Ergen İdiopatik Skolyozda Yumuşak Breys Uygulamasının Etkinliği

Giriş

İdiyopatik skolyozdan etkilenen ergenlere şu anda rijit korse verilmektedir. Etkili olmasına rağmen bu rijit korselerin; nefes alma ve fiziksel aktiviteyle ilgili zorluklar da dâhil olmak üzere çeşitli dezavantajları vardır. Bazı ergenler ciltte bozulma sorunları ve olumsuz bir öz-imajla karşı karşıya kalır. Uluslararası Skolyoz, Ortopedik ve Rehabilitasyon Tedavisi Derneği’nin (SOSORT) 2016 kılavuzlarına göre, rijit korselerin günde en az 20-24 saat olmak üzere, tam zamanlı takılması gerekir. Ancak rijit korsenin sınırlılıkları göz önüne alındığında, yumuşak kumaştan üretilenler gibi başka korse türleri de incelenmektedir. Amaç; kaslara aktif yumuşak destek sağlayarak omurga hareketlerinin daha az kısıtlanması ve yumuşak korseleri oluşturan elastik bantların gerilimini ayarlayarak skolyozun aktif olarak düzeltilmesine imkân verilmesidir. Rijit korselerin skolyoz ilerlemesinin önlenmesinde etkili olduğu gösterildiğinden, yumuşak korseler öncelikle etkinlik açısından karşılaştırılmalıdır. Bu bilgi henüz mevcut olmadığından, bu güncel sistematik derleme; yumuşak korsenin sağladığı faydalar ve sınırlıklar etrafındaki mevcut kanıtları haritalamayı ve ergen idiyopatik skolyozda yumuşak korsenin etkinliğini, geleneksel rijit korselerle kıyaslamayı amaçlamaktadır.

Yöntemler

Literatürde sistematik bir tarama, aşağıdaki PICOS kullanılarak yapıldı.

SOSORT’a göre bracing’in mutlak hedefi, adölesanlıktan yetişkinliğe geçiş sırasında skolyoz progresyonunu engelleyerek her zaman için cerrahiden kaçınmaktır. Bu nedenle, ilgi odağını oluşturan popülasyon; eğrinin büyüklüğü 40°’den küçük olan, 18 yaşın altında bulunan ve iliak apofizin ossifikasyon durumunu yansıttığı için Risser evresi ≤4 olan, idiyopatik skolyozlu adölesanlardı; çünkü bu durum, hastanın omurga iskelet olgunluğunun durumu ile ilişkilidir.

Müdahale yumuşak destekleyici şekilde uygulanmak zorundaydı; karşılaştırıcı ise sert atesti. Sonuçlar başarı oranı, günlük kullanım süresi ve konfor düzeyiydi.

Yumuşak ortez uygulamasının başarısı; iskelet matürasyonunda ve tedaviyi bırakmayı takiben yapılan son takipte eğrinin ilerlemesinin ≤5° olması ve son takipteki Cobb açısının <45° olması olarak tanımlandı. Son takip, ortez tedavisini kesildikten sonra en az bir yıl sonra yapılan son takip anlamına geliyordu. Study tasarımlarının tamamı uygun görüldü.

Yazarlar, tek kollu analizlerinde yumuşak atel/brace uygulamasına dair sonuçları çalışmalar genelinde istatistiksel olarak birleştirmek için odds oranlarını (OR’ler) kullandı. OR; başarıyı yüzde olarak ifade etmek yerine, tedavi başarısı sayılarını başarısızlık sayılarına göre karşılaştırır. Klinikte odds’lar çok sezgisel olmadığı için yazarlar, birleştirilmiş OR’yi daha anlaşılır bir yüzde sonuç değerine dönüştürdü; buna da “dönüştürülmüş başarı oranı” adını verdi.

Çift kollu analizlerde, yumuşak atelleme tedavisinin; sert atelleme veya gözlem gibi diğer tedavi yaklaşımlarına kıyasla etkinliğini istatistiksel olarak karşılaştırmak için göreli riskler (RR’ler) kullanıldı. RR, bir grupta tedavi başarısının gerçekleşme olasılığının, diğer gruba göre ne kadar farklı olduğunu karşılaştırır. RR’nin 1 olması, iki grubun da benzer şekilde performans gösterdiği anlamına gelir. 1’den büyük bir RR, tedavi başarısının yumuşak atel grubunda daha olası olduğunu; 1’in altında bir RR ise tedavi başarısının yumuşak atel grubunda daha az olası olduğunu gösterir. Yalnızca yumuşak atel hastaları içindeki sonuçları açıklayan tek kollu analizin aksine, RR analizi yazarların yumuşak atellemenin alternatif tedavi stratejilerine göre daha iyi mi yoksa daha kötü mü performans gösterdiğini doğrudan değerlendirmesine olanak tanıdı.

Sonuçlar

Meta-analiz 12 çalışmayı ve 510 hastayı içeriyordu. Bunlardan beşi tek kollu çalışmaydı; yedisi ise çift kollu çalışmaydı. Çift kollu çalışmalarda dördü yumuşak atelle sert ateli karşılaştırdı; üçü ise yumuşak atel ile gözlem karşılaştırmasını yaptı.

Yazarlar, tek kollu bir meta-analiz ve çift kollu bir meta-analiz gerçekleştirdi. İkisini de Talk nerdy to me bölümünde biraz daha detaylı ele alacağız.

Tek kollu analiz

Tüm çalışmalar bir araya getirildiğinde, istatistiksel olarak anlamlı bir başarı oranı elde edildi: OR= 2,29 (95% GA 1,57 ila 3,32; p<0,0001). Yumuşak atel/brace uygulamasında ise dönüşüm başarı oranı %70 idi (OR= 0,70, 95% GA 0,61 ila 0,77; p<0,0001).

Adolesan İdiopatik Skolyozda Yumuşak Bracing Etkinliği — Kaynak: Lu ve ark., BMC Musculoskelet Disord. (2026)

Yumuşak atellemenin bekle-gör yaklaşımıyla karşılaştırıldığında, birleşik RR 2,02 idi (95% GA 1,41 - 2,89; p=0,0001); bu da yumuşak atellemenin bekle-gör yaklaşımından daha etkili olduğunu gösterir. Bununla birlikte, I-kare (I²) istatistiği %69 olduğundan anlamlı düzeyde heterojenite vardı.

Çift kol meta-analizi

Kontrol grubu içeren yedi çalışmada, 4 çalışma yumuşak ortezleri sert ortezlerle karşılaştırdı. Yumuşak sabitleme çalışmalarını sert sabitleme ile karşılaştırdığımızda, birleşik RR 0,66 (95% GA 0,53 ila 0,81; p<0,0001) bulundu; bu da sert sabitlemenin daha yüksek başarı oranına işaret ediyor.

Alt grup analizleri, gözlenen sonuçları etkileyen bir faktör olup olmadığını anlamak için başlangıç Cobb açısının rolünü değerlendirmek amacıyla yapıldı. Katılımcılar, başlangıç Cobb açılarına göre 30°’nin altında ve üstünde olacak şekilde iki gruba ayrıldığında sonuçlar, Cobb açısı < 30° olanlar için dönüşüm başarı oranlarının %71 olduğunu ve OR= 0.71 (95% GA 0.63 ila 0.78; P< 0.00001) bulunduğunu; Cobb açısı > 30° olanlar için ise dönüşüm başarı oranlarının %59 olduğunu ve OR= 0.59 (95% GA 0.39 ila 0.75; P=0.39) bulunduğunu gösterdi.

Alt analizlerde gruplama faktörü olarak prospektif ve retrospektif çalışma türleri yer aldı: sırasıyla %75 (OR= 0,75; %95 GA 0,70 ila 0,79; P< 0,00001) ve %46 (OR= 0,46; %95 GA 0,37 ila 0,56; P=0,46) dönüşüm başarı oranları görüldü.

Sorular ve düşünceler

Peki, adölesan idiyopatik skolyozda yumuşak brasing işe yarıyor mu? Bu, “etkililik” tanımınıza bağlı. Sert bir sonlanım noktası olan örneğin eğri progresyonu gibi bir sonucu inceliyorsanız, o zaman rijit (sert) korseler yumuşak korselerden daha iyi görünüyor; ancak yumuşak korseler “bekle-gör” yaklaşımından daha iyi (her ne kadar bu durum yüksek heterojeniteyle birlikte olsa da). Korsiyi takarken konforu ve günlük kullanım süresini de göz önüne alırsak, yumuşak korseler günde ortalama 20,83 saat takılırken, rijit olanlarda bu süre 12,85 saatti. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı.

Elbette kimse adolesan dönemde skolyozun ilerlemesini istemez. SOSORT’a göre korsenin mutlak hedefi, her koşulda ameliyatı önlemektir. Tipik olarak Cobb açısı 45-50° olarak gözlendiğinde ameliyat tercih edilir ve bazıları, eğriliği >40° olan kişilerde korsenin uygun olmadığını düşünür; bu nedenle adolesanların bu grubu, ilgili bir klinik soruyu yanıtlamak için iyi seçilmiş görünüyor. 40°’nin altındaki eğriliğe sahip adolesanlarda daha büyük Cobb açılarına — dolayısıyla ameliyata — ilerlemeyi önleyebilir miyiz? Belirtilen başarı oranları, son takipte Cobb açısında en fazla 5°’lik bir ilerleme ve en fazla 45°’lik bir değeri geçmeme şeklindeydi. Bu kriterler göz önüne alındığında, rijit (sert) korselerin yumuşak (esnek) korselerden daha etkili olduğu; yumuşak korselerin ise hiçbir şey yapmaya kıyasla daha etkili olduğu ortaya çıktı. Ancak daha önemlisi, başlangıçta Cobb açısı 30°’nin altında olanların, daha şiddetli eğrilik deformiteleri olanlara kıyasla yumuşak korselerle başarı oranları daha yüksekti. Dolayısıyla 30°’nin altındaki skolyozu olan adolesanların yumuşak korselerle başarıyla yönetilebilmesi mümkün olabilir.

Öte yandan, yumuşak atellerin günde ortalama olarak sert atellere göre anlamlı şekilde daha uzun süre takıldığını da görüyoruz. Daha fazla araştırılması gereken ilgili bir soru şu aklıma geliyor: Sert atel uygulaması, yumuşak atellerin kullanım süresine dayanarak desteklenebilir mi? Günde 20-24 saat için sert atel reçete ediyoruz; ancak bunlar yalnızca 12 saat takılıyor. Buna karşılık yumuşak ateller neredeyse 21 saat takılıyor. Bu durumda sert atellerin etkinliği daha da artırılabilir. Bunun ise başka çalışmalarda değerlendirilmesi gerekir.

Neden alt grup analizlerinde grupları ayırmak için başlangıç Cobb açısı 30° seçildi? Yazarlar muhtemelen 30°’yi sınır değeri olarak şu yüzden seçti: Adolesan idiyopatik skolyoz yönetiminde klinik olarak anlamlı bir eşik olması ve önceki literatürün, bu aralığın altındaki eğrilikler için yumuşak korsenin daha etkili olabileceğini öne sürmesi. 30°’nin üzerindeki eğrilikler genellikle ilerleme açısından daha yüksek risk taşır ve daha güçlü düzeltici kuvvetler gerekebilir; bu da rijit korselerin daha iyi sağlayabildiği bir durumdur. Alt grup analizleri bu mantığı destekledi: Cobb açısı 30°’nün altındaki hastalarda başarı oranı daha yüksekti ve daha büyük eğriliği olan hastalara kıyasla heterojenlik daha düşüktü. Ancak makale 30° tercihini istatistiksel olarak net biçimde gerekçelendirmedi; bu nedenle eşik değerinin daha çok klinik akıl yürütme ve önceki literatüre dayandığı, önceden belirlenmiş veri temelli bir eşikten ziyade olduğu görülüyor. İleriye dönük olmayan (post hoc) ya da yeterince sağlam gerekçelere dayanmayan eşiklere göre yapılan alt grup analizleri her zaman temkinli yorumlanmalı; çünkü farklı kesim değerleri (örneğin 25° veya 35°) farklı alt grup sonuçları ortaya çıkarabilirdi.

İnekçe konuş benimle.

Bu bir meta-analiz; dolayısıyla teoride altın standart. Doğru olsa da, dürüst olalım: meta-analizlerin her sonucu kanıt tabanında en üst seviye olarak kabul edilmez. Bu özel durumda ise yazarların tek kollu bir meta-analiz yapmış olması kuşkulu.

Tek kollu bir meta-analizle, kontrol grubu olup olmadığına bakılmaksızın tüm çalışmaları bir araya getiriyorlar (randomize kontrollü bir çalışmadan veya uzunlamasına vaka-kontrol çalışmasından dahil edilip edilmediğine göre). Bazı tek kollu çalışmalar, örneğin gözlemsel bir kohort çalışması, kontrol gruplarını ya da kontrol katılımcılarını içermez. Bu çalışmalar, takip ölçümleri sırasında yumuşak atelin olumlu etkilerinin olup olmadığına dair bir fikir verebilse de, bu etkiler bir kontrol grubu ile karşılaştırılmaz. Bu tasarımlardan bazı bilgiler çıkarılabilir; ancak kesin/katı kanıt yoktur.

Yazarların tek kollu bir meta-analiz yapma kararı, temel olarak metodolojik uygulama nedeniyle tartışmalıdır. Yazarlar toplamda 12 çalışmayı dahil etti; bunların 7’si çift kollu ve 5’i tek kollu tasarımlardı. Buna rağmen 7 çift kollu çalışmanın verilerini tek kollu bir meta-analizde birleştirmeye geçtiler. Bu biraz doğal olmayan bir durum. Yalnızca kesin olarak tek kollu gözlemsel kohort olarak tasarlanmış olanlar değil, aynı zamanda kontrol grubu içerenler de (örneğin gözlem veya rijit atel) olmak üzere yumuşak ateli inceleyen her çalışmayı bir araya getirerek, müdahale kollarından verileri fiilen çıkartıp karşılık gelen kontrol gruplarını dışarıda bırakıyorlar. Daha kaliteli çift kollu çalışmalardan kontrol gruplarını tek kollu verilere “dayanak” sağlamak amacıyla çıkarmak, süreci objektif bir sentezden ziyadeistatistiksel çerçeveleme gibi hissettiriyor.

Bu, genel olarak yumuşak ortez başarısının oranını tahmin edebilse de kontrollü çalışmaların karşılaştırıcı bağlamını ortadan kaldırır. Dolayısıyla tek kollu meta-analizden elde edilen %70 başarı oranı, keşif amaçlı bilgi üretmek için yorumlanmalıdır; buna karşılık, çift kollu meta-analizlerden gelen karşılaştırmalı bulgular (yumuşak ortezin “bekle-gör”e kıyasla daha iyi performans gösterip sert orteze kıyasla daha düşük kalması) daha fazla klinik ağırlık taşımalıdır.

Duyarlılık analizi, çalışmanın bulgularının sağlam olduğunu gösterdi. Muhtemel yayın yanlılığı incelendi ve olmadığı görüldü.

Eve götüren mesajlar

Bu derlemenin gerekli olmasının klinik nedeni gayet net: rijit ateller işe yarar, ancak onlarla yaşamak kolay değildir. Makalede, rijit brace’lerin kas dayanıklılığını ve pulmoner (solunum) fonksiyonu azaltabileceği; fiziksel aktiviteyi kısıtlayabileceği ve ciltte bozulmaya yol açabileceği vurgulanıyor. Günde 20–23 saat olmak üzere tam zamanlı brace kullanımı sıkça reçete edilir; ancak konfor ve uyum (adherence) giderek ana engeller hâline gelir. Bu soruna çözüm olarak yumuşak brace’ler geliştirildi: daha yumuşak bir kumaştan üretilirler, bir miktar spinal hareketi mümkün kılar ve düzeltici kuvvetleri uygulamak için rijit bir kabuk yerine elastik gerilim kullanırlar.

Kanıtlar ağırlıklı olarak iskelet olgunlaşması devam eden, adolesan idiopatik skolyozu olan ergenleri kapsıyor: eğrileri 40°’nin altında olanlar ve en güçlü alt grup sinyali 30°’nin altındaki Cobb açılarına sahip hastalarda görülüyor. Gözlenen etkilere bakılmaksızın, rijit (sert) korse yumuşak korseye kıyasla hâlâ daha üstün çıktı. Ancak kullanım süresi ve konfor, rijit korseye göre yumuşak korsede anlamlı olarak daha iyiydi. Rijit korse bazı olumsuzluklar getirse de, eğri progresyonunu önlemek için hâlâ en iyi seçenek. Gelecekteki araştırmalar, kullanım süresi bir değişken olarak dahil edildiğinde sonuçlar arasındaki farklara odaklanmalı. Ama başka stratejiler de incelenebilir; örneğin diğer araştırmalar gece korse uygulamasının etkinliğine bakmış ve tam zamanlı rijit korselerle benzer etkiler bulmuş. Tüm bunları gelecekte yapılacak araştırmalarda bir araya getirmek, bu ergenlerde klinik karar vermeyi desteklemek açısından faydalı olur.