การแนะนำ

สองสามสัปดาห์ที่แล้ว เราได้ทบทวนการศึกษาวิจัยของ Longo et al. เกี่ยวกับประสิทธิผลของการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมหรือการผ่าตัดเพื่อแก้ไขการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ การซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่ที่ฉีกขาดมักได้รับการแนะนำเพื่อฟื้นฟูความสมบูรณ์ของเอ็นให้เป็นปกติและเพื่อให้ไหล่สามารถใช้งานได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม อัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนหัวไหล่อาจสูง โดยอยู่ระหว่าง 11%-94% ขึ้นอยู่กับทรัพยากร ดังนั้น จึงไม่ชัดเจนว่าการเย็บหมุนไหล่มีส่วนช่วยในการฟื้นฟูการทำงานหรือไม่ เนื่องจากมีอัตราการฉีกขาดกลับที่สูง การศึกษาครั้งนี้ดำเนินการโดยการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบอภิมานเพื่อกำหนดอุบัติการณ์ของอัตราการฉีกขาดซ้ำของเอ็นหมุนไหล่หลังการรักษาด้วยการผ่าตัดในจุดเวลาต่าง ๆ และเพื่อระบุปัจจัยหลักที่มีอิทธิพลต่อการรักษาเอ็นหมุนไหล่หลังการผ่าตัด

วิธีการ

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานนี้ มีการรวมเฉพาะการศึกษาทางคลินิกระดับ 1 และ 2 เท่านั้น การศึกษาแบบรายบุคคลคัดเลือกผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ทั้งความหนาและต้องเข้ารับการซ่อมแซมด้วยการผ่าตัด ต้องมีการรายงานโปรโตคอลการฟื้นฟูหลังการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับช่วงเวลาการนิ่ง การเคลื่อนไหวช่วงเชิงรับและเชิงรุก และการออกกำลังกายเพื่อเสริมความแข็งแรง อัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ที่ได้รับการยืนยันโดยการสร้างภาพเพื่อวินิจฉัยหลังการผ่าตัดจะต้องได้รับการบันทึกเป็นมาตรการผลลัพธ์ มีเพียงประเภท 4 และ 5 ของการจำแนกประเภท Sugaya เท่านั้นที่ถือเป็นการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่แบบเต็มความหนา

กลุ่มย่อยต่างๆ ถูกสร้างขึ้นเพื่อแก้ไขปัญหาของความไม่เป็นเนื้อเดียวกัน และอัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่จะถูกคำนวณเป็นจำนวนผู้ป่วยที่มีเอ็นที่ยังไม่หายดีหลังการผ่าตัดเทียบกับจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดเอ็นหมุนไหล่ อัตราส่วนอัตราต่อรองที่รายงานบ่งชี้ถึงความน่าจะเป็นที่อาการเอ็นหมุนไหล่ฉีกขาดเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดเทียบกับความน่าจะเป็นที่อาการดังกล่าวจะไม่เกิดขึ้น

ผลลัพธ์

จากการศึกษาทั้งหมด 59 เรื่องที่ตรงตามเกณฑ์การรวม และมีการศึกษา 31 เรื่องที่รวมอยู่ในการสังเคราะห์เชิงปริมาณ เนื่องจากมีคุณภาพสูง การติดตามผลด้วยภาพวินิจฉัยมีระยะตั้งแต่ 1 เดือนถึง 60 เดือน และเผยให้เห็นว่าเปอร์เซ็นต์ของอัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่คือ 15% ในเวลา 3 เดือน 21% ในเวลา 3-6 เดือน 16% ในเวลา 6-12 เดือน 21% ในเวลา 12-24 เดือน และ 16% ในเวลาติดตามผลนานกว่า 2 ปี

อัตราการเคลื่อนกลับของเอ็นหมุนไหล่และปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย

อัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่จะสูงขึ้นเมื่อคนไข้มีอายุมากกว่า 60 ปี ผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 60 ปี มีภาวะหลอดเลือดแดงฉีกขาดร้อยละ 14.4 ในขณะที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี มีภาวะหลอดเลือดแดงฉีกขาดร้อยละ 24.3 (หรือ=1.8 (1.5-2.3))

ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดเพื่อรักษาอาการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดเล็กถึงขนาดกลาง มีความเสี่ยงในการเกิดการฉีกขาดซ้ำน้อยกว่าผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่มาก ในกลุ่มน้ำตาขนาดเล็กถึงขนาดกลาง พบน้ำตาที่ 12.5% เทียบกับ 37% ในกลุ่มน้ำตาขนาดใหญ่จนถึงขนาดใหญ่ อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้ทำให้มีอัตราส่วนอัตราต่อรองที่ค่อนข้างเล็กแต่มีนัยสำคัญที่ 0.3 (0.2-0.5)

ในกรณีที่มีการแทรกซึมของไขมัน ไม่พบความแตกต่างในอัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่เมื่อเทียบกับกรณีที่ไม่มีการแทรกซึมของไขมัน (หรือ=0.9 (0.4-1.9)) 

อัตราการดึงกลับของเอ็นหมุนไหล่และโปรโตคอลการฟื้นฟูหลังการผ่าตัด 

อัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ระหว่างผู้ที่สวมผ้าคล้องไหล่นานถึง 6 สัปดาห์เทียบกับผู้ที่ใส่ผ้าคล้องไหล่เป็นเวลานานกว่า 6 สัปดาห์ พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ หรือ=1.4 (0.1-1.2))

เมื่อพิจารณาการเริ่มออกกำลังกายเพื่อเพิ่มระยะการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟ พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในอัตราการเต้นซ้ำระหว่างผู้ที่ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มระยะการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟในระยะแรก (ภายใน 7 วันหลังการผ่าตัด) กับผู้ที่ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มระยะการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟในระยะหลัง (>7 วัน) (OR=0.8 (0.7-1.1)) 

เมื่อพิจารณา ROM แบบช่วยเหลือด้วยการเคลื่อนไหวแบบแอคทีฟพบว่าผู้ป่วยที่เริ่มทำ ROM แบบช่วยเหลือด้วยการเคลื่อนไหวแบบแอคทีฟก่อน 5 สัปดาห์ มีความเสี่ยงในการเกิดการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่มากกว่าผู้ที่เลื่อนการทำ ROM แบบช่วยเหลือด้วยการเคลื่อนไหวแบบแอคทีฟออกไป (หรือ=0.5 (0.4-0.7)) 

การตรวจสอบการออกกำลังกายแบบเคลื่อนไหวเต็มที่ก่อนและหลัง 8 สัปดาห์ พบว่าการเริ่มออกกำลังกายล่าช้ากว่า 8 สัปดาห์มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการฉีกขาดซ้ำที่เพิ่มขึ้น (OR=2 (1.3-3.2)) 

การเริ่มต้นการออกกำลังกายเพื่อเสริมความแข็งแรงก่อนและหลัง 12 สัปดาห์ไม่เกี่ยวข้องกับความแตกต่างในอัตราการบิดกลับของกล้ามเนื้อหมุนไหล่ (หรือ=1.1 (0.8-1.5)) 

อัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่และเทคนิคการผ่าตัด

ไม่พบความแตกต่างในอัตราการฉีกขาดซ้ำระหว่างผู้ที่ได้รับการผ่าตัดแบบส่องกล้องเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด/เปิดขนาดเล็ก (OR=1.0 (0.7-1.7)) 

สิ่งเดียวกันนี้เป็นจริงเมื่อเปรียบเทียบการซ่อมแซมแบบแถวเดี่ยวกับการซ่อมแซมแบบแถวคู่ (OR=1.3 (0.9-1.9)) 

เมื่อเปรียบเทียบการซ่อมแซมแบบแถวเดียวกับการซ่อมแซมสะพานเย็บ/ข้ามกระดูก พบว่าหลังมีอัตราการฉีกขาดซ้ำที่สูงกว่า (OR=0.6 (0.4-0.8)) ในทำนองเดียวกัน เทคนิคนี้ยังเกี่ยวข้องกับอัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ที่เพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการซ่อมแซมแบบสองแถว (OR=0.5 (0.3-0.7)) 

การฉีดพลาสมาที่อุดมไปด้วยเกล็ดเลือด (PRP) มีอัตราการฉีกขาดกลับที่ต่ำกว่าเมื่อไม่ได้ฉีด PRP (OR=0.6 (0.4-0.9)) การเพิ่มขนาดของเอ็นยังสอดคล้องกับอัตราการดึงกลับที่ต่ำลง (OR=0.2 (0.1-0.4)) 

คำถามและความคิด

การทบทวนอย่างเป็นระบบนี้ช่วยให้เข้าใจถึงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดเอ็นหมุนไหล่ฉีกขาดอีกครั้ง มีการตรวจสอบปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการฟื้นฟู และขั้นตอนการผ่าตัด และข้อมูลเหล่านี้สามารถนำไปใช้ในการกำหนดความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย การแบ่งกลุ่มย่อยของปัจจัยเสี่ยงขึ้นอยู่กับโปรโตคอลการฟื้นฟูสมรรถภาพของกลุ่มไหล่ของเครือข่ายผลลัพธ์ด้านกระดูกและข้อหลายศูนย์ (กลุ่มไหล่ MOON) 

การไม่รวมบทความคุณภาพปานกลางและต่ำอาจเป็นที่ถกเถียงได้ แต่จะนำไปสู่ข้อสรุปที่อิงตามการวิจัยที่มีคุณภาพสูง การไม่รวมบทความเหล่านี้จากการวิเคราะห์เชิงอภิมานทำให้ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเอ็นหมุนไหล่ฉีกขาดที่กำหนดไว้ที่นี่ขึ้นอยู่กับคุณภาพสูง และไม่ควรลดความสำคัญของหลักฐาน กลยุทธ์อีกประการหนึ่งอาจรวมการศึกษาดังกล่าวไว้ด้วย แต่ความเสี่ยงต่อความไม่แม่นยำ ความหลากหลาย และอคติในการตีพิมพ์จะส่งผลให้หลักฐานถูกปรับลดระดับลง ส่งผลให้ข้อสรุปที่ขึ้นอยู่กับหลักฐานที่บกพร่อง และขยายวงออกไปก็จะทำให้ไม่สามารถให้คำตอบที่ชัดเจนสำหรับคำถามวิจัยได้

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การทบทวนอย่างเป็นระบบได้ดำเนินการอย่างดี ตามแนวปฏิบัติ PRISMA และค้นหาหลักฐานอย่างละเอียดถี่ถ้วน แม้จะเป็นเช่นนั้น แต่มีการรวมเฉพาะบทความภาษาอังกฤษเท่านั้น ซึ่งอาจทำให้เกิดอคติทางภาษาในการสรุปผลได้ 

การรวมเฉพาะการศึกษาในระดับ 1 และ 2 และการรวมการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่แบบเต็มความหนาเข้าในบทวิจารณ์นี้ส่งเสริมให้ผลการค้นพบมีความเป็นเนื้อเดียวกัน มีการใช้โปรโตคอลการฟื้นฟูของกลุ่ม MOON เพื่อแบ่งชั้นการวิเคราะห์ ดังนั้น การฟื้นฟูอย่างอนุรักษ์นิยมจึงขึ้นอยู่กับกรอบเวลาที่มีอยู่และสมจริง

ข้อความนำกลับบ้าน

อายุ ขนาดของการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ การเริ่มการรักษา ROM แบบช่วยเหลือในระยะเริ่มต้น (ภายใน 5 สัปดาห์หลังการผ่าตัด) และการรักษา ROM แบบใช้งานเต็มที่ล่าช้า (เกิน 8 สัปดาห์) มีความสัมพันธ์กับอัตราการฉีกขาดซ้ำของเอ็นหมุนไหล่ที่เพิ่มขึ้น การแทรกซึมของไขมัน ระยะเวลาการตรึง การเริ่มต้น ROM แบบพาสซีฟในระยะเริ่มต้น (ภายใน 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด) การเริ่มต้นการออกกำลังกายเพื่อเสริมความแข็งแรงก่อนหรือหลัง 12 สัปดาห์ ไม่ เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์การฉีกขาดซ้ำของเอ็นหมุนไหล่ที่เพิ่มขึ้น

แม้ว่าเราในฐานะนักกายภาพบำบัดจะไม่มีเสียงในการเลือกเทคนิคการผ่าตัด แต่เราควรตระหนักถึงเทคนิคการซ่อมแซมที่ใช้เมื่อเราเริ่มการฟื้นฟูในผู้ป่วยที่ได้รับการซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่ การวิเคราะห์เชิงอภิมานนี้พบว่ามีอัตราการฉีกขาดซ้ำของเอ็นหมุนไหล่เพิ่มขึ้นหลังการเย็บปิดสะพานเอ็น/การซ่อมแซมผ่านกระดูก และมีความเสี่ยงลดลงหลังจากการใช้ PRP และการเสริมเอ็น ไม่พบความแตกต่างในความเสี่ยงของการฉีกขาดซ้ำระหว่างการส่องกล้องและการผ่าตัดแบบเปิดขนาดเล็ก และระหว่างการซ่อมแซมแบบแถวเดียวเทียบกับแบบแถวคู่ 

อ้างอิง

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. อัตราการฉีกขาดกลับหลังการผ่าตัดหมุนไหล่: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน โรคกล้ามเนื้อเสื่อม BMC 31 ส.ค. 2564;22(1):749. doi: 10.1186/ส12891-021-04634-6. รหัส PM: 34465332; รหัส PMC: พีเอ็มซี8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/