การแนะนำ

การเคลื่อนของไหล่ที่เกิดจากการกระทบกระแทกเฉียบพลันถือเป็นเรื่องปกติ แนวทางของ NICE ระบุว่าทั้งคนหนุ่มสาวและผู้สูงอายุก็ได้รับผลกระทบ ในบุคคลที่อายุน้อย มักเกิดขึ้นกับผู้ชายอายุ 16-20 ปี และเกิดจากการบาดเจ็บจากการเล่นกีฬา ในกลุ่มประชากรผู้สูงอายุ ผู้หญิงจะได้รับผลกระทบมากกว่าในช่วงวัย 60 และ 70 ปี และการเกิดโรคนี้มีความเกี่ยวข้องกับการหกล้มมากกว่า การฟื้นฟูภาวะไหล่หลุดด้านหน้าส่วนใหญ่มักจะไม่ต้องผ่าตัด รวมถึงการพยุงแขนด้วยผ้าคล้องแขนนานถึง 2 สัปดาห์ และอาจต้องมีช่วงการฟื้นฟูอย่างเข้มข้นนานถึง 6 เดือนหลังจากนั้น ผู้เขียนระบุว่าการทดลองนี้มีความจำเป็น เนื่องจากไม่มีการศึกษาวิจัยมากนักที่เปรียบเทียบเส้นทางการฟื้นฟูหลังจากการสวมผ้าคล้อง เพื่อตรวจสอบประสิทธิผลของการฟื้นฟูด้วยการกายภาพบำบัดสำหรับภาวะไหล่หลุดด้านหน้าเฉียบพลันจากอุบัติเหตุหลังจากใช้ผ้าคล้องไหล่ ได้มีการเปรียบเทียบกับคำแนะนำ

วิธีการ

การศึกษาครั้งนี้ดำเนินการในการทดลอง ARTISAN ในสถาบัน NHS จำนวน 41 แห่งในสหราชอาณาจักร ผู้เข้าร่วมการทดลองมีสิทธิ์เข้าร่วมได้เมื่อเกิดการเคลื่อนของไหล่ด้านหน้าเฉียบพลันเป็นครั้งแรก ซึ่งได้รับการยืนยันจากแพทย์ และมีสิทธิ์เข้าร่วมได้เมื่อไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและระบบประสาทหรือการเคลื่อนของไหล่ทั้งสองข้าง

ผู้เข้าร่วมทุกคนได้รับผ้าคล้องไหล่และได้รับการนัดเพื่อเข้ารับการให้คำปรึกษาภายใน 6 สัปดาห์หลังจากเกิดภาวะไหล่หลุด ที่นี่พวกเขาได้รับการตรวจไหล่และได้รับการให้คำแนะนำเป็นเวลา 1 ชั่วโมงเพื่อช่วยให้พวกเขาจัดการกับอาการด้วยตนเอง เซสชันคำแนะนำประกอบด้วยส่วนประกอบหลักเกี่ยวกับการศึกษา การออกกำลังกายแบบก้าวหน้า และการวางแผนการออกกำลังกายเพื่อปรับปรุงพฤติกรรมการจัดการตนเอง

หลังจากช่วงคำแนะนำเบื้องต้นนี้ ผู้เข้าร่วมจะถูกสุ่มให้รับคำแนะนำเฉพาะช่วงนี้เท่านั้น หรือรับการกายภาพบำบัดเพิ่มเติมนอกเหนือจากช่วงคำแนะนำ

ผู้ที่ได้รับการสุ่มให้รับคำแนะนำจะมีทางเลือกในการติดต่อผู้วิจัยเพื่อส่งตัวไปรับการกายภาพบำบัดด้วยตนเองเมื่อผู้ป่วยไม่ได้รับการฟื้นตัวเลย ในกลุ่มนี้การกายภาพบำบัดจึงถือเป็นทางเลือก

ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่มให้รับคำปรึกษาและการกายภาพบำบัดสามารถเข้าร่วมช่วงฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นเวลา 30 นาทีนานถึง 4 เดือน ไม่มีการระบุจำนวนเซสชันขั้นต่ำหรือสูงสุด แต่โปรโตคอลการทดลองระบุว่าจำนวนและความถี่ของเซสชันเพิ่มเติมใดๆ ได้รับการตกลงร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้เข้าร่วมเพื่อให้สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติมาตรฐาน

คะแนนความไม่เสถียรของไหล่ของ Oxford เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์หลัก แบบสอบถามนี้เป็นแบบสอบถามผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงาน ซึ่งมีคำถาม 12 ข้อ คะแนนต่ำสุดคือ 0 ซึ่งหมายถึงฟังก์ชันแย่ที่สุด และคะแนนสูงสุดคือ 48 ซึ่งหมายถึงฟังก์ชันที่ดีที่สุด คำถามเกี่ยวข้องกับกิจกรรมประจำวันที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่มีภาวะไหล่ไม่มั่นคง และได้รับการออกแบบมาเพื่อประเมินผลลัพธ์ของการรักษา ผลลัพธ์นี้วัดได้ในเวลา 6 เดือนหลังจากการเคลื่อนตัว

ความแตกต่างที่คุ้มค่าระหว่างกลุ่มสำหรับ Oxford Shoulder Instability Score ถูกกำหนดไว้ที่ 4 คะแนน

ผลลัพธ์

ผู้คนจำนวน 482 คนได้รับการสุ่มให้รับคำแนะนำและการฟื้นฟูทางกายภาพบำบัดสำหรับการหลุดของไหล่ด้านหน้าหรือคำแนะนำเท่านั้น ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็นเพศชาย (66%) และมีอายุเฉลี่ย 45 ปี ลักษณะพื้นฐานแสดงให้เห็นว่ากลุ่มต่างๆ มีความเท่ากันเมื่อเริ่มต้น

การวิเคราะห์เจตนาหลักในการรักษาพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในคะแนนความไม่มั่นคงของไหล่อ็อกซ์ฟอร์ดระหว่างสองกลุ่มในผลลัพธ์หกเดือน ความแตกต่างเฉลี่ยสนับสนุนการกายภาพบำบัดที่ 1.5 แต่ช่วงความเชื่อมั่น 95% เผยให้เห็นว่าความแตกต่างเฉลี่ยต่ำสุดที่คุ้มค่านั้นไม่สำคัญ และไม่ได้บรรลุเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า เนื่องจากความแตกต่างเฉลี่ยต่ำสุดมีค่าอยู่ระหว่าง -0.3 ถึง 3.5

อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและลักษณะของภาวะแทรกซ้อนมีความคล้ายคลึงกันในแต่ละกลุ่ม ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุด คือการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่

คำถามและความคิด

ผู้เข้าร่วมร้อยละสิบแปดส่งตัวเข้ารับการกายภาพบำบัดฟื้นฟูภาวะไหล่หลุดด้านหน้าด้วยตนเอง ลักษณะเด่นของคนกลุ่มนี้คือ ใครบ้างที่อาจจำเป็นต้องได้รับการกายภาพบำบัดทันที? แต่น่าเสียดายที่ไม่มีการกล่าวถึงลักษณะเฉพาะของพวกเขา

การฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในการศึกษาครั้งนี้ โดยเกิดขึ้นประมาณร้อยละ 10 การเคลื่อนของไหล่ซ้ำนั้นค่อนข้างพบได้ยากและเกิดขึ้นเพียง 1-3% ถือว่าค่อนข้างต่ำ และตัวเลขที่ต่ำนี้อาจเกิดจากระยะเวลาติดตามผลที่ค่อนข้างสั้น: 6 เดือน.

ตามโปรโตคอล ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะถูกกำหนดเป็น 3 ประเภท:

1. ภาวะแทรกซ้อนที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับการแทรกแซง
2. ภาวะแทรกซ้อนที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งเกิดโดยตรงจากเหตุการณ์การเคลื่อนตัวผิดปกติขั้นต้นไม่ได้ระบุไว้โดยแพทย์ผู้ประเมินเบื้องต้น แต่ได้รับการระบุในภายหลัง
3. ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการแทรกแซงหรือการเคลื่อนตัว และจะไม่ได้รับการวิเคราะห์หรือรายงานอย่างเป็นทางการในภายหลัง

น่าเสียดายที่หมวดหมู่ของภาวะแทรกซ้อนไม่ได้รับการกล่าวถึงในงานศึกษา หรือแม้แต่ข้อมูลเพิ่มเติม ที่นี่เราไม่สามารถสันนิษฐานได้ว่ากลุ่มหนึ่งมีภาวะแทรกซ้อนโดยตรงจากการแทรกแซงหรือไม่ ในขณะที่กลุ่มอื่นๆ อาจมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเคลื่อนตัวครั้งแรก

ตารางด้านล่างนี้แสดงส่วนประกอบของโปรแกรมกายภาพบำบัด ฉันสังเกตว่าแบบฝึกหัดส่วนใหญ่เป็นแบบฝึกหัดเคลื่อนไหวและการเคลื่อนไหวช่วยเหลือ

• การแทรกแซงอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นได้หรือไม่ เมื่อมีการให้การออกกำลังกายเสริมความแข็งแรงและการรับรู้ตำแหน่งของร่างกายมากขึ้น?
• ยิ่งไปกว่านั้น ยังไม่มีการให้รายละเอียดว่าความคืบหน้าเกิดขึ้นเมื่อใด เช่น เมื่อใดจึงจะบรรลุจุดแข็งบางประการ หรือมากกว่านั้น ขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความคิดเห็นของแพทย์

การสังเกตการณ์เหล่านี้ทำให้ฉันต้องระมัดระวังเกี่ยวกับผลลัพธ์ โดยทั่วไป RCT ที่แข็งแกร่งจะกำหนดเกณฑ์ความก้าวหน้าและการถดถอยได้อย่างชัดเจน และในการกำหนดสิ่งนี้ จะต้องสุ่มตัวอย่างผลลัพธ์ของความแข็งแรง/ดัชนีความสมมาตรของแขนขา (โดยใช้ไดนาโมมิเตอร์) หรือใช้การทดสอบภาคสนาม ฉันเข้าใจว่านี่คือการทดลองเชิงปฏิบัติ แต่ถึงอย่างไรก็ควรมีเกณฑ์ความก้าวหน้าและการวัดความแข็งแกร่งอย่างน้อยบ้างในความคิดของฉัน วิธีนี้ช่วยให้เรา “ประเมิน” คุณภาพของการกายภาพบำบัดที่ได้รับได้ เป็นไปได้ว่ากายภาพบำบัดที่ใช้ในการทดลองนี้ไม่ได้ผลักดันขีดจำกัดของผู้ป่วย และอาจทำให้เกิดการขาดความแตกต่างระหว่างกายภาพบำบัดกับการให้คำแนะนำในครั้งเดียว

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การวิเคราะห์หลักได้รับการสนับสนุนโดยการวัดผลรอง ซึ่งที่นี่ไม่มีการเปิดเผยความแตกต่างระหว่างกลุ่ม การวิเคราะห์แต่ละโปรโตคอลซึ่งวิเคราะห์ผู้เข้าร่วมที่เข้ารับการโปรแกรมกายภาพบำบัดเสริม พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม การวิเคราะห์ความไวสำหรับข้อมูลที่ขาดหายไปไม่พบความแตกต่างที่สำคัญ เมื่อทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยโดยอิงตามอายุหรือความถนัดของแขน ความแตกต่างของผลลัพธ์ได้รับอิทธิพลเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ดังนั้นดูเหมือนว่าผลลัพธ์จะมั่นคง และเราสามารถสรุปได้ว่าการให้คำแนะนำสักครั้งจะสมควรได้รับการปรับปรุงที่เห็น

การสูญเสียการติดตามค่อนข้างสูง โดยมี 27% ไม่สามารถกรอกคะแนน Oxford ได้ภายใน 6 เดือน

รายงานว่ามีการยึดมั่นสูง

• ในกลุ่มที่ให้คำแนะนำเพียงอย่างเดียว การปฏิบัติตามอยู่ที่ 98% โดยผู้เข้าร่วม 81% จากทั้งหมด 240 รายได้รับคำแนะนำเพียงอย่างเดียว และผู้เข้าร่วม 18% (n=42) อ้างถึงตนเองว่าต้องการรับการกายภาพบำบัด ผู้เข้าร่วมในกลุ่มที่รับคำแนะนำอย่างเดียวเพียง 1% เท่านั้นที่เข้ารับการกายภาพบำบัดเนื่องจากคำแนะนำของแพทย์
• ในกลุ่มที่สุ่มรับคำแนะนำและรับกายภาพบำบัดเพิ่มเติม มีการปฏิบัติตาม 100 เปอร์เซ็นต์ และผู้เข้าร่วมทุกคนได้รับการทำกายภาพบำบัด ในกลุ่มนี้ ผู้เข้าร่วม 69% จากทั้งหมด 242 คนมีโปรแกรมกายภาพบำบัดที่ครบถ้วน ซึ่งกำหนดโดยการเข้าร่วมเซสชันทั้งหมดตามกำหนดการในช่วง 4 เดือน ผู้เข้าร่วม 10% ไม่เข้าร่วมการนัดหมายเพิ่มเติมใดๆ และผู้เข้าร่วม 12% ไม่เข้าร่วมการนัดหมายหลังจากเข้าการนัดหมายหนึ่งครั้ง หลังจากช่วงการรักษาสี่เดือน ผู้เข้าร่วม 7% ได้รับการจัดการอย่างต่อเนื่อง

ฉันไม่ค่อยเข้าใจนักว่าการยึดมั่นสามารถบรรลุได้ 100% ได้อย่างไร เมื่อมีผู้ที่ปฏิบัติตามเซสชันสำเร็จเพียง 69% เท่านั้น ฉันถือว่าผู้เข้าร่วม 100% กรอกคะแนน Oxford ภายใน 6 เดือน และถูกจัดอยู่ในประเภท "ผู้ยึดมั่น" แม้ว่าพวกเขาจะไม่ยึดมั่นตามโปรแกรมกายภาพบำบัดก็ตาม อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้เป็นไปไม่ได้ เนื่องจากผู้เข้าร่วมร้อยละ 73 ทำคะแนน Oxford เสร็จภายใน 6 เดือน ฉันคอยเดาอยู่ว่าอะไรทำให้ได้คะแนนการยึดมั่น 100% นี้

ข้อความนำกลับบ้าน

การให้ผู้คนมีอำนาจในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาด้วยตนเอง ทำให้ผู้ที่กำลังฟื้นตัวจากการหลุดของไหล่ครั้งแรกมีความอิสระมากขึ้นในการตัดสินใจว่าตนเองจำเป็นต้องได้รับการรักษาภายใต้การดูแลเพิ่มเติมหรือไม่ ดูเหมือนว่าการให้คำแนะนำที่ดี (1 ชั่วโมง) ซึ่งมีการหารือถึงทางเลือกในการจัดการตนเองนั้นเพียงพอในการฟื้นฟูภาวะไหล่หลุดด้านหน้า อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการทดลองไม่ได้อธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับความก้าวหน้าของโปรแกรมกายภาพบำบัด เราจึงถือว่าประสิทธิภาพสามารถปรับปรุงเพิ่มเติมได้

อ้างอิง

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; ผู้ร่วมมือ ARTISAN; ผู้ร่วมมือ ARTISAN การฟื้นฟูเฉียบพลันหลังจากการหลุดของไหล่ด้านหน้าอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ (ARTISAN): การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบปฏิบัติจริงหลายศูนย์ บีเอ็มเจ 2024 17 ม.ค.;384:e076925. ดอย: 10.1136/bmj-2023-076925. รหัส PM: 38233068; รหัส PMC: PMC10792684.

ข้อมูลอ้างอิงเพิ่มเติม

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. การฟื้นฟูเฉียบพลันหลังจากการเคลื่อนไหล่ด้านหน้าจากการบาดเจ็บ (ARTISAN): โปรโตคอลสำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลายศูนย์ บีเอ็มเจ โอเพ่น 19 พ.ย. 2020;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. รหัส PM: 33444204; รหัส PMC: PMC7678365.