Нестабільність плечового суглоба | Діагностика та лікування для фізіотерапевтів

Плечовий суглоб має величезний ступінь рухливості, що робить його схильним до нестабільності. У той час як м'язові сили контролюють стабільність у середньому діапазоні рухів, клінічна нестабільність проявляється в кінцевому діапазоні рухів(Doukas et al. 2001).  Він визначається як аномальний рух головки плечової кістки на гленоїді, який проявляється болем та/або відчуттям страху зміщення. Функціональна стабільність, яку можна визначити як утримання головки плечової кістки в центрі гленоідальної ямки під час руху плеча, досягається завдяки синхронній координації статичних і динамічних компонентів. До них відносяться негативний внутрішньосуглобовий тиск, геометрія кісток плечової кістки, капсулолабральний комплекс і синергічний м'язовий баланс(Doukas et al. 2001).

М'язи ротаторної манжети служать для центрування головки плечової кістки в гленоїді, тим самим протидіючи поступальним силам, які генеруються основними рушіями плеча. Відомо, що гленоідальна лабра збільшує глибину гленоідальної ямки приблизно на 50% в усіх напрямках, а також збільшує площу поверхні.

Травматична нестабільність може варіюватися від сильних сил, які можуть відверто вивихнути суглоб, до більш тонких сил, які призводять до пластичної деформації статичних обмежувачів.
Механізмом переднього вивиху зазвичай є різке відведення/зовнішня сила обертання навколо плеча, тоді як задній вивих найчастіше трапляється внаслідок судом, нападів або ураження електричним струмом. Це також спостерігається в спорті при падіннях на лікоть, а також при захопленні з витягнутою рукою і силою в задньому напрямку, як у випадку з захопленням в регбі.

У разі вивиху найчастіше спостерігаються такі ушкодження:

• Переломи гленоіда в 15 - 21% випадків(Kraeutler et al. 2018, Гріффіт та ін. 2008)
• Пошкодження банківської системи: Відрив IGHL від переднього гленоіда та верхньої губи у 84-97% передніх вивихів(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Поразка Хілл-Сакса: Відбиток на дорсальній стороні головки плечової кістки після переднього вивиху в 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Ротаторна манжета розривається у 1,2% пацієнтів у дослідженні із середнім віком 24 роки(Kraeutler et al. 2018) до 33,4% поширеності розривів ротаторної манжети та/або переломів великого горбка в дослідженні з середнім віком 47,6 років(Robinson et al. 2012)
• Нервові ушкодження пахвового нерва та/або інших частин плечового сплетення у 13,5%(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) пропонують класифікацію Stanmore для реабілітації нестабільності плечового суглоба. Вони зазначають, що як структурні (ротаторна манжета, площа контакту, капсулолабральний комплекс), так і неструктурні (центральна та периферична нервова система) компоненти сприяють нестабільності плечового суглоба і підкреслюють, що між патологіями існує континуум.
Структурні елементи можуть бути вродженими аномаліями, складатися з аномального колагену, набутими мікротравматичними ушкодженнями з часом (атравматичні структурні) або бути пошкодженими зовнішніми факторами (травматичні структурні). Неструктурні елементи можуть бути вродженими або набутими з часом як порушення нервово-м'язового контролю.
Класифікація Стенмора виглядає наступним чином:
Полюс 1: Травматичний (TUBS = травматичний, односторонній, ураження Банкарта, хірургічне втручання)
Полюс II: Атравматичний (AMBRI = атравматичний, різноспрямований, двосторонній, реабілітаційний, нижній капсульний зсув)
Полюс III: Нервово-м'язовий

 

Епідеміологія

Шилдс та ін. (2017) ретроспективно проаналізували зібрані бази даних травм і виявили рівень захворюваності 21,9 вивихів на 100 000 осіб у міському населенні. Вони повідомляють про пікові показники захворюваності 42,1 і 50,9 у віковій групі 15-24 і ≥85 років для чоловіків і 45,7 для жінок у віковій групі від 65 до 74 років.
Finhoff et al. (2004) стверджують, що понад 75% випадків нестабільності плечового суглоба є наслідком травми, а решта 25% - нетравматичні.
Блумквіст та ін. (2012) повідомляють, що близько 75% нестабільності припадає на передній відділ, більшість з них є наслідком спортивних травм або пошкоджень.
Задня нестабільність становить близько 20%, найчастіше через судоми, напади або ураження електричним струмом, хоча спортивні травми або травми також можуть відігравати певну роль.
Решта 5% різноспрямованої нестабільності найчастіше спостерігається у людей з гіпермобільністю.

Клінічна картина та обстеження

Важливо оцінити наступні пункти в історії хвороби:

• Вік: до чи після 25 років?
• Механізм травми: відірвана (TUPS), стерта (AMBRI) або вроджена (м'язовий візерунок / неструктурна)
• Напрямок нестабільності: передній, задній або мульти
• Тяжкість: вивих чи підвивих?
• Частота: первинна або рецидивуюча

Залежно від відповідей, ви можете розмістити пацієнта десь на континуумі між 3-ма полюсами, як описано раніше Jaggi et al. (2017).
Важливо розуміти, що психологічні компоненти, такі як страх, тривога та уникнення, відіграють важливу роль і їх також слід оцінювати.

Обстеження

Після ретельного збору анамнезу, який включає початок, обставини, напрямок, частоту і величину, клінічне обстеження є важливим першим кроком у визначенні характеру і ступеня нестабільності.

Передня нестабільність

Для оцінки передньої нестабільності комбінація тесту на затримання і тесту на переміщення дає чутливість 67% зі специфічністю 98%, таким чином, в основному підтверджуючи наявність передньої структурної нестабільності(Hegedus et al. 2012).

За тестом на затримання зазвичай безпосередньо слідує тест на переселення:

Додатковим ортопедичним тестом, який часто проводиться після тесту на затримання та переміщення, є тест на звільнення.

 

Задня нестабільність

Задньонижню нестабільність найкраще оцінювати за допомогою Jerk-тесту, який є дуже точним тестом з чутливістю 90% і специфічністю 85%(Kim et al. 2004). Автори також описують, що болючий ривковий тест був предиктором невдачі консервативного лікування. У той же час, у групі безболісних ривків (з позитивним тестом через клацання) 93% відповіли на програму реабілітації в середньому через 4 місяці.

Інші ортопедичні тести на нестабільність заднього відділу хребта:

• Тест Кіма
• Тест Miniaci
• Тест Порчелліні

 

Нижча нестабільність

Для оцінки нижньої нестабільності можна виконати тест Sulcus Test або Sulcus Sign. Однак значення чутливості та специфічності для цього тесту не відомі. Водночас, у дослідженні Eshoj et al. тест показав лише помірну міжрейтингову надійність зі значенням Kappa к=0,43. (2018).

Ще одним ортопедичним тестом на нижню нестабільність є тест Гейджі. Для оцінки різноспрямованої нестабільності можна виконати тест на навантаження і зсув.
Якщо ваш пацієнт відноситься до категорії "народжених вільними", вам також слід оцінити наявність гіпермобільності. Оцінка за шкалою Бейтона разом з Брайтонськими критеріями - це метод визначення того, чи страждає ваш пацієнт на вроджений синдром гіпермобільності.

Лікування

Метою фізіотерапії при лікуванні нестабільності плечового суглоба є відновлення безболісного і нормального рухового контролю ураженого плеча за допомогою декількох різних методик, які застосовуються у відповідний і своєчасний спосіб, пристосований до індивідуальних особливостей пацієнта. Успіх лікування значною мірою залежить від правильного клінічного діагнозу, виявлення анатомічних структурних дефектів та аномальних рухових патернів, щоб відповідно до них можна було розробити реабілітаційні програми(Jaggi et al. 2017).

Вивихи плеча мають високу частоту рецидивів - майже 90% у деяких групах населення, а також низький рівень відновлення активності - іноді нижче 50%. Хоча хірургічне втручання здається ефективним у молодих чоловіків, які займаються фізично складними видами спорту, Eljabu et al. (2017) повідомляють про кращі результати консервативного лікування порівняно з хірургічним у багатьох інших випадках.

Метою лікування нестабільності плечового суглоба в негострому періоді є мінімізація ризику рецидиву, зменшення болю та покращення функції. Фізіотерапію зазвичай починають через 4-12 тижнів, але можна починати, як тільки пацієнт може переносити фізичні навантаження.
У цьому відео нижче ми представимо вам приклади вправ для раннього та середнього етапів реабілітації, а в частині 2 ми покажемо вам вправи та тренування для пізнього етапу реабілітації та повернення до спорту. Вправи із замкнутим кінетичним ланцюгом мають кілька переваг для пацієнтів, які страждають на нестабільність плечового суглоба: Вони зменшують зсув і трансляцію суглобів, підвищують пропріоцепцію суглобів за рахунок стиснення суглобів і покращують активацію м'язів.

У першій частині цієї серії відео ми представили вправи із закритими та напівзакритими кінетичними ланцюгами для реабілітації нестабільності плечового суглоба на ранній та середній фазі реабілітації. У наступному відео ми продовжимо з більш складними вправами із замкнутим ланцюжком, а також вправами з відкритим ланцюжком і динамічними вправами.

Якщо пацієнт здатний переносити вправи із замкнутим і напівзамкнутим кінетичним ланцюгом, він може переходити до більш складних вправ із замкнутим кінетичним ланцюгом і збуренням відкритого ланцюга. Зазвичай це відбувається приблизно через 2 місяці.

Тож коли ви дізнаєтеся, що ваш пацієнт готовий повернутися до гри?
Як правило, пацієнти повинні мати повний діапазон рухів без болю і відчувати себе психологічно готовими повернутися до занять спортом. Крім того, міцність у всіх площинах повинна становити щонайменше 90% порівняно зі здоровою стороною. Тест, який ви можете використовувати для прийняття рішення про повернення до гри, - це тест y-балансу для верхньої чверті.

Нарешті, пропріоцепція часто знижена в нестабільному плечі порівняно з неушкодженою стороною. Оцінка відчуття позиціонування плечового суглоба може допомогти вам виявити та реабілітувати порушення.

Хочете дізнатися більше про нестабільність плечового суглоба? Тоді ознайомтеся з наступними ресурсами:

• Подкаст "Фізіотерапевти" Епізод 50: Нестабільне плече з Анжу Джаггі
• Прогнозування рецидивуючої нестабільності плеча (PRIS) після першого травматичного переднього вивиху
• Нервово-м'язові вправи при передньому вивиху плеча
• Короткострокова ефективність укріплення високими навантаженнями у пацієнтів з гіпермобільними плечима

 

Посилання

Бломквіст, Я., Солхейм, Е., Лявааг, С., Шродер, К. П., Еспехауг, Б., та Хавелін, Л. І. (2012). Хірургія нестабільності плечового суглоба в Норвегії: перший звіт з багатоцентрового реєстру з 1-річним спостереженням. Acta orthopedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Анатомія, патофізіологія та біомеханіка нестабільності плечового суглоба. Ортопедичні клініки, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Природний перебіг нестабільності плечового суглоба та тенденції лікування: систематичний огляд. Журнал ортопедії та травматології, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Нестабільність та вивих плечового суглоба. Клініки фізичної медицини та реабілітації, 15(3), 575-605.

Гріффіт, Дж. Ф., Антоніо, Г. Е., Юнг, П. С., Вонг, Е. М., Ю, А. Б., Ахуджа, А. Т. та Чан, К. М. (2008). Поширеність, структура та спектр втрат гленоідної кістки при передньому вивиху плеча: КТ-аналіз 218 пацієнтів. Американський журнал рентгенології, 190(5), 1247-1254.

Хегедус, Е. Я., Гуд, А. П., Кук, К. Е., Міхенер, Л., Майєр, К. А., Майєр, Д. М., та Райт, А. А. (2012). Які фізикальні тести при обстеженні плечового суглоба дають клініцистам найбільшу цінність? Оновлення систематичного огляду з мета-аналізом окремих тестів. Британський журнал спортивної медицини, 46(14), 964-978.

Яґґі, А., та Александер, С. (2017). Доповнення 6, М13: Реабілітація при нестабільності плечового суглоба - сучасні підходи. Відкритий ортопедичний журнал, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Описова епідеміологія когорти нестабільності плечового суглоба MOON. Американський журнал спортивної медицини, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Ураження Hill-Sachs у плечових суглобах з травматичною передньою нестабільністю: оцінка за допомогою комп'ютерної томографії з 3-вимірною реконструкцією. Американський журнал спортивної медицини, 42(11), 2597-2605.

Робінсон, К. М., Шур, Н., Шарп, Т., Рей, А. та Мюррей, І. Р. (2012). Травми, пов'язані з травматичними передніми гленоплечовими вивихами. JBJS, 94(1), 18-26.

Седік, С. М., Абд Разак, Х. Р. Б., Іе, Г. В. та Тан, А. Х. (2014). Вперше виявлені передні вивихи плеча: чи потрібно їх стабілізувати артроскопічно? Сінгапурський медичний журнал, 55(10), 511.