การแนะนำ

เรารู้ดีว่าปัจจัยต่างๆ ของแบบจำลองชีวภาพ จิต สังคม มักจะมีอิทธิพลต่อความเจ็บปวดเสมอ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยการผ่าตัดส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่การแก้ไขหรือซ่อมแซมโครงสร้างที่เสียหาย เช่น การฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ เนื่องจากผลลัพธ์หลังการผ่าตัดซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่มีความแปรปรวนสูง โดยบางรายอาการดีขึ้นมากในขณะที่บางรายยังคงมีอาการปวดและมีอาการบกพร่อง ดังนั้นการคัดเลือกบุคคลที่อาจได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่จึงมีความสำคัญสูงสุด เนื่องจากไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างขนาดของน้ำตาและความรุนแรงของความเจ็บปวด ( Dunn et al., 2014 ) ( Pietroski et al. 2022 ) มีปัจจัยอื่นๆ เข้ามาเกี่ยวข้องมากขึ้น การศึกษาครั้งนี้ต้องการตรวจสอบปัจจัยอื่นๆ นอกเหนือจากคุณลักษณะทางชีวการแพทย์เพื่อใช้ในการวินิจฉัยและรักษาเอ็นหมุนไหล่ได้อย่างแม่นยำ โดยพิจารณาถึงปัจจัยทางจิตสังคม การนอนหลับ และการประมวลผลความเจ็บปวดจากศูนย์กลาง เพื่อใช้ในการพยากรณ์การฟื้นตัวจากความเจ็บปวด และการปรับปรุงการทำงานและคุณภาพชีวิต

วิธีการ

การศึกษาเชิงสังเกตตามยาวนี้รวมถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่เป็นครั้งแรกในโรงพยาบาลแห่งหนึ่งในสวิตเซอร์แลนด์ ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 18 ปีจะได้รับการรวมไว้หากได้รับการนัดหมายให้เข้ารับการผ่าตัดหมุนไหล่เป็นครั้งแรก

มีการรวมปัจจัยการพยากรณ์ผู้สมัครที่หลากหลาย การลดลงแบบขั้นบันไดหลังการวิเคราะห์ระหว่างกาลเกิดขึ้นเพื่อคงปัจจัยสำคัญไว้ในแบบจำลอง ดังนั้น การศึกษานี้จึงวิเคราะห์ปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนได้และปรับเปลี่ยนไม่ได้หลายประการ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง:

• ปัจจัยด้านจิตสังคม : ความเจ็บปวดที่เลวร้าย ความเครียดที่รับรู้ และความคาดหวังของผู้ป่วย
• ตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับ : คุณภาพการนอนหลับและประสิทธิภาพการนอนหลับ
• การประมวลผลความเจ็บปวดส่วนกลาง : คะแนน Central Sensitization Inventory (CSI), ความเจ็บปวดจากความเย็น และเกณฑ์ความเจ็บปวดจากแรงกด

ผลลัพธ์เบื้องต้น คือดัชนี Rotator Cuff ของเวสเทิร์นออนแทรีโอ (WORC) สำหรับความเจ็บปวด การทำงาน ความพิการ คุณภาพชีวิต และสุขภาพทางอารมณ์ ผลลัพธ์รองได้แก่ค่าไหล่เชิงอัตนัย (SSV) สำหรับการทำงานของไหล่และ EuroQol EQ-5D-5L สำหรับคุณภาพชีวิตโดยรวม

การศึกษานี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อตรวจสอบว่าปัจจัยทางจิตสังคม ดัชนีที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับ และตัวแทนของการประมวลผลความเจ็บปวดส่วนกลาง รวมไปถึงอายุ เพศ และดัชนีมวลกาย มีอิทธิพลต่อผลลัพธ์หลังการผ่าตัดที่ 12 สัปดาห์และ 12 เดือนอย่างไร มาตรการก่อนการผ่าตัดจะดำเนินการในช่วง 1-21 วันก่อนการผ่าตัด

ผลลัพธ์

มีผู้เข้าร่วม 142 รายรวมอยู่ในงานศึกษานี้ ลักษณะพื้นฐานจะแสดงอยู่ในตารางด้านล่างนี้ ผู้คนในสัดส่วนที่เท่ากันมีการฉีกขาดของเอ็น supraspinatus แยกกัน หรือมีการฉีกขาดของเอ็น supraspinatus และ infraspinatus ร่วมกัน ผู้ป่วยกลุ่มน้อย (11%) มีการฉีกขาดของเอ็นหลายเส้นที่ส่งผลต่อเอ็น supraspinatus, infraspinatus และ subscapularis พบสัดส่วนเดียวกัน (10%) ของการฉีกขาดของเอ็น supraspinatus และ subscapularis ร่วมกันเมื่อเริ่มต้นการศึกษาวิจัย การฉีกขาดของกล้ามเนื้อใต้สะบักแยกส่วนเกิดขึ้นน้อยที่สุด (6%) ผู้เข้าร่วมเกือบครึ่งหนึ่งได้รับการฉีกขาดจากอุบัติเหตุ (56%) ในขณะที่อีกครึ่งหนึ่งมีการฉีกขาดที่ไม่ใช่จากอุบัติเหตุ (44%)

แบบจำลองระบุปัจจัยการพยากรณ์ที่สำคัญ 5 ประการที่มีอิทธิพลต่อการฟื้นตัว เพื่อสร้างการพยากรณ์การซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่สำหรับผลลัพธ์หลัก WORC ที่ 1 ปีหลังการผ่าตัด ควรพิจารณาตัวแปรต่อไปนี้:

• ความคาดหวังอาการดีขึ้นภายใน 1 ปี : ความคาดหวังที่สูงขึ้นสำหรับการปรับปรุงมีความเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในคะแนน WORC ในช่วงเวลาหนึ่ง
• อาการปวดประสาท (DN4) : คะแนนที่สูงกว่าใน มาตรา Douleur Neuropathique 4 (DN4) มีความสัมพันธ์กับคะแนน WORC ที่แย่ลง

ปัจจัยการพยากรณ์ที่สำคัญสามประการที่เหลืออยู่สำหรับผลลัพธ์รอง:

• การรับรู้การบาดเจ็บ (IPQ-R ผลที่ตามมา) ผู้ป่วยที่รับรู้ว่าการบาดเจ็บของตนส่งผลกระทบด้านลบอย่างมีนัยสำคัญต่อชีวิตประจำวัน จะมีคะแนนการทำงานของไหล่ (SSV) ที่แย่ลง
• คุณภาพการนอนหลับ : คุณภาพการนอนหลับที่ดีขึ้นมีความเชื่อมโยงกับคุณภาพชีวิตโดยรวมที่ดีขึ้น (EQ-5D-5L) และการทำงานทางอารมณ์
• ประสิทธิภาพ การนอนหลับ : ประสิทธิภาพการนอนหลับที่สูงขึ้น โดยวัดจากอัตราส่วนของเวลาที่นอนหลับเทียบกับเวลาที่อยู่บนเตียง จะช่วยทำนายคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้

คำถามและความคิด

เมื่อกำหนดการพยากรณ์การซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่ ความคาดหวังเกี่ยวกับการผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการจะเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในด้านอาการ การทำงานของไหล่ และคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้อง ดังที่สะท้อนจากผลลัพธ์ WORC ที่ดีขึ้น นี่เป็นสิ่งที่เข้าใจได้จากมุมมองทางชีวการแพทย์ของผู้ป่วย เมื่อคนไข้คาดหวังว่าการผ่าตัดจะซ่อมแซมเอ็นและ "แก้ไข" ปัญหาไหล่ อาการของพวกเขาจะดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังการผ่าตัด ในทางกลับกัน ผู้ป่วยที่มีความคาดหวังเชิงลบ หรือรู้สึกว่าปัญหาไหล่ของตนไม่สามารถแก้ไขได้เลย จะมีผลลัพธ์ของ WORC เกี่ยวกับอาการของไหล่ การทำงาน และคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นน้อยกว่า ในผู้ป่วยเหล่านี้ ควรให้ความสำคัญกับการให้คำปรึกษาที่ดีเพื่อปรับเปลี่ยนความคาดหวังของพวกเขา แต่เมื่อไม่สามารถเปลี่ยนแปลงความคาดหวังได้ คำถามที่เกิดขึ้นก็คือ การผ่าตัดเป็นการรักษาที่ถูกต้องสำหรับพวกเขาหรือไม่

การมีอยู่ของอาการปวดที่ร้ายแรง ความไวต่อความรู้สึกส่วนกลางตาม CSI และการกระจายของอาการปวด/พื้นผิวของอาการปวดเป็นปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ยังคงอยู่ในแบบจำลองตามความสำคัญทางสถิติ แต่ช่วงความเชื่อมั่นบ่งชี้ว่าไม่มีนัยสำคัญโดยมีระยะครอบคลุมเป็นศูนย์ ผู้เขียนระบุว่าปัจจัยเหล่านี้อาจขัดขวางความคาดหวังเชิงบวกได้ และอาจขัดขวางแนวโน้มผลลัพธ์ของ WORC ได้ด้วย

อาการปวดประสาทส่งผลต่อการปรับปรุงผลลัพธ์หลักของ WORC ก่อนหน้านี้ คะแนนตัดขาดที่ 4 ถูกกำหนดเพื่อบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของอาการปวดประสาท และการศึกษาได้ยืนยันว่าความเสี่ยงของอาการปวดเฉียบพลันหลังการผ่าตัดที่ยาวนานเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีลักษณะดังกล่าวเข้ารับการผ่าตัด

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การสร้างการพยากรณ์โรคสำหรับการซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่อาจเป็นเรื่องยาก โดยการใช้กรอบการทำงานที่การศึกษานี้แบ่งปัน เราสามารถปรับปรุงการใช้เหตุผลเชิงพยากรณ์ของเราได้ ในการสร้างการพยากรณ์โรค การศึกษานี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจพบความผิดปกติทางจิตสังคมและการนอนหลับในระยะเริ่มต้น

ถือว่ามีค่ามากที่การศึกษาจะเริ่มต้นด้วยปัจจัยการพยากรณ์ที่เป็นไปได้จำนวนมาก แทนที่จะเป็นปัจจัยย่อยเพียงกลุ่มเล็กๆ ในการวิจัยเชิงพยากรณ์ มักมีการศึกษาชุดตัวแปรคงที่ หรือใช้วิธีการคัดเลือกไปข้างหน้า การลดแบบขั้นบันไดตามที่ใช้ในการศึกษาปัจจุบันมีแนวโน้มเกิดอคติน้อยลง ข้อจำกัดอยู่ที่ข้อเท็จจริงที่ว่าการศึกษานี้ไม่ได้คำนึงถึงลักษณะเฉพาะที่แก้ไขไม่ได้ เช่น ขนาดของน้ำตา ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ นอกจากนี้ คุณภาพและประสิทธิภาพการนอนหลับที่รายงานเองอาจมีความลำเอียง

แนวทางเชิงปฏิบัติทำให้การบูรณาการเข้ากับสภาพแวดล้อมจริงง่ายขึ้นโดยใช้การออกแบบตามยาว ซึ่งทำให้ผลลัพธ์สามารถนำไปใช้กับศัลยแพทย์และนักกายภาพบำบัดได้ ยิ่งไปกว่านั้น สามารถหลีกเลี่ยงการเลือกปฏิบัติได้ เนื่องจากมีการใช้ข้อมูลจากการปรึกษากับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ข้อดีอีกประการของการศึกษานี้คือการใช้โมเดลที่แตกต่างกัน 3 แบบเพื่อศึกษาผลลัพธ์หลัก WORC และผลลัพธ์รอง SSV และ EQ-5D-5L แยกกัน

ข้อความนำกลับบ้าน

ในการทำการพยากรณ์โรคซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่ให้แม่นยำใน 1 ปี ควรตั้งคำถามถึงความคาดหวัง ลักษณะของอาการปวดประสาท การรับรู้การบาดเจ็บ และการนอนหลับ ปัจจัยเหล่านี้สามารถแก้ไขได้และเราสามารถใช้ผลลัพธ์เพื่อปรับปรุงการประเมินก่อนการผ่าตัดด้วยการระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการฟื้นตัวที่ไม่ดีเนื่องจากปัญหาทางจิตสังคมและการนอนหลับ การแทรกแซง เช่น การบำบัดทางพฤติกรรมและความคิด (CBT) สำหรับการบรรเทาความเจ็บปวด และการศึกษาสุขอนามัยการนอนหลับ อาจช่วยเพิ่มผลลัพธ์ได้ ยิ่งไปกว่านั้น การให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการกระตุ้นความรู้สึกส่วนกลางและการจัดการกับลักษณะอาการปวดประสาทก่อนการผ่าตัดอาจช่วยกำหนดความคาดหวังที่สมจริง และอาจกระตุ้นการฟื้นตัวหลังการผ่าตัดได้

อ้างอิง

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M ปัจจัยทางจิตสังคม การนอนหลับ และการประมวลผลความเจ็บปวดส่วนกลางเพื่อการพยากรณ์การฟื้นตัวของความเจ็บปวด การทำงาน และคุณภาพชีวิตหลังการซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่: การศึกษาเชิงสำรวจเชิงยาว เจ ออร์ธอป สปอร์ต ฟิส เธอร์ ส.ค. 2024;54(8):530-540. doi: 10.2519/จป.2024.12398 รหัส PM: 39096935.