การแนะนำ

ในปี 2020 สมาคมกายภาพบําบัดแห่งสหรัฐอเมริกา (American Physical Therapy Association) ได้เผยแพร่เอกสารแสดงจุดยืน ซึ่งยอมรับ บทบาทของนักกายภาพบําบัดในการคัดกรองความผิดปกติของการนอนหลับ เรารู้ว่าคุณภาพการนอนหลับที่แย่สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก และในทางกลับกันด้วย แต่ในกล่องเครื่องมือของเรายังมีเครื่องมือไม่มากนักที่จะช่วยรับมือกับความสัมพันธ์แบบสองทางนี้ ดังนั้น ผู้เขียนบทความชุดปัจจุบันจึงเขียนบทความเชิงวิพากษ์ทางคลินิก เพื่อช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานด้านกายภาพบําบัดประเมินและจัดการความผิดปกติของการนอนหลับได้อย่างเป็นรูปธรรมและใช้ได้จริง ในภาคที่ 1 เราจะอธิบายวิธีคัดกรองความผิดปกติของการนอนหลับในภาวะทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก

วิธีการ

งานวิจัยที่เราจะทบทวนในวันนี้ เป็นบทความเชิงความคิดเห็นทางคลินิก และด้วยเหตุนี้ คุณจึงควรทราบว่าเนื้อหาไม่ได้สะท้อนการศึกษาประเภททดลองแบบที่เราใช้ในการทบทวนเชิงวิจัย 

ดังนั้นจึงไม่มีการวิเคราะห์ทางสถิติ ไม่มีการคัดเลือกผู้เข้าร่วม และไม่มีการดำเนินการแทรกแซงใดๆ อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนได้ใช้แนวทางที่ค่อนข้างเป็นเชิงปฏิบัติ เพื่อช่วยให้เรา “คัดกรอง” และ “จัดการ” ภาวะผิดปกติของการนอนหลับในบริบทของการปฏิบัติงานทางคลินิก เพื่อทำเช่นนั้น ได้มีการปรับให้ข้อมูลจากงานวิจัยที่มีอยู่สอดคล้องกับแนวทางทางคลินิกและกรอบแนวคิดเดิมก่อนหน้า

ผลลัพธ์

ผู้เขียนนําเสนอโมเดลการคัดกรองการนอนหลับแบบเป็นขั้นตอน 

ในขั้นที่ 1 ผู้เขียนจะอธิบายการคัดกรองการนอนหลับแบบทั่วไป ซึ่งประกอบด้วยคําถาม 3 ข้อ 

• โดยปกติคุณนอนหลับได้กี่ชั่วโมง?
• ช่วงเวลาที่คุณตื่นอยู่ รู้สึกพักผ่อนเต็มที่ไหม?
• โดยรวมแล้ว คุณภาพการนอนของคุณเป็นอย่างไร: ดีมาก ค่อนข้างดี ค่อนข้างแย่ หรือแย่มาก?

การได้ข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณและคุณภาพการนอนหลังก่อนเริ่มการซักประวัติ (แบบอัตนัย) จะช่วยให้คุณตั้งคำถามได้เฉพาะเจาะจงมากขึ้น หากผู้ป่วยรายงานว่านอนน้อยกว่า 7 ชั่วโมง รู้สึกไม่สดชื่นในตอนเช้า หรือให้คะแนนการนอนว่าอยู่ในระดับพอใช้หรือแย่มาก แพทย์/นักกายภาพควรสอบถามในขั้นที่ 2 ว่าอาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูกของผู้ป่วยส่งผลต่อการนอนหรือไม่ 

ขั้นตอนที่ 2 มีจุดที่ต้องแยกให้ชัดเจน: ความผิดปกติของการนอนเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก หรืออาการปวดเป็นปัจจัยที่ทำให้การนอนแย่ลง? แม้ในตอนแรกอาจดูเหมือนไม่สำคัญที่จะต้องพิจารณาความแตกต่างนี้ แต่การลงมือทำให้เหมาะสมจะสำคัญกว่าเมื่อพบว่ามีปัญหาการนอนที่เป็นพื้นฐาน ซึ่งอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวด 

• การนอนถูกรบกวน เพราะปวดใช่ไหม?
• หรือปัญหาการนอนหลับเริ่มมีอยู่ แล้วก่อนที่อาการปวดจะเริ่มหรือไม่

เมื่อรู้แบบนี้แล้ว เราจะเข้าใจได้ดีขึ้นว่าจำเป็นต้องจัดการกับอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก หรือจะต้องดูที่ความผิดปกติของการนอนเองโดยตรง

ในขั้นตอนที่ 3 มีการสนับสนุนให้คัดกรอง “โรคการนอนหลับ 3 อันดับแรก” โรคการนอนหลับ “3 อันดับแรก” ครอบคลุมอาการนอนไม่หลับ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ และกลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุข 

ต้องตอบ 4 คำถาม:

1. ช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา คุณมีปัญหาในการหลับยาก หลับไม่ต่อเนื่อง หรือสะดุ้งตื่นเร็วเกินไป อย่างน้อย 3 คืนต่อสัปดาห์หรือไม่?
2. การนอนไม่หลับในตอนกลางคืนทำให้คุณใช้ชีวิตและทำงานได้ไม่เต็มที่หรือเปล่า?
3. คุณกรนดังมากหรือบ่อยแค่ไหน หรือมีใครสังเกตว่าคุณหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่?
4. เวลาคุณพยายามพักผ่อนในตอนเย็นหรือเข้านอนตอนกลางคืน คุณเคยมีความรู้สึกไม่สบายแบบกระสับกระส่ายในขาไหม ซึ่งสามารถบรรเทาได้เมื่อเดินหรือขยับร่างกาย?

เมื่อคําถาม 2 ข้อแรกตอบว่า “ใช่” แนะนําให้ให้ผู้ป่วยเป็นผู้กรอกแบบประเมิน Insomnia Severity Index คะแนนตั้งแต่ 15 ขึ้นไปบ่งชี้ภาวะนอนไม่หลับทางคลินิก และควรส่งต่อ

เมื่อคําถามข้อ 1 ถึง 3 ตอบว่า “ใช่” แบบประเมิน STOP-BANG สามารถใช้เพื่อคัดกรองภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea) คําย่อมาจาก:

• Snoring
• อาการง่วงนอนระหว่างวัน
• สังเกตภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
• ความดันโลหิตสูง Pressure
• บดัชนีมวลกาย > 35
• อายุ > 50 ป
• Nเส้นรอบวงคอ (> 40 ซม.) 
• เพศ (ชาย)

คำตอบ “ใช่” แต่ละข้อจะได้ 1 คะแนน คะแนน 3 หรือน้อยกว่าสามารถช่วยคัดกรองเพื่อตัดความเป็นไปได้ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นได้ โดยมีความไว 77% ตามที่ผู้เขียนระบุ หากมีข้อสงสัย ควรส่งต่อเพื่อประเมินเพิ่มเติม

เมื่อคําถามข้อที่ 4 ได้รับคําตอบว่า “ใช่” ผู้เขียนแนะนําให้ใช้ Restless Leg Syndrome Diagnostic Index (RLS-DI) RLS-DI ประกอบด้วยข้อคําถาม 10 ข้อ และคะแนนอยู่ระหว่าง −22 ถึง 20 โดย −22 หมายถึงไม่มีอาการขาอยู่ไม่สุข และ 20 หมายถึงมีอาการขาอยู่ไม่สุขอย่างชัดเจน คะแนน >11 บ่งชี้ถึงอาการขาอยู่ไม่สุข (restless legs syndrome) จากนั้นเราต้องหาว่าอาการทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูกมีส่วนทําให้อาการขาอยู่ไม่สุขหรือไม่ ตัวอย่างเช่น ความปวดจากระบบประสาท (neuropathic pain) ควรส่งต่อไปพบแพทย์เพื่อการวินิจฉัย

คำถามและความคิด

แง่มุมที่สําคัญอย่างหนึ่งของการนําแนวทางแบบ pragmatic ไปใช้ในการปฏิบัติงาน คือความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและนักกายภาพบําบัด เพราะภาวะการนอนผิดปกติอาจจําเป็นต้องได้รับการจัดการผ่านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่าง ใน Part 2 เราจะเน้นการจัดการภาวะการนอนผิดปกติในการดูแลอาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก 

สมุดบันทึกการนอนอาจเป็นเครื่องช่วยที่มีประโยชน์ในการทําให้ความผิดปกติของการนอน “เห็นชัดขึ้น” เชิงวัตถุวิสัย และผู้เขียนแนะนําให้ใช้ต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งหรือสองสัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ต้องยอมรับว่าสมุดบันทึกเหล่านี้เป็นข้อมูลเชิงความรู้สึก (subjective) และมีความเสี่ยงต่ออคติจากการจดจํากลับ (recall bias) รวมถึงความไม่สม่ําเสมอของความแม่นยํา นอกจากนี้ เมื่อผู้ป่วยต้องจดบันทึกเป็นระยะเวลานาน การปฏิบัติตาม (compliance) มักไม่ดีเท่าที่ควร เมื่อมีการให้ผู้ป่วยกรอกสมุดบันทึกการนอน สามารถใช้ Consensus Sleep Diary ได้ ซึ่งเป็นเครื่องมือฟรีที่พัฒนาโดยผู้เชี่ยวชาญ และมีหลักฐานยืนยันว่าใช้ได้จริง (valid) และเชื่อถือได้ (reliable)

อุปกรณ์สวมใส่ที่มีจำหน่ายทั่วไปยังสามารถใช้เพื่อให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับรูปแบบการนอนหลับของผู้ป่วยที่มีอาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก รวมถึงปัญหาเรื่องการนอนหลับได้ เมื่อเทียบกับการตรวจมาตรฐานทอง (polysomnography) ซึ่งอาจเข้าถึงได้ยากกว่าและใช้งานได้จริงน้อยกว่า อุปกรณ์สวมใส่ช่วยให้คนส่วนใหญ่สามารถติดตามการนอนหลับของตนในแต่ละคืนได้ อย่างไรก็ตาม ต้องยอมรับว่าอุปกรณ์สวมใส่ไม่ได้ถูกตรวจสอบความถูกต้องเทียบกับมาตรฐานทองทุกยี่ห้อ ดังนั้นเราจึงควรยังคงความระมัดระวัง ยิ่งไปกว่านั้น ความแม่นยำในการตรวจจับระยะการนอนหลับที่แตกต่างกันนั้นมีความแตกต่างกันอย่างมากระหว่างอุปกรณ์แต่ละรุ่น ดังนั้น การใช้เครื่องสวมใส่เพื่อติดตามการนอนหลับจึงอาจช่วยบอกแนวโน้มรูปแบบการนอนหลับได้ แต่แนะนำให้ใช้ร่วมกับวิธีประเมินอื่น ๆ เช่น สมุดบันทึกการนอน (sleep diaries) 

หากคุณสังเกตพบความผิดปกติของการนอนที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูกที่เริ่มขึ้นในผู้ป่วย คุณสามารถใช้กรอบแนวทางที่เสนอเพื่อส่งต่อไปตรวจเพิ่มเติมเกี่ยวกับรูปแบบการนอนของเขา/เธอได้ ในฐานะนักกายภาพบําบัด เราไม่ได้มีหน้าที่ในการวินิจฉัยความผิดปกติของการนอน แต่เราสามารถช่วยคัดกรองความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นได้ นอกเหนือจากแบบสอบถามคัดกรองความผิดปกติการนอนโดยเฉพาะแล้ว ยังสามารถเริ่มประเมินการนอนแบบภาพรวมได้อีกด้วย ผู้เขียนแนะนำให้ใช้ Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) และแบบสอบถาม PROMIS Sleep Disturbance Questionnaire แบบ 4 ข้อหรือ 8 ข้อ เมื่อเวลาที่ใช้ในการให้ผู้ป่วยทำแบบสอบถามเหล่านี้รายงานว่าใช้เวลาต่ํากว่า 5 นาที PROMIS จึงน่าจะคุ้มที่จะนํามารวมใช้ในงานปฏิบัติ เพื่อให้ได้ภาพรวมเกี่ยวกับการนอนของผู้ป่วยคุณ 

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

แน่นอน วิธีการแบบมีเหตุผลและเป็นประโยชน์นี้ยังมีข้อจํากัดอยู่บ้าง โดยข้อที่เห็นชัดที่สุดคือความเสี่ยงที่จะทําให้เกิดอคติ เพราะไม่ได้มีการทํากระบวนการทบทวนอย่างเป็นระบบ ดังนั้นเราจึงไม่รู้ว่า การคัดเลือกงานวิจัยเขาใส่หรือไม่ใส่เป็นอย่างไร มันเหมือนกับมองจากมุมมองของผู้เขียน และโดยธรรมชาติแล้ว สิ่งนี้ย่อมจะส่งผลต่อแนวทางแบบที่นําเสนออยู่แล้ว พวกเขาเจอผู้คนจํานวนมากที่มีปัญหาเรื่องการนอนหรือเปล่า? พวกเขาอยู่ในบริการดูแลเฉพาะทางไหม โดยมีเครื่องมือและการวัดเฉพาะทางให้ใช้? 

ส่วนดีคือ คอมเมนต์ทางคลินิกเน้นแนวทางที่ใช้งานได้จริง เพื่อช่วยให้เราใช้ในการปฏิบัติงานทางคลินิก มันไม่ได้เปลี่ยนขอบเขตการทำงานของเราให้กลายเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านการนอน แต่ถูกออกแบบมาเพื่อคัดกรองความผิดปกติของการนอนที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก และดำเนินการหากจำเป็น ด้วยการส่งต่อ

เนื่องจากนี่เป็นบทวิจารณ์เชิงคลินิก ระดับของหลักฐานจึงมักอยู่ในระดับที่ต่ํากว่าการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม หรือการทบทวนอย่างเป็นระบบ ระเบียบวิธีไม่ได้รวมถึงกลยุทธ์การค้นหาอย่างเป็นระบบ เกณฑ์การคัดเลือกที่กําหนดไว้ล่วงหน้า หรือการประเมินความเสี่ยงของอคติ ซึ่งอาจทําให้เกิดความเสี่ยงของอคติจากการคัดเลือก (selection bias) กล่าวอีกนัยหนึ่ง ผู้เขียนอาจเลือกศึกษาเฉพาะที่ช่วยสนับสนุนกรอบแนวคิดที่เสนอ โดยไม่ได้แสดงให้เห็นอย่างโปร่งใสว่าได้เลือกหรือให้น้ำหนักกับหลักฐานอย่างไร

จุดแข็งของแนวทางนี้คือความสามารถในการประยุกต์ใช้ได้กว้างกับการทำงานจริงทางคลินิก ผู้เขียนสามารถสรุปและถ่ายทอดหลักฐานที่ซับซ้อนและหลากหลายสาขา ตั้งแต่เวชศาสตร์การนอนหลับ จิตวิทยา ไปจนถึงวิทยาศาสตร์ความปวด ให้กลายเป็นกรอบการทำงานที่เป็นขั้นตอนและนำไปใช้ได้จริง ซึ่งสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในงานกายภาพบําบัดได้อย่างสะดวก โดยสรุป บทความนี้ให้กรอบแนวคิดที่มีคุณค่าทางคลินิกและอิงทฤษฎี แต่ควรอ่านข้อสรุปด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยังไม่มีการตรวจยืนยันเชิงประจักษ์โดยตรง ไม่มีวิธีวิจัยที่เป็นระบบ และอาศัยหลักฐานจากแหล่งข้อมูลทุติยภูมิเป็นหลัก

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การนอนไม่ได้เป็นแค่ “อาการ” เท่านั้น แต่มันยังส่งผลให้ความปวดแย่ลงและกระบวนการฟื้นตัวเดินได้ช้าลงอีกด้วย เมื่อผู้ป่วยบอกว่ามีปัญหาการนอน เราไม่ควรแค่บันทึกไว้ แต่ควรไปไกลกว่านั้นด้วยการคัดกรองหาสาเหตุแฝงที่อาจเป็นตัวขับเคลื่อนอาการปวดจากระบบกล้ามเนื้อและกระดูก กรอบแนวทางปัจจุบันช่วยให้เราประเมินได้ว่ามีความผิดปกติด้านการนอนอยู่หรือไม่ และถ้ามี จะมากน้อยแค่ไหน กรอบแนวทางนี้ถูกเสนอให้ใช้เป็นเครื่องมือ “คัดกรอง” ไม่ใช่เครื่องมือสำหรับการ “วินิจฉัย” หากพบความผิดปกติด้านการนอน และพิจารณาว่าเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเริ่มเกิดหรือการคงอยู่ของอาการปวดจากระบบกล้ามเนื้อและกระดูก เราควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญด้านการนอนทำการประเมินเพิ่มเติม

อ้างอิง

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). ความเจ็บปวดจากการนอนหลับที่แย่: คู่มือสําหรับแพทย์/นักกายภาพบําบัดในการประเมินและจัดการภาวะการนอนหลับผิดปกติในผู้ที่มีอาการปวดจากโรคทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก Jospt Open, 4(1), 12-22.