การแนะนำ

โรคข้อเข่าเสื่อม (OA) เป็นสาเหตุหลักของความพิการ โดยทั่วไปแล้วการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์ (GCI) มักใช้เป็นการรักษาขั้นแรก แต่ยังมีรายงานที่ขัดแย้งกัน แนวปฏิบัติทางคลินิกมักจะแตกต่างกันไปตามคำแนะนำสำหรับ GCI

การบำบัดทางกายภาพอาจช่วยบรรเทาอาการทั่วไปและความพิการทางการทำงานได้ในระยะสั้นและระยะยาว นอกจากนี้ การลดลงของยาแก้ปวดถือเป็นผลพลอยได้ที่น่าสนใจ ที่น่าสนใจคือ การวิเคราะห์ฐานข้อมูลขนาดใหญ่เผยให้เห็นว่า GCI มีแนวโน้มที่จะได้รับการรักษาทางกายภาพบำบัดก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าทั้งหมดถึง 4 เท่า

การศึกษาปัจจุบันได้เปรียบเทียบประสิทธิผลของ GCI กับการกายภาพบำบัด

วิธีการ

ผู้ป่วยที่เข้าร่วมคือผู้รับประโยชน์ของระบบสุขภาพทหาร และเป็นทหารประจำการหรือเกษียณอายุ หรือเป็นสมาชิกในครอบครัว เกณฑ์ที่ต้องปฏิบัติตามคือเกณฑ์ของ American College of Rheumatology ร่วมกับหลักฐานทางรังสีวิทยาของ OA ที่ประเมินว่าเป็น Kellgren-Lawrence เกรด 1-4 ผู้ป่วยที่ได้รับ GCI หรือการบำบัดทางกายภาพสำหรับหัวเข่าในช่วงสิบสองเดือนที่ผ่านมาจะถูกคัดออก ผู้ป่วยได้รับการแบ่งกลุ่มให้รับการกายภาพบำบัดหรือ GCI ในอัตราส่วน 1:1 ก่อนการสุ่ม ผู้ป่วยจะได้รับความรู้ตามแนวทางปัจจุบันเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคข้อเสื่อม กิจกรรมทางกาย โภชนาการ และโรคอ้วน

GCI ได้รับการบริหารจัดการโดยแพทย์ที่มีทักษะ

ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินอีกครั้งหลังจากสี่และเก้าเดือน รวมถึงความเหมาะสมของการฉีดเพิ่มเติม (ไม่เกินสามครั้ง) การบำบัดทางกายภาพบำบัดประกอบด้วยการออกกำลังกาย การเคลื่อนไหวข้อต่อ การให้เหตุผลทางคลินิกเกี่ยวกับลำดับความสำคัญ การให้ยา และการดำเนินโรค เซสชันทั่วไปประกอบด้วยเทคนิคการใช้มือก่อนการออกกำลังกาย ผู้เข้าร่วมการทดลองจะได้รับการรักษาสูงสุดแปดครั้งในช่วงสี่ถึงหกสัปดาห์แรก และสามารถเลือกเข้ารับการรักษาเพิ่มเติมอีกหนึ่งถึงสามครั้งในช่วงสี่และเก้าเดือน หากตกลงกับนักกายภาพบำบัด

ผลลัพธ์เบื้องต้นในการวัดคือดัชนีโรคข้อเสื่อมของมหาวิทยาลัยเวสเทิร์นออนแทรีโอและ McMaster (WOMAC) ใน 1 ปี มาตรการผลลัพธ์รอง ได้แก่ มาตราการประเมินการเปลี่ยนแปลงทั่วโลก (GRC) การกำหนดเวลาและเดินหน้า (TUG) และการทดสอบก้าวเดินแบบสลับกัน (AST) WOMAC MCID มีการปรับปรุง 12-16% จากระดับพื้นฐาน

จากการวิเคราะห์กำลังล่วงหน้าพบว่าจำเป็นต้องมีผู้เข้าร่วม 138 คนเพื่อตรวจจับผลกระทบจากปฏิสัมพันธ์ในด้านเวลาและกลุ่ม

ผลลัพธ์

การศึกษานี้ได้รับสมัครผู้ป่วยทั้งหมด 156 ราย โดยอัตราส่วนชายหญิงเกือบเท่ากัน และค่าดัชนีมวลกายเฉลี่ยอยู่ที่ 31.5 ผู้ป่วยในกลุ่ม GCI ได้รับการฉีดเฉลี่ย 2.6 ครั้ง ผู้ป่วยกลุ่มกายภาพบำบัดได้รับการรักษาเฉลี่ย 11.8 ครั้ง กลุ่มกายภาพบำบัดร้อยละ 9 ได้รับการฉีดยาด้วย ในทางกลับกัน กลุ่ม GCI ร้อยละ 18 ได้รับการรักษาทางกายภาพบำบัดด้วย

คะแนน WOMAC เฉลี่ยเมื่อเริ่มต้นอยู่ที่ประมาณ 93/240 สำหรับทั้งสองกลุ่ม หลังจากผ่านไป 1 ปี กลุ่ม GCI ลดลงเหลือ 55.8/240 และกลุ่มกายภาพบำบัดลดลงเหลือ 37.0 — ยิ่งต่ำยิ่งดี

มาตราส่วน GRC ระบุว่า “ดีขึ้นเล็กน้อย” (+5) ในกลุ่มกายภาพบำบัด และ “ดีขึ้นปานกลาง” (+4) ในกลุ่ม GCI นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ได้รับกายภาพบำบัดยังมีผลการทำ TUG และ AST ดีขึ้นอีกด้วย

คำถามและความคิด

ดูเหมือนว่าจะเป็น ‘ชัยชนะ’ ครั้งใหญ่สำหรับการกายภาพบำบัด มาดูรายละเอียดกันดีกว่า สิ่งสำคัญอันดับแรกคือไม่ใช่ว่าผู้ป่วยทุกคนจะมีอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ประมาณ 10% ไม่ได้ปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกในกลุ่มกายภาพบำบัดเมื่อเทียบกับ 25% ในกลุ่มฉีด

ผู้ที่ปรับปรุงดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในสี่สัปดาห์แรกเมื่อเปรียบเทียบกับการติดตามผล สิ่งนี้สามารถอธิบายได้ด้วยการติดต่อผู้ให้บริการสำหรับการร้องเรียน เซสชันการศึกษา การถดถอยสู่ค่าเฉลี่ย หรือการรวมกัน ระยะเวลาการติดต่อถือเป็นข้อจำกัดประการแรกของการศึกษา ผู้ป่วยในกลุ่มกายภาพบำบัดมีการนัดหมายมากขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งอาจทำให้ผลการรักษาเปลี่ยนแปลงไป

แล้วนี่ถือเป็นการเปรียบเทียบที่ยุติธรรมในแง่ของกรอบเวลาหรือไม่ หากไม่วิพากษ์วิจารณ์การฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์อย่างเต็มรูปแบบ หากใช้ยา เราทราบดีว่ายาจะออกฤทธิ์ได้ไม่เกินสองสามสัปดาห์ ไม่ต้องพูดถึงเดือนเลย ( อ้างอิง )

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

สิ่งที่น่าสังเกตคือช่วงความเชื่อมั่น (CI) ขนาดใหญ่ ซึ่งบ่งชี้ถึงความไม่แน่นอน โดยอยู่ที่ระดับความแตกต่างระหว่างกลุ่ม (18.8, 95% CI 5.0 – 32.6)

กลุ่มกายภาพบำบัดได้รับการบำบัดหลายรูปแบบ เช่น การบำบัดด้วยมือ การออกกำลังกาย และการให้ความรู้ ในทางตรงกันข้าม American College of Rheumatology/Arthritis Foundation ไม่แนะนำให้ทำการบำบัดด้วยมือ นอกจากนั้น การแทรกแซงหลายครั้งยังทำให้ยากต่อการประเมิน "ส่วนประกอบการทำงาน"
การวิจัยแสดงให้เห็นว่าประโยชน์ของการฉีดมีเพียงระยะสั้นๆ อาจกล่าวได้ว่าการติดตามผลเป็นเวลา 12 เดือนเป็นเรื่องไม่สมเหตุสมผล อย่างไรก็ตาม การฉีดครั้งที่สองและสามถือเป็นทางเลือกหนึ่ง

ข้อจำกัดสุดท้ายของการศึกษาครั้งนี้ก็คือ การกำหนดให้เป็นการทดลองหลายศูนย์ ไม่ใช่ทุกอย่างจะเป็นไปตามแผน เนื่องจากศูนย์ทั้งสองแห่งให้บริการผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเพียงสี่คนเท่านั้น

การวิเคราะห์รองแสดงให้เห็นผลดีกว่าสำหรับการกายภาพบำบัด แต่ยังไม่สามารถสรุปข้อสรุปที่ชัดเจนได้ เนื่องจากนี่ไม่ใช่เป้าหมายของการศึกษา ดังที่ผู้เขียนได้ระบุไว้อย่างถูกต้อง ผลลัพธ์รองควรได้รับการพิจารณาด้วยวิจารณญาณเนื่องจากไม่ได้มีการศึกษาสนับสนุนในเรื่องนี้

นี่เป็นการศึกษาคุณภาพสูงและจำเป็นมาก เราควรจะเห็นสิ่งเหล่านี้ได้รับการตีพิมพ์เพิ่มมากขึ้น แม้ว่าการจำลองจะทำได้ยาก เนื่องจาก 'การบำบัดทางกายภาพหลายรูปแบบตามแนวทาง' ต้องรอการตีความจากนักบำบัด

ข้อความนำกลับบ้าน

• การบำบัดทางกายภาพอาจดีกว่าการบำบัดด้วยการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์ในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาว
• การศึกษาวิจัยในอนาคตควรมีความมั่นใจมากขึ้นเกี่ยวกับผลเฉพาะ ทางการเงิน และการป้องกันของการกายภาพบำบัด
• กายภาพบำบัดเป็นแนวทางการรักษาเบื้องต้นที่คุ้มค่าสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม

อ้างอิง

Deyle, GD, Allen, CS, Allison, SC, Gill, NW, Hando, BR, ปีเตอร์เซ่น, EJ, … & Rhon, DI (2563). การกายภาพบำบัดเทียบกับการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์เพื่อรักษาข้อเข่าเสื่อม วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์382 (15), 1420-1429.