Я впевнений, що багато студентів і терапевтів дізналися, що корінцевий біль і радикулопатія мають дерматологічний розподіл. Але чи так це насправді і чи саме так, як ми дізналися з підручників?
Перш за все, давайте розрізняти корінцевий біль і радикулопатію. Незважаючи на те, що в літературі поняття "корінцевий біль" і "радикулопатія" використовуються як синоніми, вони не є тотожними. Радикулярний біль визначається як "біль, викликаний ектопічними розрядами, що походять із спинного корінця або його ганглія". Це невропатичний, електричний біль, який пацієнти відчувають у нозі.
Радикулярний синдром - це загальний термін для радикулярного болю (біль, що походить з корінця) і радикулопатії (блокада провідності спинномозкового нерва або корінця).
Радикулопатія - це ще одне окреме захворювання. Це неврологічний стан, при якому блокується провідність по спинномозковому нерву або його корінцях(Bogduk et al. 2009). Це призводить до об'єктивних ознак втрати неврологічних функцій, таких як втрата чутливості, що у важкій формі називається гіпестезією або анестезією, втрата моторики, що у важкій формі називається парезом або атрофією, або порушення рефлексів - гіпорефлексія або арефлексія, якщо вони повністю відсутні. Якщо присутній корінцевий біль або радикулопатія, або і те, і інше, ми говоримо про корінцевий синдром, який є узагальнюючим терміном.
Чи має корінцевий біль дерматологічний характер?
Гаразд, тепер давайте подивимося, чи відповідає корінцевий біль дерматологічному патерну. Дослідження Мерфі та ін. (2009) спостерігали за характером болю у пацієнтів з корінцевим болем і виявили наступне:
Радикулярний біль у шийному відділі хребта мав дерматомічну локалізацію лише у 30% випадків, тоді як у поперековому відділі цей показник був дещо кращим - 36%. Тепер давайте розглянемо конкретні дерматоми окремо.
Для шийних рівнів лише С4 виглядає більш-менш надійним - 60% - хоча тут ми повинні бути обережними з інтерпретацією, оскільки було лише 2 пацієнти з ураженим нервовим корінцем на рівні С4. Всі інші рівні не здаються надійними.
Для поперекового відділу хребта це не набагато краще:
Схоже, що лише рівень S1 може бути більш-менш достовірним, оскільки 65% пацієнтів з компресією нервового корінця S1 повідомляють про біль у ділянці дерматомічного розподілу S1. На всіх інших рівнях розподіл по дерматомам був нерегулярним. Слід зазначити, що Мерфі та його колеги включали пацієнтів з багаторівневим захворюванням, що, ймовірно, дещо знизило достовірність результатів. Інше, більш пізнє дослідження, проведене McAnany et al. (2019) спостерігали патерни болю при шийній радикулопатії. Вони виявили, що лише 54% відповідають звичайній схемі дерматома, описаній в книзі з анатомії Неттера. У нестандартному розподілі дерматомні рівні відрізнялися на 1,68 рівня краніально або каудально від стандарту.
Радикулярний біль, схоже, надійно слідує за дерматомічним розподілом лише в нервових корінцях C4 (60%) і S1 (65%).
Наскільки надійні дерматоми, міотоми та рефлекси?
Гаразд, якщо корінцевий біль не є надійним і здебільшого сприймається як стріляючий, електричний біль по всій довжині руки чи ноги, то наскільки надійними є наші дерматоми, міотоми та рефлекси?
Дослідження Rainville et al. (2017) порівнювали сенсорні зміни та слабкість у пацієнтів з радикулопатією С6 та С7. Вони дійшли висновку, що ці симптоми мають обмежену цінність для диференціації між двома рівнями. Аль-Незарі та ін. (2013 ) провели мета-аналіз, щоб з'ясувати, чи здатне периферичне неврологічне обстеження діагностувати рівень грижі міжхребцевого диска. Вони стверджують, що сенсорні, моторні та рефлекторні тести мають низьку чутливість, помірну специфічність та обмежену діагностичну точність для визначення рівня грижі міжхребцевого диска. Отже, хоча неврологічне обстеження може допомогти підтвердити наявність корінцевого синдрому та оцінити гіпофункцію для встановлення вихідного рівня та моніторингу прогресу лікування, воно не може визначити уражений рівень компресії нервового корінця.
Чому ж наші дерматомні карти настільки ненадійні? У літературі згадується кілька варіантів. По-перше, існує величезна варіабельність плечового та попереково-крижового сплетінь. Якщо ми подивимося на дослідження трупів на предмет плечового сплетіння, то типова хрестоматійна анатомія плечового сплетіння була виявлена лише в 37-77% випадків. У плечовому сплетінні описані дві основні варіації:
Ми говоримо про "префіксацію", коли нервовий корінець С4 робить значний внесок у сплетіння, а Т1 - ні або лише мінімальний. Ця варіація поширена в межах 26-48%. Другий варіант називається "постфіксація". Це відбувається, якщо внесок С5 незначний або відсутній, а іннервація з Т2 значна. Ця варіація присутня у 4% населення. Префіксація або постфіксація може змістити спостережувану картину шийної радикулопатії в краніальну або каудальну сторону, залежно від наявного анатомічного варіанту.
Друга причина полягає в тому, що інтрадуральне з'єднання корінців у більш ніж 50% трупів виявляється по С5 і С6 та С6 і С7. Таке з'єднання між корінцями різних нервових корінців називається анастомозом.
По-третє, підручники, які зазвичай використовуються в медичних програмах, містять кілька суперечливих карт дерматома. Крім того, насіннєва основа, на якій формуються дерматологічні карти, має різні вади. Наприклад, карта, створена Гарретом і Кіганом у 1948 році, ніколи не була підтверджена подальшими дослідженнями до сьогоднішнього дня, проте ця карта здебільшого використовується в підручниках. Lee et al. (2008) оцінили літературу і створили композитну карту дерматома на основі опублікованих даних з 5 робіт, які вони вважали найбільш експериментально достовірними. Їхня карта виглядає ось так, що може дещо відрізнятися від того, що ми з вами вивчали в школі:
Гаразд, давайте підсумуємо: Отже, ні корінцевий біль, ні радикулопатія, здається, не слідують суворій дерматологічній схемі карт, яку ми вивчали в школі. Тому за допомогою клінічного обстеження ми, ймовірно, не зможемо визначити, який саме нервовий корінець уражений. У той же час, ця інформація, ймовірно, набагато важливіша для хірургів, ніж для нас, фізіотерапевтів. Якщо хтось страждає від корінцевих симптомів з боку L5 або S1, це, ймовірно, не змінить нашу стратегію лікування якимось важливим чином. Можливо, ви захочете продовжити неврологічне обстеження, щоб підтвердити радикулопатію та оцінити ступінь гіпофункції. При цьому слід пам'ятати про високий ступінь анатомічної варіабельності і про те, що передбачити рівень ураження неможливо.
Ортопедична фізіотерапія хребта
Навчіться лікувати захворювання хребта всього за 40 годин, не витрачаючи на це роки життя та тисячі євро
Гаразд, сподіваємось, це дало вичерпну відповідь на питання. Напишіть нижче, якщо вас здивували фактичні дані, або якщо у вас виникли додаткові запитання. Багато з цієї інформації та багато іншого можна знайти в нашому онлайн-курсі про хребет.
Щиро дякуємо, що прочитали!
Кай!
