การแนะนำ

การลดลงของความแข็งแรงในกล้ามเนื้อ gluteus maximus อาจเกี่ยวข้องกับอาการปวดหลังส่วนล่าง ผู้เขียนบางท่านเสนอว่าการควบคุมระบบประสาทและกล้ามเนื้อที่ไม่ดี รวมถึงการกระตุ้นกล้ามเนื้อที่ไม่เหมาะสม อาจนำไปสู่ภาวะที่ทำให้การทรงตัวบริเวณ lumbopelvic ทำงานได้ไม่ปกติ เนื่องจากเชื่อว่า glute max เป็น “จุดเชื่อม” ที่สำคัญต่อความมั่นคงของ lumbopelvic บทบาทของมันต่อการจัดการแรงที่มีประสิทธิภาพ และการถ่ายโอนแรงข้ามแนวกระดูกสันหลังระหว่างการเคลื่อนไหวแบบไดนามิก จึงดูมีความสำคัญสูงสุด การกระตุ้นที่ล่าช้าหรือไม่มีประสิทธิภาพ ถูกเชื่อมโยงกับการชดเชยรูปแบบการเคลื่อนไหว และความเครียดที่สูงขึ้นต่อกระดูกสันหลัง ผู้เขียนเน้นว่าโปรแกรมที่มุ่งเป้าไปที่การกระตุ้นกล้ามเนื้อ gluteus maximus อาจช่วยแก้ปัญหาการถ่ายโอนแรงที่ไม่มีประสิทธิภาพบริเวณเชิงกรานและหลังส่วนล่างได้ ดังนั้น การศึกษานี้มีเป้าหมายเพื่อประเมินผลของโปรแกรมการกระตุ้นกล้ามเนื้อ gluteus maximus แบบเป็นขั้นตอน (stepwise) ที่ออกแบบมาสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างแบบเรื้อรังเชิงกล (mechanical) หรือแบบไม่จำเพาะ (nonspecific)

วิธีการ

มีการดําเนินการการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม โดยผู้ประเมินไม่รู้การรักษา (single-blinded) และจัดกลุ่มแบบคู่ขนาน ซึ่งรวมผู้เข้าร่วมที่ถูกส่งต่อโดยแพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อ และได้รับการคัดกรองโดยนักกายภาพบําบัดที่มีประสบการณ์ คําจํากัดความของ อาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังจากกลไกอิงตามพฤติกรรมความปวดแบบเชิงกล กล่าวคือ อาการจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวหรืออยู่ท่านานขึ้น และดีขึ้นเมื่อได้พัก โดยไม่มีหลักฐานการมีส่วนเกี่ยวข้องของระบบประสาทหรือโรคที่เกิดจากระบบร่างกายอื่นๆ

ผู้เข้าร่วมถูกสุ่มให้อยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสองกลุ่มต่อไปนี้:

กลุ่มควบคุม: ผู้ที่ได้รับการทำกายภาพบำบัดแบบเดิมเท่านั้น ประกอบด้วยการออกกําลังกายเพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อหลังและสะโพก, ประคบร้อน 10 นาที และการกระตุ้นด้วย TENS ความถี่สูง 15 นาที บริเวณที่ปวดที่สุด

กลุ่มที่ได้รับการแทรกแซง: กลุ่มนี้ทำโปรแกรมการกระตุ้นกล้ามเนื้อ gluteus maximus แบบเป็นขั้นตอน ร่วมกับการรักษาแบบเดิม (conventional) เดิมทุกประการ โปรแกรมการกระตุ้นแบบเป็นขั้นตอนนี้อิงจาก “โปรแกรมของ Powers” และประกอบด้วย 8 ระยะที่เพิ่มความยากขึ้น 

• ช่วงที่ 1–3 เน้นการกระตุ้นกล้ามเนื้อก้นใหญ่ (gluteus maximus
• ระยะ 4–5 สำหรับการเสริมสร้างความแข็งแรง
• ช่วงที่ 6–8 ในการประยุกต์ใช้กับงานที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวเชิงหน้าที่/การพุ่งออกแรง 

มีการเพิ่มความท้าทายของท่าโดยใช้แถบยางแรงต้านสีเหลือง สีเขียว และสีน้ำเงิน ผู้เข้าร่วมทำ 3 เซต เซตละ 10 ครั้ง และจะเพิ่มระดับความยากได้ก็ต่อเมื่อทำจำนวนครั้งและการค้างตามที่กำหนดได้สำเร็จ โดยมีคุณภาพการทำที่ดี ทั้งสองกลุ่มได้รับการฝึก 4 สัปดาห์ โดยทำสัปดาห์ละ 3 ครั้ง รวมทั้งหมด 12 ครั้ง

มีการวัดผลลัพธ์ก่อนและหลังการแทรกแซง โดยผลลัพธ์หลักคือความปวดที่ประเมินด้วยสเกล VAS และความพิการที่วัดโดยใช้ Oswestry Disability Index ส่วนผลลัพธ์รองประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ gluteus maximus ด้วยเครื่องวัดแรงแบบมือถือ และประสิทธิภาพการทำงานด้วยการทดสอบ single-limb triple hop และ single-limb crossover hop

ผลลัพธ์

มีผู้เข้าร่วม 48 รายที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเชิงกลเรื้อรัง ได้รับการวิเคราะห์หลังจากมีผู้เข้าร่วม 4 รายถอนตัว ลักษณะพื้นฐานมีความใกล้เคียงกัน ยกเว้นระดับกิจกรรม ซึ่งพบความแตกต่างระหว่างกลุ่ม

ทั้งสองกลุ่มมีผลดีขึ้นอย่างมีนัยสําคัญเมื่อเวลาผ่านไปในด้านอาการปวด ความพิการ ความแข็งแรงของกลูทีอุสแม็กซิมัส และประสิทธิภาพการทดสอบการกระโดด ซึ่งเห็นได้จากการพัฒนาภายในกลุ่ม อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ MANOVA ระหว่างกลุ่มหลักไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ ซึ่งชี้ให้เห็นว่าไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่ม

ตารางที่ 3 แสดง การเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มหลังการรักษาในแต่ละผลลัพธ์ ซึ่งคำนวณแยกกันโดยใช้การวิเคราะห์ความแปรปรวนแบบรายทาง (individual ANOVAs) พูดง่าย ๆ คือพิจารณาว่ากลุ่มที่เข้าร่วมการศึกษา (โปรแกรมของ Powers + การรักษาแบบเดิม) ทำได้ต่างจากกลุ่มควบคุม (การรักษาแบบเดิมอย่างเดียว) หรือไม่ในช่วงสิ้นสุดของการแทรกแซง ผลการศึกษาระหว่างกลุ่มเพียงอย่างเดียวที่มีนัยสำคัญในการวิเคราะห์ติดตามผลคือ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ gluteus maximus ด้านขวาและด้านซ้าย

ข้อควรระวังที่สำคัญคือ: ผลรวม MANOVA โดยรวม ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสําคัญ (p = 0.40) โดยปกติแล้ว จะทําการวิเคราะห์ MANOVA ก่อน เพื่อดูว่ากลุ่มต่าง ๆ แตกต่างกันหรือไม่เมื่อพิจารณาผลลัพธ์ทั้งหมดรวมกัน เนื่องจากผลทดสอบนั้นไม่พบความแตกต่าง การตีความ ANOVA รายตัวจึงค่อนข้างยุ่งยาก เพราะการทดสอบแยกหลายครั้งจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะได้ผล “มีนัยสําคัญ” เพียงเพราะโอกาส (Type I error)

พูดแบบตรงไปตรงมา การเพิ่ม Powers’ ไม่ได้ให้ผลที่ชัดเจนว่ายอดเยี่ยมกว่าการดูแลแบบเดิมในเรื่องอาการปวด ความพิการ/ข้อจํากัดด้านการทํางาน หรือสมรรถนะการกระโดดในช่วง 4 สัปดาห์

คำถามและความคิด

ดังนั้น จากผลลัพธ์ทั้งหมด โปรแกรมการกระตุ้นกล้ามเนื้อ gluteus maximus แบบเป็นขั้นตอน สำหรับอาการปวดหลังเรื้อรัง คุ้มค่ากับความพยายามไหม? ดูเหมือนว่าไม่ เพราะเมื่อเราดูการวิเคราะห์ผลลัพธ์หลักทั้งเรื่องความปวดและความพิการ/การทำงานที่ลดลง 

กลุ่มควบคุมก็มีความแข็งแรงดีขึ้นเช่นกัน ทั้งที่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ได้ทำการออกกำลังกายอื่นใดนอกจากท่ายืด ดังนั้น แทนที่จะวางกรอบให้เห็นความแตกต่างที่มากกว่าชัดเจนในผลลัพธ์รอง ผู้เขียนก็น่าจะชี้ให้เห็นได้ด้วยว่า การได้รับความร้อนร่วมกับ TENS เป็นเวลา 4 สัปดาห์ ให้ผลการดีขึ้นด้านความปวดและความพิการเท่าๆ กัน เมื่อเทียบกับโปรแกรมการกระตุ้นแบบเป็นขั้นบันไดสำหรับกล้ามเนื้อ gluteus maximus อย่างที่คุณเห็น การวางกรอบประเด็น (framing) เป็นกับดักสำคัญที่ต้องระวังในงานวิจัยทางวิทยาศาสตร์ การที่กล้ามเนื้อ gluteus maximus มีการดีขึ้นมากกว่าในผลลัพธ์รอง อาจมีความเกี่ยวข้อง แม้จะไม่ใช่ความคลาดเคลื่อนชนิดที่ 1 แต่การศึกษานี้ยังไม่สามารถยืนยันเรื่องนี้ได้จากการเลือกผลลัพธ์หลักอื่นเป็นเกณฑ์ สิ่งที่ทำได้คือช่วยชี้ทางให้การศึกษาต่อไปใส่ความแข็งแรงของ gluteus เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์หลัก ก่อนที่จะมีการยืนยันใดๆ 

อีกทางเลือกหนึ่งในมุมมองของผม คือ เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการชี้แนะ และมีแนวโน้มว่าพวกเขาได้รับความช่วยเหลือและความเอาใจใส่จากนักกายภาพบําบัดที่ดูแล ทำให้พวกเขามีแรงจูงใจมากขึ้นในการเพิ่มการมีส่วนร่วมและการทำกิจกรรมการเคลื่อนไหว รวมถึงการออกกำลังกายไปตลอดทาง ความแตกต่างที่พบในด้านความแข็งแรง อาจสะท้อนถึงผลจากการฝึกจริง ๆ ก็ได้ หรืออาจเป็นผลบังเอิญจากการทดสอบหลายครั้ง (multiple comparisons) หรืออาจเกิดจากปัจจัยที่ไม่จำเพาะที่เกี่ยวข้องกับการได้รับการออกกำลังกายแบบมีผู้คอยดูแลเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม ไม่มีการเพิ่มน้ำหนักในการออกกำลังกาย ซึ่งอาจเหมาะสมสำหรับผู้ที่เริ่มออกกำลังกายหลังจากมีอาการปวดหลังเรื้อรัง (LBP) เพื่อช่วยลดความเสี่ยงที่พวกเขาจะกลัวการออกกำลังกายเหล่านั้น แต่หลังผ่านไป 4 สัปดาห์ โดยทั่วไปแล้ว น่าจะควรมีการเพิ่มระดับความยากของการออกกำลังกาย เช่น การเริ่มใช้ตุ้มน้ำหนัก

พูดกันตรงๆ ว่าคงจะดีมากถ้าโปรแกรมแทรกแซง 4 สัปดาห์จะได้ผลจริงกับคนที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรัง แต่สมมติฐานนี้ค่อนข้างมองโลกในแง่ดีเกินไป เนื่องจากคนส่วนใหญ่ในงานวิจัยนี้มีอาการนานมากกว่า 1 ปี ผลลัพธ์จึงน่าจะสะท้อนการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดเรื้อรังมากกว่า การรับรู้ความเจ็บปวดแบบเชิงโนซิเซปทีฟล้วนๆ นอกจากนี้ งานวิจัยนี้ไม่ได้วัดตัวแปรด้านคิเนซิโอฟีเบีย (kinesiophobia) หรือการคิดพาทให้ปวดรุนแรงขึ้น (pain catastrophizing) แม้จะเป็นประเด็นที่สำคัญมากในกลุ่มคนที่มีอาการปวดเรื้อรังเช่นนี้ สุดท้าย คำนิยามของการดูแลแบบเดิมที่ใช้เรียก “การบำบัดแบบพาสซีฟ” สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังในงานวิจัยนี้ ดูเหมือนจะล้าสมัยแล้ว

คําถามที่มีความสําคัญทางคลินิกคือ ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างแบบเชิงกลเรื้อรัง จําเป็นต้องได้รับการเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ gluteus maximus หรือไม่ หรือมีเพียงบางกลุ่มที่มีความอ่อนแรงชัดเจนของการเหยียดสะโพก การควบคุม lumbopelvic ที่ไม่ดี หรือความสามารถของกล้ามเนื้อก้นที่ลดลงเท่านั้นที่จะได้รับประโยชน์

อีกคำถามหนึ่งคือ การทดสอบกระโดด (hop tests) เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์เชิงการทำหน้าที่ที่ดีที่สุดสำหรับกลุ่มประชากรนี้หรือไม่ การทดสอบเหล่านี้ค่อนข้างท้าทาย เป็นการทดสอบที่เน้นขาและรูปแบบการเคลื่อนไหวที่เด่นที่ขาส่วนล่าง และอาจไม่ได้สะท้อนความพิการจากอาการปวดหลังส่วนล่างในชีวิตประจำวันได้โดยตรง นอกจากนี้ ก็น่าจะมีประโยชน์ที่จะรู้ว่า หลังจบโปรแกรมแล้ว ผู้เข้าร่วมมีการเคลื่อนไหวแตกต่างไปจริงหรือเปล่า การศึกษาวัดทั้งความแข็งแรงและระยะในการกระโดด แต่ขออภัยที่ไม่ได้วัดคิเนแมติกส์ (kinematics), ระยะเวลา/จังหวะการทำงานของกล้ามเนื้อ (muscle activation timing), การเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนเอว (lumbar motion) หรือการถ่ายโอนน้ำหนัก (load transfer)

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ผู้เขียนสรุปว่า การเพิ่มโปรแกรมการกระตุ้นแบบเป็นขั้นตอนเข้าไปในแนวทางการดูแลตามปกติ เป็นการแทรกแซงที่คุ้มค่า เพราะความแข็งแรงของกลูทีอัสแม็กซิมัสเพิ่มขึ้นมากกว่าในกลุ่มที่ได้รับการแทรกแซง เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตาม นี่เป็นผลลัพธ์รอง และที่สำคัญกว่านั้น คือข้อสรุปจากชุดการวิเคราะห์แบบทางเดียว (one-way ANOVAs) ที่ทำกับตัวแปรแต่ละด้าน โดยผลหลังจากการทดสอบ MANOVA ซึ่งไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญ สรุปว่าไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์หลัก ยังไม่มีการปรับแก้สำหรับการเปรียบเทียบหลายตัวแปร และที่เด่นที่สุดคือ ผู้เขียนใช้การพัฒนาภายในกลุ่ม (within-group improvement) มาเป็นกรอบในการอธิบายประสิทธิผลของกลุ่มที่ได้รับการฝึก 

น่าสนใจว่า ผู้เขียนเน้นย้ำว่ากลุ่มตัวอย่างทำได้เกินเกณฑ์ minimal clinically important difference (MCID) ที่ประกาศไว้ทั้งด้านอาการปวดและความพิการ อย่างไรก็ตาม โดยทั่วไปแล้ว MCID มีไว้เพื่อประเมินว่าความเปลี่ยนแปลงนั้น “มีความหมาย” ต่อผู้ป่วยแต่ละรายหรือไม่ ไม่ใช่เพื่อชี้ว่าแนวทางหนึ่งดีกว่าอีกแนวทางหนึ่ง เนื่องจากทั้งสองกลุ่มมีอาการดีขึ้นตามเวลา และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มสำหรับอาการปวดหรือความพิการ การที่ผลเกินเกณฑ์ MCID จึงไม่ได้เป็นหลักฐานว่ายกระบวนการแบบเป็นขั้น (stepwise activation) เหนือกว่า ในบริบทนี้ ควรตีความผลลัพธ์จาก MCID ว่าเป็นหลักฐานว่าผู้เข้าร่วมมีอาการดีขึ้นระหว่างการรักษา มากกว่าจะเป็นหลักฐานว่าการกระตุ้นกล้ามเนื้อ gluteus maximus มีประสิทธิผลมากกว่า “การดูแลแบบเดิม” เพียงอย่างเดียว

สิ่งที่น่าประหลาดใจที่สุดอย่างหนึ่งของบทความคือ ผู้เขียนสรุปว่าความพิการดีขึ้นมากกว่าในกลุ่มที่ได้รับการแทรกแซง ทั้งที่การวิเคราะห์ระหว่างกลุ่มของพวกเขาเองไม่สามารถบรรลุนัยสําคัญทางสถิติสำหรับความพิการ (p = 0.054) ความพิการเป็นหนึ่งในผลลัพธ์หลัก (primary outcomes) แต่การวิเคราะห์ทางสถิติกลับไม่สนับสนุนความแตกต่างระหว่างกลุ่ม ดังนั้น ถ้อยคําในข้อสรุปจึงค่อนข้างยากที่จะสอดคล้องกับผลลัพธ์ที่นําเสนอ

ข้อสรุปที่โดดเด่นที่สุดที่ผู้เขียนให้ไว้คือ การเพิ่มโปรแกรมการกระตุ้นกลูทีอุสแม็กซิมัสแบบเป็นขั้นตอนเข้าไปในแนวทางเดิม ทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้นในด้านความแข็งแรงของกลูทีอุสแม็กซิมัสและระดับความพิการ เมื่อเทียบกับการทำแนวทางเดิมเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม จากการวิเคราะห์ของพวกเขา ระดับความพิการไม่เคยมีนัยสําคัญ ซึ่งน่าสนใจมากที่ได้เห็นข้อสรุปนี้สะท้อนออกมาในวารสารที่ผ่านการทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญ 

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การเพิ่มโปรแกรมกระตุ้นกล้ามเนื้อก้นใหญ่แบบเป็นขั้นตอนให้กับ “การทำกายภาพบำบัดแบบทั่วไป” ไม่ได้ช่วยให้ปวด ความพิการ หรือสมรรถภาพทางกายดีขึ้นอย่างชัดเจนมากไปกว่าการดูแลตามปกติ ภายในสี่สัปดาห์ ทั้งที่ผู้เขียนสรุปไว้ การศึกษานี้ไม่พบหลักฐานว่าการเพิ่มโปรแกรมกระตุ้นกล้ามเนื้อก้นใหญ่แบบเป็นขั้นตอน จะทำให้ปวดหรือความพิการดีขึ้นมากกว่าการทำการรักษาแบบเดิม/การดูแลตามปกติ การศึกษาอธิบายว่ามีการดีขึ้นภายในกลุ่มจากการวิเคราะห์รองหลังเหตุการณ์ (post-hoc) หลังจากที่ผลหลักไม่ถึงนัยสําคัญ ว่าการเปลี่ยนแปลงนั้นถือเป็นความก้าวหน้าที่น่าคุ้มค่า แต่เรายังไม่สามารถสนับสนุนข้อสรุปนี้ได้ เมื่อพิจารณาจากข้อมูลที่อยู่ตรงหน้า โปรแกรมดังกล่าวให้เพียงประมาณ 4 สัปดาห์ในกลุ่มคนที่มีอาการปวดเรื้อรัง และการที่ไม่มีการแทรกแซงเชิงชีว-จิต-สังคม (biopsychosocial) อาจทำให้ยังไม่เพียงพอ 

อ้างอิง

Abdeldaiem AA, Youssef EF, Mahmoud NF, Abdelmegeed M. ผลของการแทรกแซงที่เน้นกล้ามเนื้อก้นใหญ่ (gluteus maximus) โดยใช้โปรแกรมของ Powers ต่ออาการปวดหลังส่วนล่างเชิงกลเรื้อรัง: การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม BMC Sports Sci Med Rehabil. 20 ม.ค. 2026;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.