Giriş

2020 yılında Amerikan Fizik Tedavi Derneği, uyku bozukluklarının taranmasında Fizyoterapistin rolünü tanıyan bir konum bildirisi yayımladı. Uyku kalitesinin kötü olması hem kas-iskelet ağrısına yatkınlık oluşturabildiğini, hem de bunun tersinin de geçerli olduğunu biliyoruz; ancak bu çift yönlü ilişkiye karşı koymak için elimizde çok fazla araç yok. Bu nedenle, mevcut yazarlar fizyoterapi uygulayıcılarına uyku disfonksiyonunu pratik bir şekilde değerlendirmeleri ve ele almaları konusunda yardımcı olmak için klinik bir yorum yazdı. Bölüm 1’de, kas-iskeletle ilişkili durumlarda uyku disfonksiyonunun nasıl taranacağını ele alıyoruz.

Yöntemler

Bugün burada incelediğimiz çalışma bir klinik yorumdur; bu yüzden, kullandığımız gibi gözden geçirdiğimiz deneysel çalışmaların bir yansıması olmadığının farkında olmalısınız. 

Bu nedenle istatistiksel analiz yoktur; ayrıca hiçbir katılımcı dâhil edilmemiştir ve hiçbir müdahale uygulanmamıştır. Bunun yerine yazarlar, klinik uygulamada uyku disfonksiyonlarını taramamıza ve ele almamıza yardımcı olacak pratik bir yöntem kullandılar. Bunu yapmak için mevcut literatür, klinik kılavuzlar ve önceki çerçevelerle uyumlaştırıldı.

Sonuçlar

Yazarlar, kademeli bir uyku tarama modeli sunuyor. 

1. adımda yazarlar, 3 sorudan oluşan genel bir uyku taraması çerçevesini açıklıyor. 

• Genelde kaç saat uyku alıyorsun?
• Uyanık olduğunuz saatlerde kendinizi dinlenmiş hissediyor musunuz?
• Uyku kaliten genel olarak nasıl: çok iyi, oldukça iyi, oldukça kötü veya çok kötü?

Öznel değerlendirmeye başlamadan önce uykunun miktarı ve kalitesi hakkında bilgi edinmek, daha hedefli sorgulama yapmana yardımcı olur. Kişi 7 saatten az uyuduğunu, iyi dinlenmiş hissetmediğini ya da uykusunu orta düzey ya da çok kötü olarak değerlendirdiğini söylüyorsa, 2. adımda klinisyen, kişinin kas-iskelet sistemi ağrı durumunun uykusunu etkileyip etkilemediğini sormalıdır. 

2. adım önemli bir ayrımı netleştirir: uyku bozukluğu mu, kas-iskelet sistemi ağrısı şikâyetini tetikliyor; yoksa ağrı mı kötü uykuya yol açan bir etken? İlk bakışta bu farkı düşünmek gereksiz gibi görünebilir; ancak ağrıyı tetikliyor olabilecek altta yatan bir uyku sorunu belirlendiğinde harekete geçmek çok daha anlamlıdır. 

• Uyku bozuluyor ağrı nedeniyle mi?
• Yoksa uyku sorunlarıağrı başlamadan öncemı vardı?

Bunu bildiğimizde, kas-iskelet kaynaklı ağrıyı ele almamız gerekip gerekmediğini mi yoksa doğrudan uyku işlev bozukluğunun kendisini mi ele almamız gerektiğini daha iyi anlarız.

3. adımda, “üç büyük” uyku durumları için tarama yapılması önerilir. “Üç büyük” uyku bozukluğu; uykusuzluk, uyku apnesi ve huzursuz bacak sendromunu kapsar. 

Dört sorunun yanıtlanması gerekiyor:

1. Son 3 ay boyunca, haftada en az 3 gece uykuya dalmakta, uykudan tekrar uyanıp uyumakta zorlanıyor musunuz ya da çok erken uyanıyor musunuz?
2. Gece uykunuzu kaçırmanız gündelik işlerinizi etkiliyor mu?
3. Yüksek sesle ya da sık sık horluyor musunuz, yoksa uykunuz sırasında nefesinizin durduğunu size biri fark etti mi?
4. Akşamları rahatlamaya çalışırken ya da gece uyurken hiç bacaklarınızda, yürümek veya hareket etmekle hafifleyebilen rahatsız edici, huzursuz hisler oluyor mu?

İlk 2 soruya “evet” yanıtı verildiyse, hastanın Uyku Bozukluğu Şiddet İndeksi’ni (Insomnia Severity Index) doldurmasına izin verilmesi önerilir. 15 veya üzeri bir puan, klinik insomnaya işaret eder ve sevk gerektirir.

1 ila 3. sorulara “evet” yanıtı verildiğinde, STOP-BANG anketi obstrüktif uyku apnesi için tarama amacıyla kullanılabilir. Şu anlama gelir:

• Sönoring
• Gündüz vakti yorgunluğu
• Gözlenen apne
• Yüksek Tansiyon
• Bvücut kitle indeksi > 35
• 50+ yaş
• Boyun çevresi (> 40cm) 
• Cinsiyet (erkek)

Her “Evet” bir puan alır. Yazarların belirttiği üzere, 3 veya daha düşük bir skor; duyarlılığı %77 olmak üzere, obstrüktif uyku apnesinin varlığını dışlamaya yardımcı olabilir. Şüphe varsa, ileri değerlendirme için yönlendirme yapılmalıdır.

4. soru olumlu yanıtlanırsa, yazarlar Huzursuz Bacak Sendromu Tanı İndeksinin (RLS-DI) uygulanmasını önermektedir. RLS-DI 10 maddeden oluşur ve puanlar −22 ile 20 arasında değişir; −22 değeri huzursuz bacak olmamasını, 20 ise huzursuz bacakların kesin olduğunu gösterir. 11’in üzerindeki bir puan huzursuz bacak sendromu ile uyumludur. Sonra, kas-iskelet sistemi ile ilgili durumun huzursuz bacaklara katkıda bulunup bulunmadığını örneğin nöropatik ağrı gibi bir durum olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Tanı için bir hekim yönlendirmesi yapılması uygundur.

Sorular ve düşünceler

Bu pragmatik yaklaşımı uygulamaya geçirmenin önemli bir yönü, hasta-terapist ilişkisidir; çünkü uyku bozuklukları bazı davranış değişiklikleriyle ele alınmayı gerektirebilir. Bölüm 2’de, kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrı yönetiminde uyku bozukluğunu ele almaya odaklanacağız. 

Uyku günlüğü, uyku bozukluklarını nesnelleştirmek için faydalı bir ek olabilir ve yazarlar kullanımı bir hafta veya iki hafta boyunca önermektedir. Ancak şunu da belirtmek gerekir: Bu günlüklere dayalı bilgiler özneldir ve hatırlamaya bağlı yanlılık ile doğrulukta değişkenlik riski taşır. Ayrıca, günlerin daha uzun bir süreye yayılması gerektiğinde günlüğün doldurulmasına uyum çoğu zaman ideal değildir. Uyku günlüğü uygularken Consensus Sleep Diary kullanılabilir; bu, ücretsiz ve alanında uzmanlar tarafından geliştirilmiş bir araçtır; geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır.

Ticari olarak temin edilebilen giyilebilir cihazlar, kas-iskelet kaynaklı ağrı ve uyku sorunları olan hastaların uyku düzenleri hakkında da içgörü sağlamak için kullanılabilir. Altın standart polisomnografiye göre daha pratik ve daha erişilebilir olması sayesinde, neredeyse herkes gecelik uykusunu takip edebilir. Bununla birlikte, her giyilebilir cihazın altın standartla doğrulanmadığı kabul edilmelidir; bu nedenle temkinli kalmalıyız. Ayrıca, farklı uyku evrelerini tespit etmedeki doğruluk cihazlar arasında oldukça değişkenlik gösterir. Bu yüzden uyku takibi için giyilebilir cihazların kullanımı uyku düzenleri hakkında bir fikir verebilir; ancak uyku günlüğü gibi diğer değerlendirme yöntemleriyle birlikte kullanmanız önerilir. 

Hastanın kas-iskelet ağrısının başlamasıyla ilişkili bir uyku fonksiyon bozukluğu tespit ederseniz, uyku düzenini daha ayrıntılı incelemek için önerilen çerçeveyi yönlendirme amaçlı kullanabilirsiniz. Fizyoterapist olarak bizler uyku fonksiyon bozukluklarını tanı koyma sorumluluğunda değiliz; ancak bunları taramada yardımcı olabiliriz. Belirli uyku tarama anketlerinin yanı sıra, daha genel bir uyku değerlendirmesi başlatılabilir. Yazarlar, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi’ni (PSQI) ve 4 ya da 8 maddelik PROMIS Uyku Rahatsızlığı Anketi’nin kullanılmasını önermektedir. Bu anketleri uygulamak için bildirilen sürelerin 5 dakikanın altında olduğu belirtiliyor; bu nedenle PROMIS’i, hastanızın uyku düzenine dair genel bir fikir edinmek için pratikte dahil etmeye değer görünüyor. 

İnekçe konuş benimle.

Tabii ki, bu oldukça pragmatik yaklaşımın bazı sınırlılıkları var; en bariz olanı da taraflılık (bias) riskinin bulunması, çünkü herhangi bir sistematik derleme süreci yürütülmemiş. Yani çalışmaların nasıl dahil edildiğini ya da neden dışarıda bırakıldığını bilmiyoruz. Bu, yazarların bakış açısından okumaya benziyor ve doğası gereği, sunulan pragmatik yaklaşımı daha baştan etkileyebilir. Uyku bozukluğu olan çok sayıda kişiyi görüyorlar mı, görmüyorlar mı? Özel bakım içinde mi? Uzmanlık gerektiren araçlara ve ölçümlere erişimleri var mı? 

İyi tarafı şu: Klinik yorumlar, klinik pratikte bize yardımcı olacak pragmatik bir yaklaşıma odaklanmış. Uykuyla ilgili “uzman” olmamız için çalışma alanımızı kaydırmıyor; bunun yerine, kas-iskelet ağrısıyla ilişkili uyku bozukluklarını taramaya yardımcı olacak şekilde tasarlanmış. Gerekirse de yönlendirme yaparak işlemeyi hedefliyor.

Bu bir klinik yorum olduğu için kanıt düzeyi, rastgele kontrollü çalışmalar veya sistematik derlemelere kıyasla doğası gereği daha düşüktür. Metodoloji; sistematik bir arama stratejisi, önceden belirlenmiş dahil etme kriterleri veya yanlılık riski değerlendirmesi içermiyor. Bu da seçim yanlılığı olasılığını doğurur. Başka bir deyişle, yazarlar önerdikleri çerçeveyi destekleyen çalışmaları daha fazla seçmiş olabilir; ancak kanıtın nasıl seçildiğini veya nasıl tartıldığını şeffaf bir şekilde ortaya koymadan.

Bu yaklaşımın güçlü yanı, klinik pratiğe yüksek düzeyde genellenebilmesidir. Yazarlar, uyku tıbbı, psikoloji ve ağrı bilimi gibi alanlara yayılan karmaşık ve çok disiplinli kanıtları; fizyoterapi pratiğinde kolayca uygulanabilen pragmatik, adım adım bir çerçeveye başarıyla dönüştürüyor. Kısacası, bu makale klinik açıdan değerli ve teoriye dayalı bir çerçeve sunuyor; ancak doğrudan ampirik doğrulama yapılmadığı, sistematik bir yöntemden yoksun olduğu ve ikincil kanıtlara dayandığı için sonuçları temkinle yorumlamak gerekir.

Eve götüren mesajlar

Uyku sadece bir belirti değil; ağrıyı ve iyileşmeyi aktif olarak etkiler. Hastalar uyku sorunlarını bildirdiğinde, sadece bunu kaydetmekle kalmayıp ileriye gitmeli ve kas-iskelet sistemi ağrısı tablolarının altında olabilecek olası tetikleyicileri için tarama yapmalıyız. Mevcut çerçeve, uyku işlev bozukluğunun olup olmadığını ve varsa bunun ne ölçüde olduğunu değerlendirmemize yardımcı olur. Çerçevenin kendisi, tanısal bir araç değil; tarama aracı olarak önerilmektedir. Uyku işlev bozukluğu tespit edilirse ve kas-iskelet sistemi ağrısı tablosunun gelişmesine ya da devam etmesine katkıda bulunan bir etken olabileceği düşünülürse, hastayı uyku alanında uzmanlar tarafından daha ileri değerlendirme için yönlendirmeliyiz.

Referans

Shepherd, M. H., Neilson, B. D. ve Siengsukon, C. F. (2026). Kötü Uykunun Yarattığı Ağrı: Kas-İskelet Ağrısı Olan Kişilerde Uyku Disfonksiyonunu Değerlendirme ve Ele Alma Konusunda Klinik Rehber. JOSPT Open, 4(1), 12-22.