การแนะนำ

พบว่าการซ่อมแซมข้อต่อด้วยกล้องตรวจข้อดีกว่าการดูแลแบบอนุรักษ์นิยมใน RCT สองศูนย์ก่อนหน้านี้ แต่การศึกษานี้เน้นที่ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า สำหรับผู้สูงอายุที่มีอาการฉีกขาดของกระดูกเอซิทาบูลาร์และแลบรัม ยังไม่แน่ใจว่าควรเลือกวิธีการรักษาแบบใด ยิ่งไปกว่านั้น ผู้สูงอายุมักมีอาการของโรคข้อสะโพกเสื่อม ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์หลังการส่องกล้องข้อสะโพกได้ ดังนั้น จึงไม่ชัดเจนว่าผู้สูงอายุจะได้รับประโยชน์จากการซ่อมแซมข้อต่อแบบส่องกล้องหรือไม่ การศึกษาครั้งนี้เน้นที่ผู้ป่วยที่มีอาการฉีกขาดของริมฝีปากริมฝีปากที่มีอายุมากกว่า 40 ปี

วิธีการ

ได้ทำการศึกษา RCT แบบศูนย์เดียว ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่มีอาการฉีกขาดของริมฝีปากกระดูกอ่อนตามผลการตรวจ MRI ก่อนการสุ่ม ผู้เข้าร่วมทั้งหมดจะต้องเข้ารับการดูแลแบบอนุรักษ์นิยมเป็นเวลา 3 เดือน ซึ่งประกอบด้วยการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ และกายภาพบำบัดแบบเน้นแกนกลางภายใต้การดูแลอย่างน้อย 8 สัปดาห์ รวมถึงโปรแกรมออกกำลังกายที่บ้าน ในกรณีที่ไม่เห็นการปรับปรุงใดๆ หลังจาก 3 เดือนนี้ ผู้ป่วยจะถูกสุ่มเข้าร่วมการทดลองนี้

ขั้นตอนการส่องกล้องทั้งหมดได้รับการกำหนดมาตรฐานและดำเนินการโดยศัลยแพทย์หนึ่งคน โปรโตคอลหลังการผ่าตัดได้รับการพัฒนาโดยศัลยแพทย์และนักกายภาพบำบัดร่วมกัน โปรโตคอลกายภาพบำบัดสำหรับผู้เข้าร่วมที่สุ่มให้ได้รับการดูแลแบบอนุรักษ์ประกอบด้วยโปรแกรมการออกกำลังกายภายใต้การดูแลเป็นเวลา 24 สัปดาห์ซึ่งมุ่งหวังที่จะทำให้การเดินเป็นปกติและเพิ่มขอบเขตการเคลื่อนไหวให้เหมาะสมที่สุด ในขณะเดียวกันก็บูรณาการการฝึกความแข็งแรงอย่างช้าๆ

ผลลัพธ์ของการศึกษาครั้งนี้คือ International Hip Outcome Tool (iHOT-33) และ Harris Hip Score ที่ปรับเปลี่ยน (mHHS) ที่ 12 เดือนหลังจากการสุ่ม ผลลัพธ์รอง ได้แก่ คะแนนผลลัพธ์ด้านสะโพก จากการทำกิจกรรมการใช้ชีวิตประจำวันและการเล่นกีฬา (HOS-ADL และ HOS-SSS) คะแนนข้อสะโพกที่ไม่เป็นโรคข้ออักเสบ คะแนนการทำงานของแขนขาส่วนล่าง และคะแนนความเจ็บปวดจากมาตราส่วนภาพเปรียบเทียบ ผลลัพธ์เหล่านี้ได้รับการรวบรวมในช่วงเริ่มต้น และ 3, 6 และ 12 เดือนหลังจากการสุ่ม

ผลลัพธ์

ผู้ป่วยจำนวน 90 รายถูกคัดเลือก และมี 81 รายได้รับการติดตามเป็นเวลา 12 เดือน อายุของพวกเขาอยู่ระหว่าง 40 ถึง 67 ปี กลุ่มการส่องกล้องข้อประกอบด้วยผู้เข้าร่วม 42 ราย โดย 39 รายได้รับการกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียว เกิดการครอสโอเวอร์สูงโดยมีผู้ป่วย 28 รายที่เปลี่ยนไปใช้วิธีส่องกล้อง หลังจากค่าเฉลี่ย 190 วัน

การวิเคราะห์ความตั้งใจในการรักษาเผยให้เห็นว่าการส่องกล้องส่งผลให้คะแนน iHOT-33 และ mHHS เฉลี่ยโดยรวมสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วงการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับการกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียว การวิเคราะห์ความไวได้ยืนยันการค้นพบจากการวิเคราะห์ความตั้งใจที่จะรักษา

คำถามและความคิด

อนุญาตให้ครอสโอเวอร์ได้เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยได้ทำกายภาพบำบัดครบอย่างน้อย 14 สัปดาห์ และเมื่อนักกายภาพบำบัดผู้รักษากำหนดว่าผู้ป่วยได้รับการปรับปรุงดีขึ้นสูงสุดเท่าที่จะเป็นไปได้จากการกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียว การอนุญาตให้ผู้เข้าร่วมการทดลองสลับกันอาจเป็นทางเลือกหนึ่งในการป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยลาออกจากการศึกษา อย่างไรก็ตามสิ่งนี้อาจส่งผลเสียต่อการสรุปผลโดยทำให้การศึกษานั้นไม่ถูกต้อง อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนพยายามจัดการกับสิ่งนี้โดยการดำเนินการวิเคราะห์ความอ่อนไหวหลายๆ รายการ (การวิเคราะห์ตามการรักษา การวิเคราะห์ความล้มเหลวของการรักษา) ถัดจากการวิเคราะห์ความตั้งใจในการรักษา การวิเคราะห์แบบที่ได้รับการรักษาแสดงให้เห็นว่าผู้เข้าร่วมได้รับการวิเคราะห์ในขณะที่ได้รับการรักษา และคะแนนจากผู้เข้าร่วมก่อนการครอสโอเวอร์จะถูกนำไปยังกลุ่มกายภาพบำบัด และหลังจากครอสโอเวอร์แล้ว คะแนนจะถูกกำหนดไปยังกลุ่มผ่าตัด การวิเคราะห์ความล้มเหลวของการรักษาจะสรุปคะแนนก่อนการครอสโอเวอร์เป็นคะแนน 12 เดือน

ผู้เข้าร่วมทุกคนต้องเข้าร่วมโปรแกรมอนุรักษ์นิยม 3 เดือนก่อนการสุ่ม คงน่าสนใจที่จะรู้ว่าสิ่งนี้มีอิทธิพลต่อผลลัพธ์หรือไม่ นำไปสู่การขยายผลของการส่องกล้องและเราควรแนะนำให้ผู้ป่วยเข้าร่วมโครงการกายภาพบำบัดก่อนการผ่าตัดแบบเข้มข้นหรือไม่

เมื่อพิจารณาดูผลลัพธ์โดยละเอียด จะเห็นว่าถึงแม้กลุ่มที่ได้รับการส่องกล้องจะทำผลงานได้ดีกว่ากลุ่มกายภาพบำบัด แต่ผู้เข้าร่วมบางรายที่ไม่ได้เข้ารับการผ่าตัดและรับกายภาพบำบัดก็ทำผลงานได้ดีขึ้นอย่างมากเช่นกัน ทั้งนี้ เมื่อรวมกับข้อเท็จจริงที่ว่า “ความล้มเหลว” ของการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดอย่างน้อย 3 เดือนเป็นสิ่งจำเป็นก่อนที่จะรวมอยู่ในศึกษาและการสุ่ม อาจหมายความว่าผู้ป่วยบางรายอาจจำเป็นต้องใช้เวลาในการทำกายภาพบำบัดนานกว่า 3 เดือนที่จำเป็นในที่นี้ จึงจะคาดหวังการปรับปรุงได้ น่าเสียดายที่การทดลองนี้ขาดพลังในการพิจารณาปัจจัยในการทำนายความสำเร็จด้วยการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัด ดังนั้นเรื่องนี้จึงยังไม่ชัดเจน

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การศึกษาได้รับการออกแบบมาเป็นอย่างดีและได้คำนึงถึงปัจจัยหลายประการที่มักถูกละเลยใน RCT เช่น ปัญหาในการจัดการกับผู้เข้าร่วมการทดลองที่ข้ามกลุ่ม การอธิบายการเบี่ยงเบนของโปรโตคอลอย่างชัดเจน การตัดสินใจได้ทำอย่างดีและพิจารณาผลกระทบอย่างเหมาะสม ตัวอย่างเช่น ผลลัพธ์ในช่วง 12 เดือนนี้อาจดูสั้นมาก อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนได้โต้แย้งโดยใช้หลักฐานว่าพวกเขาคาดหวังให้เกิดการข้ามหัวข้อกัน จุดสิ้นสุดที่ยาวอาจส่งผลให้เกิดการครอสโอเวอร์สูงซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการค้นพบข้อผิดพลาดประเภทที่สอง พวกเขาเลือก "จุดสิ้นสุดหลักที่ยาวพอที่จะให้ข้อมูลทางคลินิกแต่ก็สั้นพอที่จะสนับสนุนให้ผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มการรักษาที่กำหนด...และให้เวลาสำหรับการฟื้นฟูอย่างสมบูรณ์"

ผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่าการปรับปรุงหลังการผ่าตัดของ PROM ในผู้ป่วยที่มีโรคข้อเสื่อมจากการฉายรังสีจำกัดนั้นสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีระดับ Tönnis ที่สูงกว่า (และด้วยเหตุนี้จึงมีอาการของโรคข้อเสื่อมจากการฉายรังสีมากขึ้น) สิ่งนี้อาจบ่งชี้ว่าการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีได้ อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ใช่วัตถุประสงค์หลักของการศึกษาครั้งนี้ และการศึกษาไม่ได้รับการสนับสนุนให้สำรวจเรื่องนี้ ดังนั้นจึงไม่สามารถสันนิษฐานเช่นนั้นได้จากการศึกษาปัจจุบัน

ข้อความนำกลับบ้าน

การส่องกล้องอาจเป็นทางเลือกการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการฉีกขาดของขอบกระดูกอะซิทาบูลาร์และมีอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป แม้ในผู้ที่มีอาการข้อเข่าเสื่อม การผ่าตัดก็สามารถให้ผลลัพธ์ที่ดีได้ การทดลองนี้ใช้กายภาพบำบัดก่อนการผ่าตัดก่อนที่จะสุ่มผู้ป่วย ดังนั้นจึงอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ของการส่องกล้อง ผู้ป่วยบางรายที่ "ล้มเหลว" จากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม 3 เดือน เช่น การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์และการกายภาพบำบัด ซึ่งถูกสุ่มเข้าในกลุ่มกายภาพบำบัด พบว่าอาการดีขึ้นอย่างน่าทึ่ง ซึ่งอาจหมายความว่าการดูแลแบบอนุรักษ์นิยม 3 เดือนก่อนจะดำเนินไปสู่การส่องกล้องอาจสั้นเกินไป

อ้างอิง

Martin, SD, Abraham, PF, Varady, NH, Nazal, MR, Conaway, W., Quinlan, NJ และ Alpaugh, K. (2021). การส่องกล้องข้อสะโพกเทียบกับการกายภาพบำบัดเพื่อรักษาอาการฉีกขาดของกระดูกเอซิทาบูลาร์และแลเบรัลในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม วารสารการแพทย์กีฬาอเมริกัน49 (5), 1199-1208.