповідала вона клінічно значущим змінам.

Те ж саме було виявлено для болю вночі через п'ять тижнів: різниця між групами була на користь групи втручання з різницею, що перевищувала MCID. Однак на дев'ятому тижні ця різниця не була клінічно значущою. Тут довірчі інтервали також вказують на те, що деякі люди отримують значну користь від поєднання фізичних вправ і мобілізації з рухом, тоді як інші не повідомляють про жодні ефекти.

Біль при русі не досягав рівня клінічно значущих відмінностей з міжгруповою різницею -1,5, що нижче загальноприйнятого порогу MCID у -2 бали. Знову ж таки, довірчі інтервали на рівні п'яти та дев'яти тижнів вказують на те, що деякі люди отримують користь від застосованого втручання.

Аналіз підгруп може бути важливим для проведення, оскільки показники результатів виявляють важливі відмінності між деякими учасниками. З'ясування того, хто, ймовірно, отримає користь від поєднання фізичних вправ і мобілізації з рухом при RCRSP, порівняно з фізичними вправами, може покращити індивідуальний підхід до лікування. Важливо відзначити, що в обох групах з часом спостерігалося клінічно значуще покращення. В основній групі було досягнуто покращення на 40 балів порівняно з вихідним рівнем через 9 тижнів, а в контрольній групі різниця склала 31 бал. Природний анамнез стану RCRSP міг відігравати певну роль у спостережуваних поліпшеннях, але оскільки обидві групи брали участь у лікувальній фізкультурі, це, швидше за все, пов'язано з лікувальною фізкультурою, оскільки ці люди вже страждали на RCRSP в середньому протягом 10 місяців без будь-яких поліпшень до участі в дослідженні. Таким чином, мобілізація за допомогою руху, здається, прискорює покращення фізичної терапії за короткий термін у п'ять тижнів.

Хоча біль при русі з часом зменшився в обох групах, спостережувані міжгрупові відмінності не були клінічно значущими. У той час як в основній групі біль покращився з 6 балів на початковому етапі до 1,5 бала через дев'ять тижнів, у контрольній групі показники болю зменшилися вдвічі з початкового рівня (в середньому 6 балів) до 3,2 бала наприкінці дев'яти тижнів. Ця різниця ще раз вказує на те, що додавання мобілізації з рухом до фізичних вправ у RCRSP може бути важливим. Це також відобразилося на покращенні активного діапазону рухів у плечах, як показано нижче. Група втручання досягла кращого діапазону рухів через 5 тижнів.

Поговори зі мною про ботаніку

Автори вказують на клінічне значення отриманих результатів. Основними результатами цього дослідження були SPADI та числова шкала оцінки болю. Не було зроблено жодних поправок для множинних порівнянь, що може обмежити висновки.

Для SPADI, хоча значні міжгрупові відмінності в 15 і 9 балів були відзначені на 5 і 9 тижнях відповідно, мінімальна виявлена зміна (MDC) у 18 балів не була досягнута (Roy et al., 2009). Мінімальна клінічно значуща різниця (MCID) SPADI коливається в межах 8-13,2 балів. (Roy et al., 2009)

MCID та MDC є показниками реагування на кінцевий результат. Реагування показника результату є важливою конструкцією, оскільки вона визначає, чи може показник результату точно відобразити те, що він був розроблений для вимірювання. Концепція MCID виникла для того, щоб усунути недоліки статистично значущих відмінностей і визначити різницю, яка є достатньо значущою і бажаною, щоб повторити втручання, якщо є така можливість. (Copay et al. 2007) Мінімальна клінічно значуща різниця (MCID) за шкалою SPADI коливається від 8 до 13,2 балів. Таким чином, зміна показника на 8-13,2 бала може бути важливою і помітною для пацієнта, але показники до 18 балів (що є MDC) можуть відображати помилки вимірювання при повторному проведенні SPADI. Однак, MDC та MCID можуть відрізнятися залежно від розміру вибірки та популяції, в якій вони були отримані, а також можуть відрізнятися залежно від методів розрахунку та часових інтервалів між проведенням анкетування. (Riley et al. 2015)

Зі статистичної точки зору, будь-яка різниця, нижча за МДК у 18 балів, може бути результатом випадкової варіації та помилок вимірювання. MDC - це найменша величина зміни, яка перевищує похибку вимірювання. Однак, оскільки МДК розраховується як статистичний поріг, а МКЗД базується на методі, що ґрунтується на реакції пацієнта, МДК може бути вищим за МКЗД. Оскільки МДК не вказує на те, чи є зміна клінічно значущою для когось, MCID повинен використовуватися поряд з МДК. (Beninato and Portney, 2011) 

Отримуйте домашні повідомлення

Поєднання фізичних вправ і мобілізації з рухом в RCRSP призводить до швидкого поліпшення болю в плечі та інвалідності за короткий термін (п'ять тижнів). Через дев'ять тижнів поліпшення були менш очевидними: деякі пацієнти могли відчути значні та клінічно значущі переваги, тоді як інші не помітили жодних суттєвих відмінностей.

Посилання

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. У людей з болем у плечі мобілізація за допомогою руху та фізичних вправ покращує функцію та зменшує біль більше, ніж фіктивна мобілізація за допомогою руху та фізичних вправ: рандомізоване дослідження. Фізіотерапевт. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 верес 25. ПМІД: 39327172.