การแนะนำ

อาการปวดคอพบได้บ่อยมาก และแม้ว่าส่วนใหญ่จะถูกจัดว่าเป็นอาการไม่เฉพาะเจาะจงและไม่รุนแรง แต่ก็มีสัดส่วนเล็กน้อยแต่มีความสำคัญทางคลินิกที่อาจบ่งชี้ถึงพยาธิสภาพที่ร้ายแรงได้ แม้ว่ากฎเกณฑ์ C-spine ของแคนาดาสามารถนำมาใช้ได้อย่างน่าเชื่อถือในการตรวจสอบความเป็นไปได้ของการแตกหักที่คอ แต่เรายังรู้เรื่องสัญญาณเตือนสำหรับเนื้องอกในกระดูกสันหลังส่วนคอได้น้อยมาก ความท้าทายสำหรับนักกายภาพบำบัด ซึ่งมักทำหน้าที่เป็นผู้ให้การรักษาเบื้องต้น คือการแยกแยะอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกที่ไม่รุนแรงออกจากภาวะที่หายากแต่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

แม้ว่าแนวทางทางคลินิกจะส่งเสริมการใช้การระบุสัญญาณเตือนภัยสีแดงเพื่อระบุพยาธิสภาพที่รุนแรงอยู่บ่อยครั้ง แต่หลักฐานที่รองรับสัญญาณเตือนภัยเหล่านี้กลับมีน้ำหนักน้อย ไม่สอดคล้องกัน และมักอิงจากความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญมากกว่าข้อมูลที่เชื่อถือได้ ดังนั้น การทบทวนขอบเขตนี้จึงมีความจำเป็นเพื่อทำแผนที่หลักฐานที่มีอยู่และระบุสัญญาณเตือนที่รายงานบ่อยเพื่อช่วยเพิ่มความมั่นใจในหลักฐาน

วิธีการ

การศึกษานี้เป็นการทบทวนวรรณกรรมเชิงสำรวจที่ดำเนินการโดยใช้ระเบียบวิธีของสถาบัน Joanna Briggs Institute (JBI) และรายงานตามแนวทางของ PRISMA Scoping Review การออกแบบการศึกษาใด ๆ ก็ตามที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการรวมเข้าเมื่อมีการรายงานเกี่ยวกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาจากแพทย์ปฐมภูมิด้วยอาการหลักคือปวดคอ ซึ่งในที่สุดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอก การวินิจฉัยเนื้องอกอาจครอบคลุมทั้งชนิดร้าย (ปฐมภูมิหรือแพร่กระจาย) และชนิดไม่ร้าย วรรณกรรมถูกค้นหาจนถึงปี 2025 

ผลลัพธ์

จากบันทึกทั้งหมด 10,211 รายการ มีการคัดเลือกงานวิจัยจำนวน 25 ฉบับ ซึ่งทั้งหมดเป็นรายงานกรณีศึกษา รายงานกรณีศึกษา 25 ฉบับนี้เกี่ยวข้องกับบุคคลที่ไม่ซ้ำกัน 25 ราย ซึ่งเข้ารับการรักษาจากนักจัดกระดูก แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป นักกายภาพบำบัด หรือแพทย์ออสทีโอพาธ โดยมีอาการหลักคือปวดคอ อายุเฉลี่ยของบุคคลเหล่านี้คือ 48 ปี แต่มีช่วงอายุตั้งแต่ 10 ปี ถึง 81 ปี สิบกรณีเป็นผู้หญิง (40%) และที่เหลือเป็นผู้ชาย (60%) 

ในผู้ป่วยแปดราย อาการร้องเรียนจำกัดอยู่เฉพาะบริเวณคอ ห้ารายมีอาการปวดที่คอและแขนส่วนบน และผู้ป่วยสิบสองรายมีอาการปวดคอร่วมกับอาการทางระบบประสาท โดยอาจมีหรือไม่มีอาการปวดที่แขนส่วนบนร่วมด้วย 

ผลการตรวจประวัติผู้ป่วย

การซักประวัติเชิงอัตวิสัยพบว่า ใน 10 คน อาการปวดคอเริ่มต้นจากเหตุการณ์เฉพาะเจาะจง ซึ่งอาจเป็นเหตุการณ์ที่เกิดจากการบาดเจ็บ การทำท่าวัลส์วาล่า หรือการออกแรงทางกายภาพ และใน 7 คน มีอาการเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปโดยไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน 

52% มีอาการน้อยกว่าสามเดือน, 36% รายงานว่ามีอาการปวดคอเรื้อรังที่มีอาการต่อเนื่องนานกว่าสามเดือน, และในกรณีอื่น ๆ ไม่มีการบรรยายอาการปวดอย่างละเอียด. 73% รายงานว่าความเจ็บปวดอยู่ในระดับรุนแรงตามมาตรวัด NRS และ VAS โดยมีคะแนนมากกว่า 7/10 การศึกษาอื่น ๆ รายงานว่ามีอาการปวดคอระดับปานกลางถึงน้อย 

ผู้ป่วยสิบสามรายรายงานว่ามีอาการปวดร้าว 77% ของบุคคลเหล่านี้มีอาการปวดร้าวไปยังแขนส่วนบน 23% ไปยังหลังส่วนบน และ 15% ไปยังทรวงอก การศึกษาเคส 15 กรณีรายงานการเปลี่ยนแปลงทางประสาทสัมผัสที่มีอาการชาหรือรู้สึกเสียวซ่าในแขนส่วนบน การศึกษาสี่ฉบับกล่าวถึงความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขน 

การตรวจร่างกายอย่างเป็นกลาง

ในการตรวจร่างกายอย่างเป็นกลาง พบว่าผู้ป่วย 5 รายมีอาการเจ็บเมื่อกดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอ ในเกือบ 70% ของกรณีนี้ มีอาการร่วมด้วยคือช่วงการเคลื่อนไหวของคอลดลง  

สัญญาณเตือนที่พบบ่อยที่สุดคือ:

1. ปวดคออย่างรุนแรง ค่อยๆ แย่ลง และต่อเนื่อง
2. อาการและสัญญาณทางระบบประสาท
   • ความอ่อนแอ
   • การขาดความสามารถทางประสาทสัมผัส
   • ปฏิกิริยาตอบสนองที่เปลี่ยนแปลง
   • การมีส่วนร่วมของเส้นประสาทสมอง
3. อาการปวดคอในเวลากลางคืน

ผู้ป่วยเหล่านี้ถูกส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญผู้ป่วยนอกหรือแผนกฉุกเฉิน และทุกคนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอก ผู้ป่วยเก้ารายมีเนื้องอกปฐมภูมิที่กระดูกสันหลังส่วนคอ แปดรายมีมะเร็งแพร่กระจายมายังกระดูกสันหลังส่วนคอ และแปดรายมีเนื้องอกปฐมภูมิในส่วนอื่นของร่างกาย 

คำถามและความคิด

หลายสัญญาณเตือนภัยแบบคลาสสิก (เช่น การลดน้ำหนักที่ไม่สามารถอธิบายได้, ประวัติการเป็นมะเร็ง) ไม่ค่อยมีการรายงาน และบางสัญญาณเตือนภัยที่คาดว่าจะเกิดขึ้นก็ไม่มีการรายงานเลย. การทบทวนขอบเขตพบความแปรปรวนสูงในเอกสาร เนื่องจากหลายการศึกษาไม่ได้รายงานว่ามีสัญญาณเตือนสีแดงหรือไม่ เราต้องตระหนักอยู่เสมอว่าแม้ว่าจะไม่มีการรายงานสัญญาณเตือนอื่น ๆ ก็ตาม แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าสัญญาณเหล่านั้นไม่มีประโยชน์หรือไม่มีความน่าเชื่อถือ  

แต่กลับชี้ให้เห็นว่าจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมอีกมากเพื่อชี้แจงว่ามีสัญญาณเตือนภัยเฉพาะใดบ้างที่มีอยู่ในบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากสัญญาณเตือนภัยหลายอย่างนั้นอิงจากความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญและมาจากส่วนอื่นของร่างกาย ไม่ใช่จากบริเวณคอ อย่างไรก็ตาม การทราบถึงสัญญาณเตือนภัย 3 ข้อที่กล่าวถึงที่นี่นั้น เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทราบว่า ข้อมูลเหล่านี้มักไม่ปรากฏอยู่เพียงลำพัง ดังนั้น การมีธงแดงเพียงหนึ่งข้อไม่ได้ทำให้เกิดความสงสัยในทันทีว่ามีความผิดปกติร้ายแรงอยู่เบื้องหลัง คุณต้องทราบว่ามีเกณฑ์การคัดเลือกเฉพาะสำหรับการศึกษาที่จะรวมอยู่ในการทบทวนขอบเขตนี้ คือ การร้องเรียนเริ่มต้นเกี่ยวกับอาการปวดคอได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งในที่สุด แต่คุณจะพบผู้ป่วยที่มีอาการมากขึ้น เช่น ปวดคอในเวลากลางคืน ซึ่งไม่มีพยาธิสภาพร้ายแรงที่เป็นสาเหตุ ดังนั้น คุณจะต้องดำเนินการคัดกรองสัญญาณเตือนภัยอย่างต่อเนื่อง และเมื่อพบอาการหรือสัญญาณที่ไม่สอดคล้องกับแนวโน้มที่คาดไว้ คุณจึงสามารถเพิ่มความสงสัยของคุณได้ 

ในกรอบการทำงานระหว่างประเทศสำหรับสัญญาณเตือนภัยล่วงหน้าเกี่ยวกับภาวะทางกระดูกสันหลังที่อาจรุนแรงจากสหพันธ์นักกายภาพบำบัดทางกระดูกและข้อระหว่างประเทศ (IFOMPT) ซึ่งได้ถูกพัฒนาขึ้นอย่างตั้งใจเพื่อช่วยให้เราสามารถระบุภาวะทางกระดูกสันหลังที่อาจรุนแรงได้ ได้มีการเสนอให้พัฒนา "ดัชนีความสงสัย" ขึ้น แม้ว่าหลักฐานส่วนใหญ่ในกรอบนี้ได้มาจากกระดูกสันหลังส่วนเอว แต่เราสามารถนำกลยุทธ์ที่คล้ายกันมาใช้เมื่อประเมินผู้ป่วยที่มีอาการในกระดูกสันหลังส่วนคอได้ 

การพิจารณาว่าอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกของผู้ป่วยมีสาเหตุที่ชัดเจน (รุนแรง) หรือไม่ ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการระบุสัญญาณที่ชี้ชัดเพียงอย่างเดียว แต่เป็นการสร้างและปรับปรุงดัชนีความสงสัยอย่างต่อเนื่อง กรอบการทำงานนี้เน้นย้ำว่าสัญญาณเตือนภัยสีแดงไม่ใช่การวินิจฉัยโรคในตัวเอง แต่ทำหน้าที่เป็นสัญญาณเตือนทางคลินิกที่ต้องตีความในบริบทและที่สำคัญคือต้องพิจารณาควบคู่กัน 

พวกเขาได้ระบุขั้นตอนต่อไปนี้:

ขั้นตอนแรกในกระบวนการกรองนี้คือการพิจารณา โปรไฟล์พื้นฐานของผู้ป่วย, รวมถึงอายุ, เพศ, โรคประจำตัว, และปัจจัยเสี่ยงทางสังคมหรือสิ่งแวดล้อม องค์ประกอบเหล่านี้กำหนดความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบของพยาธิสภาพที่รุนแรง ตัวอย่างเช่น อายุที่มากขึ้นเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักหรือมะเร็ง ในขณะที่ปัจจัยเช่น การกดภูมิคุ้มกันหรือการใช้ยาเสพติดทางหลอดเลือดดำเพิ่มข้อสงสัยเกี่ยวกับการติดเชื้อ ชั้นบริบทนี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากอาการเดียวกันอาจมีความหมายที่แตกต่างกันอย่างมาก ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล

ต่อไป, แพทย์ประเมิน สัญญาณเตือนภัย แต่ควรปรากฏเป็นกลุ่มมากกว่าการพบเพียงอย่างเดียว. รูปแบบบางอย่างน่าเป็นห่วงมากกว่าแบบอื่น ๆ การเสื่อมของระบบประสาทแบบก้าวหน้าทำให้เกิดความสงสัยในภาวะเช่นภาวะเส้นประสาทหางม้าเสื่อม พฤติกรรมความเจ็บปวดที่ไม่เกี่ยวข้องกับกลไกทางกายภาพ เช่น ความเจ็บปวดที่คงที่ รุนแรงขึ้น หรือไม่คุ้นเคย ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามที่คาดหวัง เป็นสัญญาณสำคัญอีกประการหนึ่ง ลักษณะทางระบบ เช่น การลดน้ำหนักที่ไม่ทราบสาเหตุ ไข้ หรือความเหนื่อยล้า อาจบ่งชี้ถึงมะเร็งหรือการติดเชื้อ ในขณะที่การบาดเจ็บเล็กน้อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนอาจชี้ไปที่การเกิดกระดูกหัก ประวัติการเป็นมะเร็ง โดยเฉพาะเมื่อร่วมกับอาการปวดใหม่หรือเปลี่ยนแปลง และอาการในเวลากลางคืน จะเพิ่มความกังวลมากขึ้น

องค์ประกอบที่สำคัญในกรอบนี้คือ การพัฒนาของอาการตามกาลเวลา. การปรับปรุงหรือความเสถียรโดยทั่วไปสนับสนุนการนำเสนอของกล้ามเนื้อและกระดูกที่ไม่รุนแรง ในขณะที่อาการที่แย่ลง การพัฒนาที่ไม่คาดคิด หรือการไม่ตอบสนองต่อการดูแลที่เหมาะสมควรกระตุ้นให้พิจารณาการวินิจฉัยใหม่ ในทางปฏิบัติ พฤติกรรมชั่วคราวนี้มักเป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้ที่แข็งแกร่งที่สุดว่าอาจมีบางสิ่งร้ายแรงเกิดขึ้น

จากการบูรณาการข้อมูลประวัติผู้ป่วย กลุ่มสัญญาณเตือนภัย และพัฒนาการของอาการ แพทย์จึงจัดประเภทผู้ป่วยของตน ระดับความกังวล. เมื่อความกังวลต่ำ การทดลองรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเหมาะสม ด้วยความกังวลในระดับปานกลาง แพทย์อาจดำเนินการรักษาต่อไปได้ แต่ควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดและจัดให้มีมาตรการความปลอดภัยที่ชัดเจน เมื่อมีสัญญาณเตือนหลายประการหรือสัญญาณเตือนที่รุนแรงขึ้น ควรส่งต่อผู้ป่วยอย่างเร่งด่วนเพื่อรับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม และในกรณีที่มีความสงสัยสูง (เช่น การทำงานของระบบประสาทที่บกพร่องอย่างมีนัยสำคัญ) จำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปยังแผนกฉุกเฉินโดยทันที กระบวนการตัดสินใจแบบเป็นขั้นตอนนี้ช่วยให้มั่นใจว่าการดูแลมีความปลอดภัยและเหมาะสมกับระดับความเสี่ยง

สุดท้ายนี้ กรอบงานได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการที่ ตาข่ายนิรภัย. แม้ว่าจะไม่สงสัยว่ามีพยาธิสภาพรุนแรงในตอนแรก ผู้ป่วยควรได้รับแจ้งเกี่ยวกับสัญญาณเตือน, การกระทำที่ควรทำหากอาการแย่ลง, และระยะเวลาที่คาดว่าจะดีขึ้น นี่เป็นการยอมรับว่าอาจมีภาวะรุนแรงเกิดขึ้นได้ และทำให้แน่ใจว่าจะมีการประเมินใหม่ในเวลาที่เหมาะสมหากภาพทางคลินิกเปลี่ยนแปลง

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

หลักฐานที่ได้จากการทบทวนขอบเขตนี้ต้องถูกมองว่ามีคุณภาพต่ำ เนื่องจากงานวิจัยที่รวมอยู่ทั้งหมดเป็นรายงานกรณีศึกษา อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ไม่มีงานวิจัยที่มีคุณภาพดีกว่า เราสามารถใช้สัญญาณเตือนเหล่านี้ตามที่เสนอไว้ที่นี่ได้ หากระลึกไว้ว่าอาจมีมากกว่าที่ระบุไว้ที่นี่ มีการระบุช่องว่างในวรรณกรรมจากการขาดข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับสัญญาณเตือนภัยในบริเวณคอ และผู้เขียนสรุปว่าสัญญาณเตือนภัยหลายประการที่เสนอสำหรับมะเร็งบริเวณคอได้มาจากบริเวณหลังส่วนล่าง นั่นคือเหตุผลว่าทำไมจึงมีความสำคัญที่จะต้องพิจารณาหลักฐานนี้เป็นเบื้องต้น และเป็นประตูสู่การวิจัยเพิ่มเติม 

เนื่องจากมีการรวมเฉพาะกรณีศึกษาเท่านั้น จึงไม่สามารถทำการวิเคราะห์อภิมานได้ และอาจขาดข้อมูลสำคัญ ดังที่เห็นในรูปที่ 3 มีงานวิจัยจำนวนมากที่ไม่ได้กล่าวถึงการขาดหายไปของสัญญาณเตือนสีแดงบางประการ ซึ่งไม่ได้หมายความว่าสัญญาณเตือนสีแดงนั้นไม่มีอยู่ อาจลืมรายงานหรือบันทึกข้อมูลเหล่านี้ไว้ ตัวอย่างเช่น สิ่งเหล่านี้ล้วนเป็นปัจจัยที่การออกแบบกรณีศึกษาจำกัดความแน่นอนของหลักฐาน

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

หลักฐานสำหรับสัญญาณเตือนของอาการปวดคออาศัยรายงานกรณีศึกษาเป็นหลักมากกว่าการทดลองวินิจฉัยที่เข้มงวด การซักประวัติอย่างละเอียดยังคงเป็นรากฐานสำคัญของการพบผู้ป่วยทางคลินิก เมื่อทำการคัดกรองบุคคล และเมื่อพิจารณาจากหลักฐานที่ชัดเจนมากขึ้นเกี่ยวกับสัญญาณเตือนเฉพาะที่คอ การมุ่งเน้นที่การดำเนินของความเจ็บปวดและการขาดการทำงานของระบบประสาท มากกว่าการรอสัญญาณที่รุนแรงกว่าเช่นการลดน้ำหนัก เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

เนื่องจากหลักฐานมีพื้นฐานมาจากรายงานกรณีศึกษาเพียงอย่างเดียว เราจึงไม่สามารถระบุความชุกที่แท้จริงของสัญญาณเตือนเหล่านี้หรือความสามารถในการ "วินิจฉัยยืนยัน" เนื้องอกได้ ซึ่งอาจเสี่ยงต่อการส่งต่อผู้ป่วยเกินความจำเป็นหรือการวินิจฉัยที่พลาดไป ดังนั้น ข้าพเจ้าขอแนะนำให้ใช้กรอบแนวทางสากลสำหรับสัญญาณเตือนภัยล่วงหน้าเกี่ยวกับพยาธิสภาพกระดูกสันหลังที่อาจรุนแรง จากสหพันธ์นักกายภาพบำบัดออร์โธปิดิกส์และการบำบัดด้วยการจัดกระดูกระหว่างประเทศ (IFOMPT) เนื่องจากได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อช่วยเราในการระบุพยาธิสภาพที่รุนแรงซึ่งอาจซ่อนอยู่ภายในกระดูกสันหลังทั้งหมด การกำหนด "ดัชนีความน่าสงสัย" โดยอาศัยปัจจัยเสี่ยงที่ทราบอยู่แล้ว สัญญาณเตือน และพัฒนาการของอาการที่เกิดขึ้นตามเวลา ดูเหมือนจะเป็นกลยุทธ์ที่ดีที่สุดในขณะนี้ในการสร้างระดับความกังวลและกำหนดแนวทางการดูแลของคุณให้เหมาะสม  

อ้างอิง

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. สัญญาณเตือนที่ควรคัดกรองมะเร็งในผู้ป่วยที่มีอาการปวดคอ: การทบทวนเพื่อกำหนดขอบเขต กายภาพบำบัด 2025 ธ.ค. 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub ก่อนตีพิมพ์ PMID: 41529318