Тендинопатія колінної чашечки / Коліно стрибуна | Діагностика та лікування

Вступ та епідеміологія

Тендинопатія колінного суглоба є одним з найпоширеніших джерел болю в передній частині коліна і найчастіше зустрічається у молодих стрибунів у віці від 15 до 30 років. Парадоксально, але спортсмени, які можуть стрибати найвище і бігати найшвидше, мають найбільший ризик захворіти на тендинопатію колінної чашечки. За даними Cook et al. (1997) третина спортсменів, які страждають на неї, не змогли повернутися до спорту протягом 6 місяців, а вражаючі 53% з тендинопатією колінного суглоба навіть були змушені піти зі спорту.

Тендинопатія розвивається як континуум, де нормальне (у випадку ненавантажених колін) або надмірне навантаження (у випадку навантажених колін) може викликати реактивну тендинопатію, яка ініціює пошкодження та дегенерацію сухожилля. Повторні навантаження з недостатнім відпочинком також можуть викликати патологію. Механічні властивості сухожилля змінюються, збільшується кількість теноцитів і грубої речовини, що призводить до набряку, деградації матриксу і неоваскулярного вростання, роблячи сухожилля вразливим.

Клінічна презентація та обстеження

Якщо ви регулярно переглядаєте наші відео на YouTube, то могли бачити наше відео про 6 порад щодо діагностики тендинопатії нижніх кінцівок. Так і було:

1. Епідеміологічні дані (див. вище)
2. Високо локалізований біль у місці з'єднання сухожилля
3. Втрата м'язової маси
4. Ознаки відмінності
5. Початок болю через 24 години після високих+швидких навантажень
6. Пропорційне співвідношення навантаження і болю.

У цьому розділі ми конкретизуємо ці 6 пунктів для сухожилля надколінка та розглянемо можливі диференціальні діагнози

Локалізований біль:

Хоча тендинопатія надколінка може виникати в нижньому полюсі колінної чашечки, вона також може виникати при входженні сухожилля в горбистість великогомілкової кістки, що трапляється рідше. Якщо пацієнт скаржиться на біль біля основи колінної чашечки, можна запідозрити тендинопатію чотириголового м'яза.

Корисним тестом для підтвердження тендинопатії надколінка є тест Королівської лондонської лікарні, який має хорошу чутливість 88% і специфічність 98% для диференціації пацієнтів з тендинопатією надколінка від інших джерел болю в передній частині колінного суглоба.

Для виконання тесту промацайте сухожилля надколінка на предмет болючості в напрямку від проксимального до дистального з повним розгинанням колінного суглоба. Потім знову промацайте чутливу точку при згинанні коліна на 90 градусів. Тест позитивний, якщо біль у зігнутому положенні менший або відсутній.

У цьому положенні ви також можете безпосередньо виконати тест Гоффа, щоб побачити, чи задіяна жирова подушечка чи ні. Процедура його проведення майже така ж, як і тесту в Королівській лікарні Лондона, за винятком того, що ви починаєте в зігнутому положенні і пальпуєте інфрапателлярну жирову подушечку на предмет болючості зліва і справа від сухожилля колінної чашечки. Потім ви знову пальпуєте з випрямленим коліном. Цей тест також є позитивним, якщо біль у витягнутому положенні сильніший, ніж у зігнутому.

Зверніть увагу, що подразнення жирової подушечки зазвичай проявляється більш дифузним болем і, як правило, посилюється при перерозгинанні коліна. У молодих спортсменів на початку статевого дозрівання вам доведеться тримати в голові патології пластинки росту: Найпоширенішою є хвороба Осгуда-Шлаттера- травма від надмірного навантаження, що характеризується окостенінням кістки вздовж росткової пластинки біля горбка великогомілкової кістки. У найважчому варіанті хвороба Осгуда-Шлаттера може призвести до незрощення горбистості великогомілкової кістки. Сіндінг Ларсена Йоханнсона є еквівалентом Осгуда Шлаттера, тільки тепер уражається верхівка колінної чашечки.

Дуже поширений диференціальний діагноз - пателофеморальний біль, що проявляється дифузним болем у коліні і частіше зустрічається у молодих жінок з вираженим вальгусом колінного суглоба під час присідання. Якщо ви сумніваєтеся, накладання жорсткої стрічки за методикою Макконнелла для зменшення компресії колінного суглоба та латералізації може підтвердити наявність ПФПС, якщо стрічка має позитивний ефект. Нарешті, дифузний біль в глибині сухожилля чотириголового м'яза може бути викликаний подразненням надколінної жирової клітковини, а болісне клацання може вказувати на синдром надколінної плікатури. Обидва стани можна підтвердити лише за допомогою візуалізації.

М'язи виснажуються:

Щоб дослідити виснаження м'язів, огляньте чотириголові та литкові м'язи на предмет об'єму та різниці між ними, а також промацайте їх на предмет тонусу, який часто знижується, якщо пацієнт мало ними користується.

Знак відмінності

Характерною ознакою тендинопатії колінної чашечки є біль при сидінні із зігнутим коліном, як при тривалому сидінні в автомобілі. Як і при інших тендинопатіях нижньої кінцівки, тендинопатія колінного суглоба проявляється типовим болем при розминці, тому після того, як пацієнт розім'явся, біль зменшується.

Поява або загострення болю через 24 години після високих+швидких навантажень

У випадку з надколінним сухожиллям потрібно спеціально запитати про збільшення обсягу, інтенсивності або частоти стрибків, які призвели до появи симптомів. Це часто трапляється і після тривалої перерви. А по-друге, біль зазвичай посилюється через 24 години після високих і швидких навантажень, тобто після надмірних стрибків.

Пропорційне співвідношення навантаження і болю

Як і при кожній тендинопатії, ви спостерігаєте посилення болю при збільшенні навантаження на сухожилля надколінка. Хорошим початковим провокаційним тестом можуть бути присідання, коли пацієнти з непереносимістю навантаження повідомляють про біль вже з 30 градусів згинання.  Потім продовжуйте стрибки на двох ногах, стрибки на одній нозі, максимальні стрибки та стрибки вперед на відстань. Дуже інтенсивний тест полягає в тому, що пацієнта просять різко зупинитися на одній нозі після бігу підтюпцем так, ніби він хоче змінити напрямок руху. Рівень болю повинен зростати зі збільшенням складності, тому, якщо присідання в упорі було оцінено на 3 бали з 10, стрибки на одній нозі повинні бути вищими, з найвищими балами при максимальному стрибку або раптовій зупинці бігу.

Ще одним поширеним ортопедичним тестом для виявлення тендинопатії колінної чашечки є пальпація сухожилля колінної чашечки.

НА ЩО ЗВЕРНУТИ УВАГУ, ЩОБ ЗАПОБІГТИ ТРАВМАМ ПІДКОЛІННОГО СУХОЖИЛЛЯ, ЛИТОК ТА КВАДРИЦЕПСІВ

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Традиційно ексцентричні вправи рекомендуються при реабілітації тендинопатій. Однак дослідження Kongsgaard et al. (2009) виявили однакові результати щодо інвалідності та болю через 12 тижнів, коли порівнювали групу, яка виконувала програму присідань з ексцентричним нахилом, з програмою важкого повільного опору у пацієнтів з тендинопатією колінного суглоба. Цікаво, що лише у групі важкої повільної резистентності спостерігалося покращення патології та збільшення колагенового обміну, і, що більш важливо, 70% всіх учасників групи були задоволені своєю програмою через 6 місяців порівняно з 22% в ексцентричній групі.

Ці висновки підтверджуються систематичним оглядом, проведеним Malliaras et al. (2013), які виявили, що важке повільне навантаження на сухожилля надколінка має еквівалентний або вищий рівень доказовості, ніж ізольоване ексцентричне навантаження.

Тож як може виглядати така важка-повільна програма опору? Провідні дослідники тендинопатії Пітер Малліарас, Джилл Кук, Крейг Пурдам та Ебоні Ріо пропонують наступний доказовий 4-етапний протокол реабілітації у своїй статті з 2015:

Перш за все, слід використовувати модифікацію навантаження, яке посилює біль, а саме: навантаження з високим навантаженням на накопичувачі енергії. У випадку зі спортсменами в середині сезону обсяг і частота цих навантажень повинні бути зменшені за погодженням зі спортсменом і тренером. Деякий біль вважався прийнятним під час і після вправ, але симптоми повинні були зникнути протягом 24 годин після них. У своїй роботі Малліарас використовував одне повторення присідання на одній нозі до 90 градусів згинання коліна або максимального кута, дозволеного болем, як тест на провокацію болю для визначення толерантності до навантажень на щоденній основі. Якщо показник болю під час навантажувального тесту повернувся до вихідного рівня протягом 24 годин після заняття або реабілітаційного сеансу, навантаження було переносимим. Якщо біль посилюється, то толерантність до навантаження перевищена.

Розглянемо докладніше кожен з етапів реабілітації:

Етап 1 - Зменшення болю: Ізометричне навантаження

• 5 повторень 45-секундної ізометричної вправи на чотириголовий м'яз однієї ноги з середнім навантаженням (30-60° згинання коліна) при 70% MVIC 2-3 рази на день.
• Резистентність слід підвищувати так само швидко, як і переносимість.
• Іспанське присідання
• Усунути інші дефіцити міцності вздовж кінетичного ланцюга

Ріо та інші. (2015) започаткували певну тенденцію, коли провели перехресне дослідження на 6 волейболістах з тендинопатією надколінка. Результати були вражаючими: всі гравці відчули негайне зменшення болю з середнього рівня 7/10 за ВАШ до 0, і лише один з 6 гравців повідомив, що біль залишався на рівні 1 протягом щонайменше 45 хвилин після ізометричних скорочень. Протокол, який вони використовували, складався з 5 підходів по 45 секунд скорочення в тренажері для розгинання ніг із зусиллям 70% від максимального добровільного зусилля. Вони також виявили, що ізометрія здатна зменшити гальмування кори головного мозку і збільшити силу на 19%. Вони порівняли ізометричне втручання з ізотонічним втручанням і виявили, що ефекти, які спостерігалися в ізометричній групі, не могли бути досягнуті в ізотонічній групі:

Ті самі автори провели повторне дослідження в сезоні зі стрибунами через два роки (Rio et al. 2017), в якій вони порівнювали між собою ізометричну та ізотонічну програми. У цьому дослідженні результати були дещо більш неоднорідними в обох групах з більшим негайним зменшенням болю в ізометричній групі:

Нещодавнє дослідження Holden et al. (2019) також досліджували вплив ізометрії при тендинопатії надколінка і не виявили жодного знеболювального ефекту:

Рисунок з Holden et al. (2019)

Однак високий відсоток жінок і відносно високий середній вік нетиповий для тендинопатії колінного суглоба, яка зазвичай є захворюванням молодих стрибунів. Тож, можливо, в деяких випадках діагноз тендинопатії колінного суглоба був поставлений неправильно. Хоча ці два дослідження були проведені на прикладі тендинопатії колінного суглоба, давайте подивимося, чи можна перенести ці результати на інші сухожилля.

Етап 2 - Відновлення об'єму та сили м'язів, а також адаптація сухожиль: Ізотонічне навантаження

• Коли квадрицепси можуть бути навантажені ізотонічно без болю, що перевищує NRS 3/10, можна починати цей етап.
• Спочатку важкі повільні вправи з опором у діапазоні від 10° до 60° згинання колінного суглоба з подальшим прогресуванням до 90° згинання і більше, якщо дозволяє больовий синдром. Це жим ногами, присідання, присідання з розведенням ніг, присідання з розведенням ніг та розгинання колін у положенні сидячи. Спочатку на двох ногах, а потім переходить на одну ногу, як тільки дозволить біль. Kongsgaard та ін. використовували від 3 до 4 підходів кожного другого дня при опорі, що відповідає 15RM, і прогресували до 6RM. Продовжуйте виконувати вправи етапу 1 у дні між виконанням важких повільних вправ з опором.

 Етап 3 - Завантаження енергонакопичувача: Підвищення стійкості до навантажень та покращення потужності

• Коли досягнута хороша сила і атлет витримує навантаження на одну ногу приблизно 150% від ваги тіла (наприклад, 4 підходи по 8 повторень жиму однією ногою), цю фазу можна починати, якщо протягом 24 годин після тренування не спостерігається болю, що перевищує NRS 3/10.
• Початком може бути двосторонній жим ногами з навантаженням у 3 рази більше ваги тіла (або 1,5 рази, якщо одна нога), оскільки це створює силу на колінну чашечку, що відповідає силам, які спостерігаються під час приземлення з вертикального стрибка.
• Послідовності стрибків із зупинкою приземлення, стрибки та приземлення, прискорення та уповільнення, розсікання та зміна напрямку
• Обсяг (кількість стрибків, контактів) прогресував раніше, ніж інтенсивність (висота, швидкість)
• Виконуйте кожен третій день і продовжуйте ізометричне навантаження та ізотонічне навантаження кожного другого і третього дня.

Етап 4 - Повернення до спорту

• Поступове повернення до тренувань і змагань, де спочатку тренування відповідають обсягу та інтенсивності вправ етапу 3 і прогресують до обсягу та інтенсивності, які вимагаються в конкретній спортивній ситуації.
• Виконувати вправи 2-го етапу щонайменше двічі на тиждень, а згодом і вправи 1-го етапу до або після тренування.

Майте на увазі, що весь процес реабілітації може бути повільним і іноді займати більше 6 місяців. Дослідження Bahr et al. (2014) виявили, що лише 46% спортсменів з тендинопатією надколінка змогли повернутися до повноцінних тренувань і не відчували болю після ексцентричної програми тренувань протягом 12 місяців.

Хочете дізнатися більше про лікування сухожиль? Тоді ознайомтеся з нашими статтями в блозі:

• 6 Фактори ризику тендинопатії, які потрібно знати (№5 може вас здивувати!)
• Ізометрія - чудо-зброя для зменшення болю?
• 7 важливих фактів, яких ви не знали про сухожилля

Посилання

Бахр, М. А., & Бахр, Р. (2014). Частота стрибків може впливати на ризик розвитку коліна стрибуна: дослідження міжіндивідуальних та статевих відмінностей у загальній кількості 11 943 стрибків, записаних на відео під час тренувань та матчів у молодих елітних волейболістів. Британський журнал спортивної медицини, 48(17), 1322-1326.

Кук, Д. Л., Хан, К. М., Гаркорт, П. Р., Грант, М., Янг, Д. А. та Бонар, С. Ф. (1997). Перехресне дослідження 100 спортсменів, які лікували колінний суглоб стрибуна консервативними та хірургічними методами. Група з вивчення сухожиль Вікторіанського інституту спорту. Британський журнал спортивної медицини, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Ізометричні вправи та біль при тендинопатії колінного суглоба: рандомізоване перехресне дослідження. Журнал науки і медицини спорту, 23(3), 208-214.

Конгсгаард, М., Кованен, В., Аагаард, П., Доессінг, С., Хансен, П., Лаурсен, А. Х., ... & Магнуссон, С. П. (2009). Ін'єкції кортикостероїдів, тренування з присідання з ексцентричним нахилом і важкі повільні тренування з опором при тендинопатії колінної чашечки. Скандинавський журнал медицини та науки у спорті, 19(6), 790-802.

Малліарас, П., Кук, Д., Пурдам, К. та Ріо, Е. (2015). Тендинопатія колінного суглоба: клінічна діагностика, управління навантаженням та поради для складних випадків. журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Програми навантаження при тендинопатії ахілла та колінного суглоба: систематичний огляд, що порівнює клінічні результати та визначає потенційні механізми ефективності. Спортивна медицина, 43, 267-286.

Ріо, Е., Кідгелл, Д., Пурдам, К., Гайда, Я., Мозлі, Г. Л., Пірс, А. Дж. та Кук, Дж. (2015). Ізометричні вправи викликають аналгезію та зменшують гальмування при тендинопатії колінного суглоба. Британський журнал спортивної медицини, 49(19), 1277-1283.