Giriş

Bir tedavi yaklaşımının klinik etkinliğini değerlendirmek, yalnızca semptomlarda düzelme olduğunun tespit edilmesinden fazlasını gerektirir; aynı zamanda bu değişikliklerin altında yatan mekanizmaları anlamayı da kapsar. Daha önce bu araştırma özetiiçinde belirtildiği gibi, manuel terapinin mekanizmaları ayrıntılı biçimde ele alınmıştır. Boyun ağrısı bağlamında tedaviye bağlı etkiler fizyolojik, psikolojik veya davranışsal süreçler üzerinden ortaya çıkabilir. Boyun ağrısında tedavi mekanizmaları daha da, belirli bir müdahaleye özgü olan spesifik mekanizmalar ve farklı tedavi yaklaşımlarında ortak olan paylaşılan mekanizmalar şeklinde ayırt edilebilir. Aşağıdaki aracılık (mediasyon) analizi, terapötik egzersizlerin ve manuel terapinin; bu önerilen mekanizmalar üzerinden klinik sonuçları nasıl etkileyebileceğini incelemeyi amaçladı.

Yöntemler

Çalışma tasarımı ve çalışma ortamları 

Bu çalışma, kronik boyun ağrısı olan kişilerde manuel terapi ile egzersizi karşılaştıran önceki randomize klinik çalışmanın ikincil bir analizidir. Orijinal çalışma, iki tedavi arasında 4. hafta ve 6. ayda sonuçlar açısından bir fark bulamadı (ağrı girişimi, ağrı şiddeti veya fiziksel fonksiyon). Katılımcılar, en az 3 aydır devam eden, kendilerinin bildirdiği kronik boyun ağrısı olan yetişkinlerdi (≥3/10). Ciddi bir durumu olanlar veya sinirle ilişkili boyun ağrısı yaşayanlar çalışmaya dahil edilmedi.

Müdahale

Katılımcılar, manuel terapi veya egzersiz (kuvvet/endurance). Her iki grup da benzer süre, destek ve ev egzersizleri aldı. Tedaviler deneyimli fizyoterapistler tarafından uygulandı ve hastaya göre uyarlanabiliyordu.

İlgi duyulan etkiler

Bu çalışma, 3 farklı değişken ilişkisini incelemeyi amaçladı: 

• X veya Y değişkeninin sonuçları aracılık etmediği durumlarda doğrudan etki. 
• Dolaylı etki aracı üzerinden aktarılır; yani başka bir deyişle Y üzerinde M aracılığıyla etkisini gösteren X. 
• İkisine ait kombinasyonun toplam etkisi. 

X, bağımsız değişkeni temsil eder ve başlangıç (baseline) ağrı şiddetiyle ilişkilidir. Ağrı şiddeti seçildi; çünkü kronik boyun ağrısında engelliliğin temel belirleyicilerinden biri olarak kabul edilir.

Y, sonuçları ifade eder: yani ağrı girişimi (pain interference) ve fiziksel fonksiyon. Bu değerler PROMIS ölçekleri kullanılarak ölçülür. Ağrı girişimi, ağrının günlük aktivitelerle ne kadar meşgul olmayı etkilediğini değerlendirir; bunun yanında bilişsel, duygusal ve sosyal katılımı da kapsar. Fiziksel fonksiyon alanı, bir kişinin farklı fiziksel aktiviteleri yapabilme kapasitesini değerlendirir.

M, klinik iyileşmeyi açıklayabilecek aracılara (mediator’lara) karşılık gelir. Bu aracılar, boyun ağrısında belirli fiziksel tedavi mekanizmalarını, doku mobilitesi, ağrı modülasyonu ve kas dayanıklılığı gibi; bunun yanı sıra öz-yeterlik, korku, katılım, başa çıkma ve terapötik ittifak dâhil ortak psikolojik ve ilişkisel mekanizmaları da içeriyordu.

Paylaşılan mekanizmalar, Working Alliance Inventory kullanılarak; Yönlendirme ve Sonuç İçin Tahmin Edici Tarama Açısından Optimal Değerlendirme (OSPRO-YF)’den seçilen maddeler, UW Ağrı ile İlişkili Öz-Yeterlik Ölçeği ve Klinik Değerlendirmeye Dayalı Hasta Katılımı ölçeği ile değerlendirildi.

İstatistiksel analizler

Şekil 1’de gösterildiği gibi analiz şunları inceledi:

• ağrının şiddetininsonuçlar üzerindeki doğrudan etkisi (pat c’),
• ağrı şiddetinin aracı üzerindeki etkisi (aracı yol a),
• aracının sonuçlar üzerindeki etkisi (b yolu),
• ve aracının üzerinden açıklanan ilişkinin (a × b) ile temsil edilen dolaylı etkisi.

Dört farklı aracı (mediator) tek tek test edildi: mobilite, ağrı modülasyonu, kuvvetlenme/dayanıklılık ve ortak psikolojik mekanizmalar. Bu analizler kısa dönem (4 hafta) ve uzun dönem (6 ay) takipte, her iki sonuç için de yapıldı; böylece toplam 16 aracılık (mediation) modeli elde edildi.

Tahminlerin sağlamlığını artırmak için analizlerde 5.000 yeniden örnekleme ile bootstrap yöntemleri kullanıldı. Güven aralığı 0’ı içermiyorsa, dolaylı etkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu kabul edildi. Tüm analizlerde tedavi grubu, kontrol değişkeni olarak dahil edildi. Genel model uyumu ve açıklanan varyans da R² değerleri kullanılarak hesaplandı.

Sonuçlar

Katılımcıların ortalama yaşı 38,3 idi ve çoğunluğu kadındı (%72,4). Ortalama olarak, yaklaşık 76 ay süren kronik boyun ağrısı bildirdiler; başlangıç ağrı şiddeti orta düzeydiydi (4,5/10). Ayrıca, PROMIS skorlarına göre ağrı etkileşimleri ortalamanın üzerindeydi ve fiziksel işlevde orta düzeyde bozulma vardı.

Doku mobilitesi 

Servikal mobilitedeki değişiklikler, klinik sonuçları anlamlı şekilde aracılamadı. 0,02 ile 0,08 arasında değişen R² değerleri, modellerin hasta sonuçlarındaki oynaklığın yalnızca küçük bir kısmını (%2–%8) açıkladığını gösteriyor. Bu da hareket açıklığındaki tek başına iyileşmelerin, başlangıçtaki ağrı ile daha sonraki fonksiyon veya ağrı iletimi/etkileşimi arasındaki ilişkiyi açıklamadığını düşündürüyor.

Ağrı modülasyonu 

Ağrı modülasyonu ve güçlendirme/endurans üzerine yapılan aracılık (mediation) analizleri benzer sonuçlar gösterdi. Her iki modelde de toplam etkinin büyük kısmını doğrudan etki oluştururken, önerilen aracılar (mediatorlar) istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ağrı modülasyonu için R² değerleri 0,04 ile 0,08 arasında değişti; bu da modellerin sonuçlardaki değişkenliğin yalnızca çok küçük bir kısmını açıkladığını gösteriyordu.

Dayanıklılık 

Kuvvetlendirme ve dayanıklılık için R² değerleri benzer şekilde 0,02 ile 0,08 aralığında seyretti; anlamlı olmayan p değerleriyle birlikte bu da modellerin sonuçlardaki değişkenliğin yalnızca küçük bir kısmını açıkladığını düşündürmektedir.

Paylaşılan mekanizmalar

Paylaşılan psikolojik mekanizmaları (öz-yeterlik, çalışma ittifakı, katılım, korkudan kaçınma ve baş etme) inceleyen aracılık analizleri, fiziksel mekanizma modellerine kıyasla biraz daha güçlü sonuçlar gösterdi; R² değerleri 0,05 ile 0,12 arasında değişiyordu. İki model, 4 hafta ve 6 ayda fiziksel fonksiyon sonuçları için istatistiksel anlamlılığa ulaştı. Özellikle, korkudan kaçınmanın azalması ve daha iyi baş etme stratejileri, 4 haftada daha iyi fiziksel fonksiyonla ilişkilendirildi. Buna karşılık, ağrı interferansı sonuçlarında iyileşmeler ağırlıkla, önerilen psikolojik aracılardan ziyade doğrudan etkilerle açıklanıyordu.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışmada kullanılan girişimler ve katılımcı sınıflandırması nispeten genel kaldı. Katılımcılar, klinik görünüm, semptom davranışı veya olası altta yatan mekanizmalar temelinde daha ileri bir alt gruplamaya gidilmeden; kendi beyanlarına dayalı kronik boyun ağrısı olan kişiler olarak geniş ölçüde sınıflandırıldı. Bu geniş dahil etme stratejisi, girişimler ile sonuçlar arasındaki boyun ağrısında tedavi mekanizmalarını anlamlı ilişkileri tespit etme kapasitesini azaltmış olabilir.

Bu durum, seçilen sonuç ölçütleri tarafından da güçlendirilmiş olabilir. PROMIS araçları, güçlü genel sağlık değerlendirmeleri sunar ve farklı durumlar arasında karşılaştırma yapmayı kolaylaştırır; ancak kronik boyun ağrısında duruma özel değişikliklere karşı yeterince duyarlı olmayabilir. Buna bağlı olarak, klinik açıdan daha küçük düzeydeki iyileşmeler veya mekanistik etkiler yeterince yakalanamamış olabilir; bu da anlamlı aracılık (mediation) bulgularının olmamasına katkıda bulunmuş olabilir.

Bir başka ihtimal de, aracılık (mediation) modelinin klinik iyileşmenin altında yatan gerçek mekanizmaları yeterince yakalayamamış olmasıdır. Başka bir ifadeyle, istatistiksel çerçeve kronik ağrı rehabilitasyonunda rol alan karmaşık ve çok boyutlu etkileşimleri saptamak için yeterince duyarlı olmayabilir. Bu nedenle yazarlar, ağrı mekanizmalarını daha iyi tanımlayabilen; ölçüm geçerliliğini artırabilen ve değerlendirmelerin zamanlamasını optimize edebilen daha rafine araştırma araçlarını savunuyor.

Nihayetinde, önerilen aracılar ve bunlara bağlı vekil ölçütler, boyun ağrısının iyileşme sürecinde biyolojik ya da psikolojik tedavi mekanizmalarını yeterince yansıtmayabilir. Örneğin, doku fonksiyonunu vekil olarak değerlendirmek için servikal mobiliteyi kullanmak, söz konusu fizyolojik süreçleri fazla basitleştirebilir. İyileşmeler bunun yerine doku toleransı, dayanıklılık, sensörimotor adaptasyon veya daha geniş nörofizyolojik değişiklikler gibi faktörlerle ilişkili olabilir. Ayrıca, anlamlı özgül ya da ortak aracılar belirlenememesi, bazı ilgili mekanizmaların hâlâ yeterince anlaşılmadığını düşündürebilir. Kronik ağrıda yeni nosiseptif yollar ve bağışıklık sistemiyle ilişkilenmeye dair ortaya çıkan kanıtlar, bu süreçlerin karmaşıklığını daha da vurgulamaktadır.

İnekçe konuş benimle.

Önemli bir metodolojik sınırlılık, aracı (mediatör) analizlerinde kullanılan istatistiksel varsayımlarla ilgilidir. Aracılık (mediation) modelleri, aracıyı (mediatörü) oluşturan değişkenlerde dolaylı etkileri belirlemek için yeterli düzeyde değişkenliğe ihtiyaç duyar. Bu çalışmada, aracılarının bir kısmı kısıtlı dağılımlar gösterdi; katılımcılar hareketlilik, ağrı hassasiyeti, dayanıklılık, terapötik iş birliği ve katılım açısından görece homojen puanlara sahipti. Bu tür kısıtlı varyans, istatistiksel gücü belirgin şekilde düşürür ve modelin aracılık yollarını tespit etme kapasitesini sınırlar.

Bu durum, özellikle terapötik iş birliği ve hasta katılımı ölçümleri açısından tavan etkileriyle daha da ağırlaştı; zira pek çok katılımcı yüksek başlangıç puanlarıyla çalışmaya dahil edildi. Puanlar bir ölçeğin üst sınırına doğru yığılırsa, anlamlı iyileşme veya değişkenliği gözlemleme imkânı daralır; bu da olası dolaylı etkileri zayıflatır.

Çalışma popülasyonunun heterojenliği muhtemelen mekanistik özgüllüğü daha da seyreltti. Kronik boyun ağrısı, daha çok semptom süresi temel alınarak operasyonel olarak tanımlandı (>3 ay); daha ince fenotipik sınıflandırma yapılmadı. Bu tür bir tanım, potansiyel olarak farklı nosiseptif, nöropatik, inflamatuvar, psikososyal ve sensori-motor mekanizmaları içeren, oldukça heterojen klinik tabloları kapsar. Semptom profilleri, psikososyal özellikler veya mekanistik ağrı sınıflandırmalarına göre yapılan tabakalı analizler ya da gruplandırma; aracılık (mediasyon) modellerinin duyarlılığını artırmış ve nedensel yorumu güçlendirmiş olabilirdi.

Eve götüren mesajlar

• Kronik boyun ağrısında iyileşmenin yalnızca mobiliteye, güce veya ağrı modülasyonuna bağlı olması pek olası değildir. İyileşme muhtemelen fiziksel, psikolojik ve davranışsal mekanizmaların etkileşimini ve ayrıca diğer, henüz bilinmeyen mekanizmaları da içerebilir. 
• Manuel terapi ve egzersiz benzer sonuçlar ortaya koydu; bu da boyun ağrısında farklı müdahalelerin, farklı biyomekanik etkilerden ziyade ortak tedavi mekanizmaları üzerinden etkili olabileceğini düşündürüyor.
• Korku-kaçınma ve başa çıkma stratejileri sadece 4 hafta sonra fiziksel işlevle anlamlı bir ilişki gösterdi. 
• Kronik boyun ağrısı olan bireylerde doku mobilitesindeki iyileşmelerin, ağrı modülasyonunun ve kas dayanıklılığının, ağrı ile ilgili sonuçları anlamlı şekilde aracılık ettiği görülmedi. 
• Kronik boyun ağrısı oldukça heterojendir. Belirti süresine dayalı geniş sınıflandırmalar, önemli mekanistik alt grupları gözden kaçırabilir.
• Mekanistik çalışmalar, ağrı ve iyileşme süreçlerindeki karmaşıklığı güncel araştırma araçlarının hâlâ yeterince yakalayamaması nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır.

Referans

Cook, C. E., O’Halloran, B., Clewley, D., Keefe, F., Green, C., & McDevitt, A. (2026). Kronik boyun ağrısında ağrı şiddeti ile fonksiyonel sonuçları aracılık eden özgül ve ortak mekanizmalar. Ağrı Yönetimi, 1–10.