การแนะนำ

แม้ว่าการผ่าตัดลิ้นหัวใจจะมีความจำเป็นเพื่อเพิ่มอายุขัยของผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจ แต่ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 4 อาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำภายใน 30 วัน สาเหตุที่พบบ่อยประการหนึ่งของการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้ง คือ ความไม่มั่นคงของกระดูกอก และการไม่ประสานกันของกระดูกอกที่แบ่งออกเป็นสองส่วนโดยวิธีการผ่าตัดกระดูกอกตรงกลาง แผลที่หายช้าหรือไม่หายยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออีกด้วย ในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด เป็นเรื่องปกติที่กระดูกอกที่ผ่าออกเป็นสองส่วนจะแสดงการเคลื่อนไหวที่ไม่เป็นไปตามสรีรวิทยา อย่างไรก็ตาม ควรมีการรักษาต่อไปเพื่อให้กระดูกอกกลับมามีเสถียรภาพอีกครั้ง เอกสารปัจจุบันต้องการสำรวจประสิทธิผลของการใช้กล้ามเนื้อในการช่วยรักษาเสถียรภาพของกระดูกอกที่แบ่งออกเพื่อลดการเคลื่อนไหวที่มากเกินไปของทั้งสองซีก และเพื่อค้นหาว่าการออกกำลังกายเพื่อรักษาเสถียรภาพของลำตัวหลังการผ่าตัดกระดูกอกสามารถปรับปรุงเสถียรภาพของกระดูกอกได้หรือไม่

วิธีการ

เอกสารฉบับนี้ใช้การออกแบบการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมเพื่อศึกษาประสิทธิผลของการออกกำลังกายเพื่อรักษาเสถียรภาพของลำตัวหลังการผ่าตัดกระดูกอก สตรีที่มีอายุระหว่าง 40-50 ปีที่ได้รับการผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีเปิดกระดูกอกตรงกลาง ได้รับการคัดเลือกให้เข้าร่วมโครงการหลังจากผ่าตัดไปแล้ว 1 สัปดาห์ เกณฑ์การตัดออกได้แก่ ประวัติการผ่าตัดทรวงอกก่อนหน้านี้ โรคร้ายแรง เช่น โรคเบาหวานหรือความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้รับการควบคุม และโรคที่อาจส่งผลต่อกายภาพบำบัด

พวกเขาได้รับการมอบหมายให้เข้ากลุ่มทดลองซึ่งได้รับการฝึกบริหารลำตัวให้มั่นคงร่วมกับการฟื้นฟูหัวใจแบบมาตรฐาน หรือกลุ่มควบคุมซึ่งเข้าร่วมเฉพาะการฟื้นฟูหัวใจเท่านั้น

• กลุ่มควบคุม : กลุ่มนี้เข้าร่วมโครงการฟื้นฟูหัวใจโดยไม่ต้องมีการฝึกบริหารรักษาเสถียรภาพลำตัวเพิ่มเติม ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวเชิงก้าวหน้า การศึกษาเกี่ยวกับการจัดการโรค และการออกกำลังกายที่มีความเข้มข้นปานกลาง เช่น ลู่วิ่งและเครื่องออกกำลังกายแขน/ขา ความเข้มข้นของการออกกำลังกายอยู่ที่ 75-80% ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด ซึ่งคำนวณได้จากสูตร 220-อายุ ในกรณีที่ผู้เข้าร่วมรับประทานยาบล็อกเบตา อัตราการเต้นของหัวใจเป้าหมายจะสูงกว่าอัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก 20 ครั้งต่อนาที
• กลุ่มทดลอง : ควบคู่ไปกับโปรแกรมฟื้นฟูหัวใจแบบมาตรฐานดังที่อธิบายไว้ข้างต้น ผู้เข้าร่วมยังได้ออกกำลังกายเพื่อรักษาเสถียรภาพของลำตัวโดยเน้นที่กล้ามเนื้อหน้าท้องและผนังหน้าอกด้านหน้า การออกกำลังกายเหล่านี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อลดการเคลื่อนไหวที่ไม่พึงประสงค์ของกระดูกอกที่ผ่าออกเป็นสองส่วน การออกกำลังกายดังกล่าวจะดำเนินการสามครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลาสี่สัปดาห์ แต่ละแบบฝึกหัดจะทำซ้ำ 5 ถึง 10 ครั้งต่อเซสชันการฝึกแต่ละครั้ง แบบฝึกหัดนี้มุ่งเน้นการรักษาเสถียรภาพของกระดูกอกในระหว่างการเคลื่อนไหวของลำตัวทั้งในระนาบซากิตตัลและแนวนอน ดูคำสั่งการออกกำลังกายข้างล่างนี้

ผลลัพธ์เบื้องต้น คือการแยกของกระดูกอกที่วัดโดยใช้อัลตราซาวนด์ ระยะห่างระหว่างสองส่วนของกระดูกอกได้รับการระบุปริมาณ และจุดที่แยกจากกันมากที่สุดก็ได้รับการทำเครื่องหมายไว้ ผลลัพธ์รองที่ได้คือ Sternal Instability Scale ซึ่งประเมินความสมบูรณ์ของกระดูกอกตั้งแต่เกรด 0 (กระดูกอกมีเสถียรภาพทางคลินิก) ถึงเกรด 3 (มีการเคลื่อนไหวหรือแยกจากกันอย่างมีนัยสำคัญ) การวัดผลจะได้ในช่วงเริ่มต้น (วันที่ 7 หลังการผ่าตัด) และสัปดาห์ที่ 4

ผลลัพธ์

สตรีจำนวน 36 รายที่มีภาวะกระดูกหน้าอกไม่มั่นคงเฉียบพลันซึ่งได้รับการยืนยันด้วยอัลตราซาวนด์ได้รับการรวมไว้ ลักษณะพื้นฐานแสดงให้เห็นกลุ่มที่เปรียบเทียบได้สองกลุ่ม พวกเขามีระยะห่างระหว่างกระดูกอกพื้นฐาน 0.23 ซม.

ผลลัพธ์หลักของการแยกของกระดูกอกในสัปดาห์ที่ 4 คือ 0.13 ซม. ในกลุ่มทดลองและ 0.22 ซม. ในกลุ่มควบคุม ซึ่งทำให้มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มเท่ากับ -0.09 ซม. (95% CI 0.07 ถึง 0.11) ซึ่งสนับสนุนให้กลุ่มแทรกแซงทำการออกกำลังกายเพื่อรักษาเสถียรภาพลำตัวหลังการผ่าตัดกระดูกอก

ผลลัพธ์รองแสดงให้เห็นว่ากลุ่มทดลองมีแนวโน้มที่จะปรับปรุงอย่างน้อยหนึ่งเกรดใน Sternal Instability Scale สองเท่า (RR 2.00, 95% CI 1.07 ถึง 3.75) กลุ่มทดลองมีแนวโน้มที่จะบรรลุถึงความมีเสถียรภาพทางคลินิกของกระดูกอก (เกรด 0) เกือบสามเท่าภายในสี่สัปดาห์ (RR 2.75, 95% CI 1.07 ถึง 7.04)

คำถามและความคิด

เสถียรภาพของกระดูกอกสามารถคงอยู่ได้นานถึงสองสัปดาห์หลังการผ่าตัด และรายงานว่าการรักษากระดูกอกจะใช้เวลา 2-3 เดือน อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาครั้งนี้ ผู้เข้าร่วมได้รับการคัดเลือกแล้วในวันที่ 7 หลังการผ่าตัด นี่เป็นช่วงเวลาที่ดีเยี่ยมเนื่องจากเราคาดหวังได้ว่าผู้คนในทั้งสองกลุ่มสามารถเปรียบเทียบกันบนพื้นฐานที่เท่าเทียมกันในเรื่องการแยกจากกันของกระดูกอก

เราต้องเรียกใช้กล้ามเนื้อส่วนไหนเพื่อให้เกิดการพยุงกระดูกอก?

กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่พยุงในแนวขวาง ได้แก่ M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis สามารถรู้สึกและควบคุมการหดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องได้ กล้ามเนื้อ M. Transversus Thoracis ไม่สามารถหดตัวได้ แต่จะทำงานในระหว่างการหายใจออกอย่างแรง ดังนั้น การรวมการออกกำลังกายการหายใจเพื่อการระบายน้ำปอด การพยุงกระดูกอก และการฟื้นตัวของซี่โครงที่เปิดออกอาจดูเหมาะสม แต่ไม่ได้รับการศึกษาใน RCT ในปัจจุบัน

ได้ดำเนินการออกกำลังกายอะไรบ้าง?

• การหดเกร็งช่องท้องในท่านอนหงาย : คนไข้จะนอนหงายโดยใช้ผ้าขนหนูม้วนไว้ใต้กระดูกสะบักเพื่อลดความเจ็บปวดและรู้สึกสบายมากขึ้น พวกเขาจะเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง (เน้นที่กล้ามเนื้อหน้าท้องขวาง) ค้างไว้ 6-10 วินาที แล้วจึงผ่อนคลาย ทำซ้ำเช่นนี้ 5-10 ครั้ง
• การเกร็งหน้าท้องขณะนั่ง : การเกร็งหน้าท้องแบบเดียวกับในท่านอนหงาย แต่จะทำในขณะนั่ง
• การเกร็งหน้าท้องขณะยืน : การออกกำลังกายนี้เหมือนกับข้างต้น แต่ให้ทำในขณะยืน
• นั่งโดยใช้แรงต้านแขนส่วนบน (น้ำหนัก 0.5 กก.) : ขณะนั่ง ผู้ป่วยจะเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้องและยกแขนทั้งสองข้าง โดยแต่ละข้างรับน้ำหนัก 0.5 กิโลกรัม ขึ้นมาที่ระดับไหล่ จากนั้นจึงลดแขนลง
• ยืนด้วยความต้านทานของแขนส่วนบน : เช่นเดียวกับข้างต้น แต่ทำในขณะยืน
• การยกแขนทั้งสองข้างขณะนั่ง : คนไข้ยกแขนทั้งสองข้างขึ้นโดยไม่เพิ่มน้ำหนักขึ้นมาที่ระดับไหล่ในขณะที่ยังรักษาการหดตัวของแกนกลางลำตัวไว้ จากนั้นจึงผ่อนคลาย
• ยืนยกแขนทั้งสองข้าง : เช่นเดียวกับข้างต้น แต่ทำในขณะยืน
• นั่งยกแขนข้างเดียว : คนไข้ยกแขนขวาขึ้นมาที่ระดับไหล่ จากนั้นผ่อนคลายและทำซ้ำกับแขนซ้าย จะทำโดยเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง
• ยืนยกแขนข้างเดียว : เช่นเดียวกับการออกกำลังกายครั้งก่อน แต่ให้ทำในขณะยืน
• นั่งยกแขนข้างเดียวพร้อมต้านทาน : คนไข้ยกแขนขวาซึ่งมีน้ำหนัก 0.5 กิโลกรัมขึ้นมาที่ระดับไหล่ จากนั้นทำการออกกำลังกายซ้ำอีกครั้งด้วยแขนซ้าย
• ยืนยกแขนข้างเดียวพร้อมต้านทาน : การออกกำลังกายนี้เหมือนกับข้างต้นแต่ทำในขณะยืน

ลิงก์นี้ แสดงวิดีโอของขั้นตอนการผ่าตัดกระดูกหน้าอกตรงกลาง คำเตือน: ไม่เหมาะสำหรับผู้ชมที่มีความอ่อนไหว

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การศึกษาครั้งนี้มีเฉพาะผู้หญิงเท่านั้นที่เข้าร่วม ซึ่งจำกัดการสรุปผลการศึกษาโดยทั่วไป ผู้เขียนไม่ได้ให้เหตุผลที่ชัดเจนสำหรับการตัดสินใจนี้

เพื่อคำนวณจำนวนผู้เข้าร่วมที่จำเป็น ผู้เขียนได้ใช้ข้อมูลนำร่อง นอกจากนี้ ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยอื่นๆ ยังได้รวมไว้ในการออกแบบด้วย ตัวอย่างเช่น การศึกษาวิจัยของ El-Ansary et al. (2550) พบว่าระดับการแยกของกระดูกอกไม่เกี่ยวข้องกับประเภทของการเคลื่อนไหวของแขนส่วนบน ในทางกลับกัน พบอาการปวดกระดูกอกมากขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวของแขนขาข้างเดียว ทั้งขณะไม่มีแรงหรือมีแรงกด การศึกษาปัจจุบันจึงลดการเคลื่อนไหวข้างเดียวในใบสั่งออกกำลังกายให้เหลือน้อยที่สุด

การออกกำลังกายเพื่อรักษาเสถียรภาพของลำตัวหลังการผ่าตัดกระดูกอกของกลุ่มที่ได้รับการแทรกแซงมีประสิทธิภาพดีขึ้นในแง่ของการปรับปรุงการแยกกระดูกอก ความแตกต่างในระยะห่างระหว่างกระดูกอกนี้มีความสำคัญทางสถิติ แต่ช่วงความเชื่อมั่นก็แคบมากและมีความแม่นยำเช่นกัน อย่างไรก็ตาม การปรับปรุงมีเพียงเล็กน้อยมาก: 1 มิลลิเมตร. อย่างไรก็ตาม เนื่องจากพบการแยกเพียง 2.3 มิลลิเมตรที่ระดับพื้นฐาน การปรับปรุง 1 มิลลิเมตรนี้จึงหมายถึงการปรับปรุงประมาณ 43% เมื่อเทียบกับการปรับปรุงเพียง 0.1 มิลลิเมตรในกลุ่มควบคุม (การปรับปรุง 5%)

อย่างไรก็ตาม การปรับปรุงยังเล็กน้อย แต่ความเกี่ยวข้องทางคลินิกของการเพิ่มประสิทธิภาพการรักษากระดูกอกเป็นสิ่งสำคัญ เอล-อันซารี และคณะ (2550) พบว่าผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจและมีภาวะกระดูกหน้าอกไม่มั่นคงเรื้อรังยังคงมีการเคลื่อนไหวและการแยกของกระดูกหน้าอกที่ซับซ้อนมากขึ้นเมื่อวัดเป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปีหลังจากเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ

ผลลัพธ์รองสนับสนุนการวิเคราะห์ขั้นต้น แต่มีช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างขึ้นมาก ดังนั้น จึงพบความไม่แน่นอนมากขึ้นในผลลัพธ์ของ Sternal Instability Scale ผู้เข้าร่วมบางรายได้รับการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่บางรายได้รับการปรับปรุงเพียงเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม Sternal Instability Scale เป็นการวัดแบบอัตนัย เพราะจะได้รับการประเมินในระหว่างการตรวจร่างกาย ซึ่งจะประเมินระดับการเคลื่อนไหวของกระดูกอก อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้ต้องอาศัยความเชี่ยวชาญ และการเคลื่อนไหวเล็กๆ น้อยๆ ที่ต้องประเมินนั้นอาจมีข้อผิดพลาดและอคติของผู้วิจัยได้สูง สิ่งนี้อาจอธิบายได้บางส่วนว่าเหตุใดการค้นพบเหล่านี้จึงมีช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างกว่ามาก El-Ansary และคณะ (2000) รายงานความน่าเชื่อถือของผู้ประเมินร่วม (99%) และของผู้ประเมินภายใน (98%) อย่างสมบูรณ์แบบภายหลังขั้นตอนการฝึกอบรมและการสอบแบบมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม ลักษณะเชิงอัตวิสัยของการศึกษาครั้งนี้และการตรวจวัดการเคลื่อนไหวเล็กๆ น้อยๆ ดังกล่าวอาจต้องมีการตรวจยืนยันเพิ่มเติม

ข้อความนำกลับบ้าน

การออกกำลังกายเพื่อรักษาเสถียรภาพของลำตัวหลังการผ่าตัดกระดูกอกสามารถนำไปใช้กับโปรแกรมฟื้นฟูทางกายภาพบำบัดได้อย่างปลอดภัยภายหลังการผ่าตัดลิ้นหัวใจ การออกกำลังกายเป็นวิธีการง่ายๆ ที่ต้องการอุปกรณ์น้อยชิ้น และสามารถนำไปใช้ในการดูแลมาตรฐานเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการฟื้นตัวของผู้ป่วย และป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น กระดูกหน้าอกแยกจากกันเป็นเวลานาน

อ้างอิง

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. การออกกำลังกายเพื่อรักษาเสถียรภาพของลำตัวช่วยส่งเสริมเสถียรภาพของกระดูกอกในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลางเพื่อการผ่าตัดลิ้นหัวใจ: การทดลองแบบสุ่ม เจ นักกายภาพบำบัด 2022 ก.ค.;68(3):197-202. doi: 10.1016/จ.จ.2022.06.002. Epub 2022 มิถุนายน 23. แก้ไขใน: เจ นักกายภาพบำบัด ต.ค. 2024;70(4):255. doi: 10.1016/จ.จ.2024.09.001. รหัส PM: 35753968.

เรียนรู้เพิ่มเติม

การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ: การฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน