การรักษาโรคพังผืดฝ่าเท้า: คลื่นกระแทก การออกกำลังกาย หรือคำแนะนำ?

การแนะนำ

ประมาณหนึ่งปีก่อน เราได้ตีพิมพ์ บทวิจารณ์งานวิจัย ที่อิงจากการศึกษาของ Riel et al. (2023) ที่ศึกษาทางเลือกในการปรับปรุงความเจ็บปวดในผู้ที่เป็นโรคพังผืดฝ่าเท้า ไม่พบการปรับปรุงทางคลินิกที่เหนือกว่าความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำในกลุ่มใดๆ ไม่ว่ากลุ่มเหล่านั้นจะได้รับคำแนะนำร่วมกับการใส่ที่รองส้นเท้าเพียงอย่างเดียว (PA) เทียบกับคำแนะนำร่วมกับการใส่ที่รองส้นเท้าและการออกกำลังกายขาส่วนล่าง (PAX) เทียบกับการใช้ PAX ร่วมกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ (PAXI) เนื่องจากการศึกษาดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าไม่มีวิธีการรักษาใดที่ดีกว่ากัน การรักษาโรคพังผืดฝ่าเท้าจึงยังคงเป็นเรื่องยากสำหรับแพทย์ เนื่องจากเป็นโรคทางระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูกเสื่อม ซึ่งส่งผลต่อประชากร 3.6-9.6% จึงมีนักกายภาพบำบัดจำนวนมากรับดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ แต่โชคไม่ดีที่โรคนี้ยังคงเป็นโรคที่แก้ไขได้ยาก แนวคิดทั่วไปที่ว่าการเสริมความแข็งแรงอาจช่วยบรรเทาอาการบ่นเรื่องเอ็นฝ่าเท้าอักเสบได้นั้นได้รับการถ่ายทอดมาจากหลักฐานในโรคเอ็นสะบ้าและเอ็นร้อยหวายอักเสบ แต่เนื่องจากเอ็นฝ่าเท้าไม่ถือเป็นเอ็นปกติ เนื่องจากไม่มีการยึดติดของกล้ามเนื้อเป็นแนวตรง จึงไม่สามารถถ่ายทอดหลักฐานที่ได้จากส่วนอื่นๆ ของร่างกายมาสู่ที่นี่ได้โดยตรง เมื่อพิจารณาการบำบัดด้วยคลื่นกระแทก หลักฐานยังคงไม่สอดคล้องกันและไม่ได้มีวิธีการที่เข้มงวดเสมอไป นั่นเป็นเหตุผลที่ผู้เขียนศึกษาเหล่านี้ต้องการทำการวิจัยนี้โดยเปรียบเทียบตัวเลือกทั้งหมดที่มีอยู่ในการจัดการกับโรคเอ็นฝ่าเท้าอักเสบ

วิธีการ

การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาประสิทธิผลของการบำบัดด้วยคลื่นกระแทกนอกร่างกายแบบรัศมี (rESWT) การบำบัดด้วย rESWT หลอก และโปรแกรมการออกกำลังกายมาตรฐานร่วมกับคำแนะนำร่วมกับอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าที่ปรับแต่งตามความต้องการ เมื่อเปรียบเทียบกับคำแนะนำร่วมกับอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าที่ปรับแต่งตามความต้องการเพียงอย่างเดียวในการรักษาอาการปวดส้นเท้าจากโรคพังผืดฝ่าเท้า

ผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ต้อง มีอายุระหว่าง 18 ถึง 70 ปี และได้รับการส่งต่อจากแพทย์ทั่วไปเพื่อรับการรักษาอาการปวดส้นเท้า อาการปวดเฉพาะที่และอาการเจ็บเมื่อคลำที่ปุ่มกระดูกส้นเท้าด้านในจะต้องปรากฏอยู่นานกว่า 3 เดือน โดยมีระดับความรุนแรงขั้นต่ำ 3 จุดในระหว่างกิจกรรมในสัปดาห์ก่อนหน้าบนมาตราการประเมินตัวเลข (NRS)

ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์การรวมที่กำหนดจะได้รับเชิญให้เข้ารับการตรวจทางคลินิกและการประเมินเบื้องต้นก่อนที่จะถูกสุ่มให้เข้ากลุ่มการรักษาหนึ่งในสี่กลุ่ม ในการเยี่ยมครั้งนี้ นักกายภาพบำบัดได้แจ้งข้อมูลมาตรฐานเกี่ยวกับการเกิดโรค สาเหตุ และการพยากรณ์โรค และแนะนำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายอย่างสม่ำเสมอโดยไม่เกินระดับที่สามารถทนต่อความเจ็บปวดได้ และสวมรองเท้าที่เหมาะสมและมีการรองรับแรงกระแทก นอกจากนี้ยังมีการจัดทำแผ่นพับความรู้ซึ่งมีข้อมูลดังกล่าวด้วย ขั้นตอนต่อไป ผู้ป่วยทุกรายจะถูกส่งตัวไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านเครื่องช่วยพยุงร่างกาย/กายอุปกรณ์ที่ได้รับการรับรอง ซึ่งจะทำการสแกนเท้าแบบ 3 มิติเพื่อเตรียมอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าที่ออกแบบเฉพาะบุคคลจากวัสดุแบบกึ่งแข็ง

จากนั้นผู้เข้าร่วมจะถูกสุ่มแบ่งเป็นกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสี่กลุ่ม:

คำแนะนำพร้อมอุปกรณ์พยุงเท้าที่ปรับแต่งได้
คำแนะนำเดียวกันและอุปกรณ์พยุงร่างกายพร้อมการบำบัดด้วยคลื่นกระแทกนอกร่างกายแบบเรเดียล (rESWT)
คำแนะนำและอุปกรณ์พยุงแบบเดียวกันรวมถึง sham-rESWT
คำแนะนำและอุปกรณ์พยุงแบบเดียวกันพร้อมโปรแกรมออกกำลังกายที่มีภาระสูง

การรักษาอาการพังผืดฝ่าเท้า — จาก: ไฮเดอ และคณะ Br J Sports Med (2024)

ในกลุ่มที่ได้ รับคำแนะนำและอุปกรณ์ช่วยพยุงที่ปรับแต่งตามความต้องการ ผู้เข้าร่วมทุกคนจะได้รับคำแนะนำมาตรฐานในการรักษากิจกรรมทางกาย การสวมรองเท้าที่เหมาะสม และการจัดการน้ำหนัก อุปกรณ์ช่วยพยุงที่สั่งทำพิเศษจะจัดทำขึ้นตามการสแกนเท้าแบบ 3 มิติ และทำจากวัสดุกึ่งแข็ง นี่คือกลุ่มควบคุมที่ได้รับโปรโตคอลการดูแลตามปกติ
กลุ่ม rESWT ได้รับการรักษา rESWT เป็นเวลา 3 สัปดาห์
กลุ่ม Sham-rESWT ได้รับการบำบัดด้วยขั้นตอนหลอกเป็นเวลา 3 สัปดาห์ โดยใช้วิธีการรักษาที่เหมือนกันทุกประการแต่ไม่มีผลการรักษา
กลุ่มออกกำลังกาย ได้แสดงโปรแกรมที่ประกอบด้วยการยกส้นเท้าข้างเดียวโดยวางบนขั้นบันไดโดยใช้ผ้าขนหนูม้วนไว้ใต้ปลายเท้าและท่าสควอตขาข้างเดียว การออกกำลังกายมีการเพิ่มภาระอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยเริ่มจากการเพิ่มภาระสูงสุด 12 ครั้ง (RM) และลดลงเหลือ 6 RM ในระยะเวลา 12 สัปดาห์ โดยมี 3 เซ็ตต่อการออกกำลังกายแต่ละครั้ง โปรแกรมนี้ดำเนินการสามครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 12 สัปดาห์ โดยมีนักกายภาพบำบัดคอยดูแล 8 เซสชัน

ผลลัพธ์เบื้องต้น ในการวัดผลในการศึกษานี้คืออาการปวดส้นเท้าระหว่างทำกิจกรรมในสัปดาห์ก่อน ซึ่งประเมินโดยใช้ NRS ในเวลา 6 เดือน ความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำอยู่ที่ 2 จุด ผลลัพธ์รอง อื่นๆ ได้รับการประเมินในช่วงเริ่มต้น 3 เดือน 6 เดือน และ 12 เดือน

อาการปวดส้นเท้าขณะพักผ่อนในสัปดาห์ก่อน (NRSr)
คะแนน RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12) ซึ่งประเมินคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ มีคำถาม 12 ข้อ และให้คะแนน 2 คะแนน ได้แก่ คะแนนสรุปองค์ประกอบทางจิตใจ (MCS12) และคะแนนสรุปองค์ประกอบทางกายภาพ (PCS12) คะแนนมีตั้งแต่ 0 ถึง 100 โดยคะแนนยิ่งสูงแสดงว่ามีสุขภาพดีขึ้น
คะแนนดัชนีการทำงานของเท้าแบบฟอร์มสั้นที่แก้ไขแล้ว (FFI-RS) ซึ่งเป็นมาตรการผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยเฉพาะภูมิภาค ประกอบด้วยคำถาม 34 ข้อและมีมาตราส่วนย่อย 5 ประการ ได้แก่ ความเจ็บปวด ความตึง ความยาก ข้อจำกัดในการทำกิจกรรม และปัญหาทางสังคม คะแนนรวมจะอยู่ระหว่าง 0 ถึง 100 โดยคะแนนที่ต่ำลงบ่งบอกถึงสุขภาพเท้าที่ดีกว่า
มาตราวัดความประทับใจในการเปลี่ยนแปลงทั่วโลกของผู้ป่วย (PGIC) ซึ่งผู้ป่วยตอบคำถามหนึ่งข้อ: ‘เมื่อเทียบกับตอนเริ่มต้นการศึกษา สถานะสุขภาพทั่วไปของคุณในปัจจุบันเป็นอย่างไรบ้าง?’ คำตอบที่เป็นไปได้มีตั้งแต่ 1 ถึง 7 โดย 1 คือ ‘ดีขึ้นมาก’ 4 คือ ‘ไม่มีการเปลี่ยนแปลง’ และ 7 คือ ‘แย่ลงมาก’

ผลลัพธ์

ผู้เข้าร่วมจำนวน 200 รายได้รับการสุ่มและแบ่งเท่าๆ กันเข้าไปยังกลุ่มบำบัดกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจาก 4 กลุ่ม นอกเหนือจากสถานะการสูบบุหรี่ การมีอาการปวดทั้งสองข้าง ระยะเวลาของอาการ และการใช้ยาแก้ปวดทุกวัน กลุ่มต่างๆ ดูเหมือนจะเท่าเทียมกัน

ผลลัพธ์หลัก : ไม่พบความแตกต่างที่สำคัญระหว่างกลุ่มในการลดอาการปวดระหว่างกลุ่มแทรกแซงและกลุ่มควบคุมในช่วงติดตามผล 6 เดือน มีการสังเกตเห็นการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญที่เกินเกณฑ์ความเกี่ยวข้องทางคลินิกที่กำหนดไว้ล่วงหน้าในทุกกลุ่ม ซึ่งหมายความว่าการเพิ่มการรักษาเหล่านั้นเข้ากับคำแนะนำและอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าที่ปรับแต่งตามความต้องการไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติมแต่อย่างใด

ในทำนองเดียวกัน สำหรับ ผลลัพธ์รอง ไม่มีการสังเกตความแตกต่างที่สำคัญระหว่างกลุ่มในผลลัพธ์รอง ได้แก่ อาการปวดส้นเท้าขณะพัก (NRSr) แบบฟอร์มสั้นที่ปรับปรุงแล้วของดัชนีการทำงานของเท้า (FFI-RS) คะแนน RAND-12 Health Status Inventory และ Patient Global Impression of Change (PGIC) การเปลี่ยนแปลงเฉลี่ยภายในกลุ่มในมาตรการผลลัพธ์รองจากช่วงเริ่มต้นจนถึงการติดตามผล 6 เดือน แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงที่มีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มแทรกแซงทั้งหมด ยกเว้นคะแนน MCS12 ที่ได้จาก RAND-12 ในกลุ่ม rESWT หลอก

คำถามและความคิด

การศึกษาครั้งนี้แสดงให้เห็นว่าปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาโรคเอ็นฝ่าเท้าอักเสบที่ดีที่สุดเพียงวิธีเดียว การแทรกแซงทั้งหมดช่วยปรับปรุงอาการร้องเรียน แต่ไม่ได้ดีกว่าการแทรกแซงโดยเปรียบเทียบ ซึ่งเป็นคำแนะนำบวกกับอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าที่ปรับแต่งตามความต้องการ ดูเหมือนว่าหากคุณให้ความรู้เกี่ยวกับโรคพังผืดฝ่าเท้าแก่ผู้ป่วยของคุณอย่างถูกต้อง และให้เครื่องช่วยพยุงเท้าแก่เขา ก็จะไม่จำเป็นต้องมีการรักษาเพิ่มเติมใดๆ ทั้งสิ้น นี่อาจเป็นเรื่องน่าหงุดหงิดสำหรับบางคน เนื่องจากเราอยากช่วยเหลือคนเหล่านั้น อย่างไรก็ตาม จากผลการศึกษาพบว่าวิธีการรักษาอื่นๆ ไม่ได้ให้ประโยชน์อะไร ดังนั้นจึงไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้วิธีการรักษาอื่นๆ

ผลการศึกษาในครั้งนี้เป็นไปตามผลการศึกษาของ Riel et al. (2023) ที่เรา ทบทวนไว้ เมื่อประมาณ 1 ปีก่อน อาจเป็นไปได้ว่าในการทดลองในอนาคตอาจพบผลลัพธ์ที่ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเรารู้ดีว่าเอ็นฝ่าเท้าไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบกับเอ็นอื่นๆ ที่ใช้การรักษาด้วยการออกกำลังกายได้โดยตรง

การวิเคราะห์แต่ละโปรโตคอลไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่ม มีการลงทะเบียนการปฏิบัติตามในระดับสูงในกลุ่ม ESWT และกลุ่ม ESWT หลอก แต่ไม่มีการให้รายละเอียดใดๆ ในกลุ่มออกกำลังกาย มีคะแนนต่ำกว่าเล็กน้อย (74%) นี่อาจสร้างความแตกต่างได้หรือไม่? อย่างไรก็ตาม ไม่น่าแปลกใจที่ผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาเพียง 3 ครั้ง เมื่อเทียบกับการต้องเข้ารับการรักษา 36 ครั้ง คาดว่าจะมีการปฏิบัติตามที่สูงกว่า

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

แม้ว่าการศึกษาจะดำเนินการในสถานดูแลเฉพาะทางกับนักกายภาพบำบัดที่มีประสบการณ์ ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่าการเพิ่ม rESWT, rESWT หลอก หรือโปรแกรมการออกกำลังกายมาตรฐานเข้ากับคำแนะนำและอุปกรณ์ช่วยพยุงที่ปรับแต่งตามความต้องการไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติม นั่นหมายความว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลเบื้องต้นอาจไม่จำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการแทรกแซงเหล่านี้มากกว่าคำแนะนำพื้นฐานและอุปกรณ์ช่วยพยุงเมื่อรักษาโรคพังผืดฝ่าเท้า

การออกแบบการศึกษาที่เข้มงวด ซึ่งรวมถึงการปกปิดและการสุ่ม ทำให้ผลการค้นพบมีความแข็งแกร่งยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตาม อัตราการปฏิบัติตามที่สูงในกลุ่มออกกำลังกาย และอิทธิพลที่เป็นไปได้ของการรักษาก่อนหน้านี้ และความเชื่อของผู้ป่วยเกี่ยวกับการรับ rESWT จริง เน้นย้ำถึงความซับซ้อนในการจัดการกับอาการพังผืดฝ่าเท้า

การศึกษานี้มีส่วนสนับสนุนความเข้าใจในการจัดการกับอาการเอ็นฝ่าเท้าอักเสบ โดยเน้นย้ำถึงประโยชน์เพิ่มเติมที่จำกัดของ rESWT และโปรแกรมการออกกำลังกายที่มีโครงสร้างมากกว่าการดูแลแบบมาตรฐานพร้อมคำแนะนำและอุปกรณ์ช่วยพยุงที่ปรับแต่งให้เหมาะสม การวิจัยในอนาคตควรพิจารณาถึงการปรับปรุงเนื้อหาและการส่งมอบคำแนะนำ ประสิทธิภาพของประเภทอุปกรณ์ช่วยพยุงที่แตกต่างกัน ตลอดจนแนวทางธรรมชาติของภาวะต่างๆ ด้วยแนวทาง "รอและดู"

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การรักษาโรคพังผืดฝ่าเท้า rESWT sham-rESWT หรือโปรแกรมการออกกำลังกายมาตรฐานร่วมกับคำแนะนำและอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าที่ปรับแต่งตามความต้องการ ไม่ได้ช่วยบรรเทาอาการปวดส้นเท้าได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับคำแนะนำและอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าที่ปรับแต่งตามความต้องการเพียงอย่างเดียว ผลการวิจัยเหล่านี้สนับสนุนการมุ่งเน้นคำแนะนำและอุปกรณ์ช่วยพยุงที่ได้มาตรฐานเป็นแนวทางการรักษาหลักในทางคลินิก