การแนะนำ

อาการปวดในกระดูกสันหลังส่วนเอวถูกจัดประเภทตามการมีหรือไม่มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาออกเป็นอาการปวดหลังส่วนล่างแบบเฉพาะเจาะจงและแบบไม่เฉพาะเจาะจงตามลำดับ เนื่องจากมีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ถูกจัดประเภทเป็นอาการปวดหลังส่วนล่างเฉพาะเจาะจง และประมาณ 90% ถูกจัดว่าเป็นอาการไม่เฉพาะเจาะจง จึงดูเหมือนว่าการจัดประเภทผู้ป่วยให้อยู่ในหนึ่งในสองกลุ่มนี้จะเป็นเรื่องที่ค่อนข้างง่าย เมื่อไม่นานมานี้ อาเบะ และคณะ ได้สังเกตว่า อาการปวดที่เกิดจากข้อต่อเฟเซตบริเวณเอว มักถูกมองข้ามและวินิจฉัยผิดว่าเป็นอาการปวดหลังส่วนล่างที่ไม่เฉพาะเจาะจง แม้ว่าจะมีโครงสร้างเฉพาะที่ก่อให้เกิดอาการปวดนี้ก็ตาม สำหรับอาการปวดที่มีต้นกำเนิดจากข้อต่อเฟเซตบริเวณเอว มีเส้นทางการวินิจฉัยเฉพาะทางผ่านการทำเฟเซตบล็อกเพื่อระบุตำแหน่งที่แน่ชัดของแหล่งที่มาของอาการปวดนั้น อย่างไรก็ตาม สิ่งเหล่านี้ต้องการการเข้าถึงการดูแลเฉพาะทาง และเนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น "อาการปวดหลังส่วนล่างที่ไม่เฉพาะเจาะจง" จึงไม่มีการส่งต่อไปยังการดูแลเฉพาะทาง แม้ว่าจะสามารถให้ผลลัพธ์ที่ดีได้ผ่านการทำลายเส้นประสาทเฉพาะที่ในข้อต่อเฟเซตในผู้ที่มีอาการปวดข้อต่อเฟเซตบริเวณเอว ดังนั้น การศึกษาครั้งนี้ต้องการพัฒนาแนวทางปฏิบัติที่เป็นประโยชน์สำหรับใช้ในทางการแพทย์ทั่วไป ซึ่งไม่ต้องการการตรวจสอบเฉพาะทางเพื่อระบุอาการปวดข้อต่อแฟเซตบริเวณเอว

วิธีการ

อาเบะ และคณะ 2025 ใช้แนวทางที่มีโครงสร้างและหลายขั้นตอน ขั้นตอนแรกคือการค้นคว้าวรรณกรรมและการสกัดรายการวินิจฉัย การค้นหาใน PubMed (2000–2023) พบเอกสาร 2682 ฉบับ; จากการศึกษาที่มีคุณสมบัติเหมาะสม 8 ฉบับ ได้คัดสรรรายการวินิจฉัย 71 รายการที่อธิบายอาการ/อาการแสดงของอาการปวดข้อต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ จากนั้นสมาชิกคณะกรรมการได้เพิ่มรายการที่เกี่ยวข้องทางคลินิกอีกหกรายการ (เช่น การทดสอบแพทริก, สัญญาณเตือน, หมอนรองกระดูกเคลื่อน, การเปลี่ยนแปลงแบบโมดิค) ทำให้มีรายการทั้งหมด 77 รายการ

ภายหลังจากการสกัดตัวชี้วัดการวินิจฉัยที่เป็นไปได้จากวรรณกรรมแล้ว ศัลยแพทย์กระดูกสันหลังจำนวน 39 คนได้รับการขอให้ประเมินแต่ละตัวชี้วัดบนมาตราส่วนลิเคิร์ท 5 ระดับ ตั้งแต่ "สงสัยสาเหตุอื่นอย่างมาก" ถึง "สงสัยอาการปวดข้อต่อกระดูกสันหลังอย่างมาก" รายการจะถูกเก็บไว้หาก ≥60% ของศัลยแพทย์ให้คะแนนว่า:

• บ่งชี้ถึงอาการปวดข้อข้อต่อข้อ (คะแนน 4–5) หรือ
• บ่งชี้ถึงพยาธิสภาพทางเลือก (คะแนน 1–2)

กระบวนการกรองนี้ลดจำนวนรายการจาก 77 เหลือ 25 รายการที่ถือว่ามีความหมายในการวินิจฉัยในทางปฏิบัติจริง

ในขั้นตอนที่สอง รายการวินิจฉัย 25 รายการนี้ถูกนำเข้าสู่การวิเคราะห์ปัจจัย นี่คือวิธีการจัดกลุ่มรายการ 25 รายการให้อยู่ในโดเมนทางคลินิกที่ครอบคลุม คณะกรรมการได้เปรียบเทียบแบบจำลอง 2, 3, 4, และ 5 ปัจจัย โดยได้ข้อสรุปเป็นเอกฉันท์ 100% ว่าแบบจำลอง 4 ปัจจัยสามารถตีความทางคลินิกได้ดีที่สุด โดยสามารถอธิบายความแปรปรวนได้ 65% (ตารางที่ 3)

ปัจจัยที่ได้คือ:

• ปัจจัยที่ 1: อาการทางระบบประสาทที่ขา/ขาหนีบบ่งชี้ถึงอาการปวดประสาท
• ปัจจัยที่ 2: ผลการตรวจทางภาพที่บ่งชี้ว่า ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะสาเหตุ
• ปัจจัยที่ 3: อาการทางกายที่บ่งชี้อาการปวดข้อต่อข้อระหว่างกระดูกสันหลัง
• ปัจจัยที่ 4: อาการทางกายที่บ่งชี้อาการปวดจากหมอนรองกระดูกสันหลัง

ปัจจัยเหล่านี้สอดคล้องกับวิธีที่แพทย์แยกแยะสาเหตุของอาการปวดหลังส่วนล่างที่แข่งขันกันตามธรรมชาติ

ขั้นตอนที่ 3 ประกอบด้วยการพัฒนาเกณฑ์การวินิจฉัยโดยใช้การรับรองฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญแบบเดลฟาย การใช้รอบการให้ฉันทามติหลายรอบ (เกณฑ์ความเห็นชอบ ≥80%) รายการในแต่ละปัจจัยถูกรวมเข้าเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยที่เรียบง่ายและปฏิบัติได้จริง (A–D) ในที่สุด ได้มีการกำหนดกฎเกณฑ์การตัดสินใจไว้ ดังต่อไปนี้

ผลลัพธ์

ตลอดกระบวนการ Delphi ทั้งหมด ได้มีการบรรลุฉันทามติ 100% ในการยอมรับอาการปวดข้อต่อเฟเซตบริเวณเอว โดยใช้เกณฑ์ทั้งสี่ข้อดังต่อไปนี้ 

อาการปวดข้อต่อฟาเซ็ตได้รับการวินิจฉัยเมื่อเกณฑ์ A เป็นบวก และไม่มีมากกว่าหนึ่งเกณฑ์จากเกณฑ์ B–D

ในการวินิจฉัยอาการปวดข้อต่อแฟเซตบริเวณเอว ต้องมีอาการอย่างน้อยสองข้อจากต่อไปนี้ เกณฑ์ Aต้องมีอยู่:

• อาการเจ็บเมื่อกดเฉพาะที่บริเวณข้างกระดูกสันหลัง (สามารถพบได้หลายตำแหน่งและทั้งสองข้าง)
• ปวดข้างเดียว
• อาการปวดที่รุนแรงขึ้นเมื่อยืดหลังส่วนล่าง

ผู้เชี่ยวชาญได้เน้นย้ำว่า เมื่อมีเกณฑ์อย่างน้อยสองข้อปรากฏอยู่ และเมื่อไม่มีเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ (B-C หรือ D) ที่มีค่าเป็นบวกเกินหนึ่งข้อ เราสามารถวินิจฉัยอาการปวดข้อต่อเฟเซตบริเวณเอวได้

เกณฑ์ B: อาการทางระบบประสาทที่ขาหรือขาหนีบ เกณฑ์นี้เป็นบวกเมื่อมีอาการอย่างน้อยหนึ่งอย่างต่อไปนี้:

• อาการปวดขาที่แผ่กระจาย ซึ่งเกิดจากท่าทดสอบยกขาตรง (Straight Leg Raise, SLR) หรือการยืดเส้นประสาทขาหนีบ
• อาการชาหรือรู้สึกผิดปกติที่ขาหรือขาหนีบ

เกณฑ์ C: ผลการตรวจภาพทางรังสีบ่งชี้อาการปวดหลังส่วนล่างที่อาจเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่พยาธิสภาพของข้อต่อแฟเซต เกณฑ์นี้เป็นบวกเมื่อมีสัญญาณอย่างน้อยหนึ่งสัญญาณต่อไปนี้ปรากฏอยู่:

• กระดูกสันหลังส่วนเอวแตกจากการกดทับในภาพเอกซเรย์
• การเปลี่ยนแปลงสัญญาณในกระดูกสันหลังหรือหมอนรองกระดูกสันหลังบนภาพ MRI

เกณฑ์ D: การตรวจร่างกายที่บ่งชี้ถึงอาการปวดหลังส่วนล่างจากหมอนรองกระดูก

• อาการปวดที่รุนแรงขึ้นเมื่อก้มตัวลง

เกณฑ์เหล่านี้ครอบคลุมรูปแบบทางคลินิกหลักที่นักกายภาพบำบัดมักสังเกตเห็น:

• อาการปวดเฉพาะที่ เกิดจากการกระตุ้น และเกิดขึ้นข้างเดียว
• มีภาวะบกพร่องทางระบบประสาทน้อยที่สุด
• การขาดสัญญาณของพยาธิสภาพจากหมอนรองกระดูกหรือโครงสร้างที่รุนแรงซึ่งแข่งขันกัน

เมื่อมีเกณฑ์ B, C หรือ D มากกว่าหนึ่งเกณฑ์ปรากฏอยู่ถัดจากเกณฑ์บวก A ผู้เชี่ยวชาญได้บรรลุฉันทามติว่าอาการปวดหลังส่วนล่างมีสาเหตุมาจากปัจจัยอื่นที่ไม่ใช่พยาธิสภาพของข้อต่อแฟเซต

คำถามและความคิด

ผู้เขียนได้สังเกตว่าในผู้สูงอายุ มักมีสาเหตุหลายประการที่ทำให้เกิดอาการปวดหลังส่วนล่างร่วมกัน ตัวอย่างเช่น:

• การระคายเคืองของข้อต่อบางจุด
• การเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลังบางส่วน
• การระคายเคืองเส้นประสาทเล็กน้อย
• การเปลี่ยนแปลงแบบ Modic บางประการ
• การเปลี่ยนแปลงบางอย่างของข้ออักเสบ

นี่หมายความว่าภาพทางคลินิกที่ "สะอาด" อย่างแท้จริงนั้นแทบไม่มีอยู่เลย หากนักวิจัยกำหนดเกณฑ์ที่คัดออกทุกคนที่มีอาการของกระดูกสันหลังหรือระบบประสาทใด ๆ ก็ตาม:

• ความจำเพาะ (การวินิจฉัยแยกความเจ็บปวดที่ไม่ใช่จากหมอนรองกระดูกได้ถูกต้อง) จะเพิ่มขึ้น
• แต่ความไวต่อความเจ็บปวด (การระบุตำแหน่งความเจ็บปวดของข้อได้ถูกต้อง) จะลดลง
• ผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากข้อต่อกระดูกสันหลังแท้จริงจำนวนมากอาจถูกมองข้าม เพียงเพราะพวกเขามีผลตรวจจากหมอนรองกระดูกหรือมีอาการทางเส้นประสาทเล็กน้อยร่วมด้วย

ในชีวิตจริง สิ่งนี้เกิดขึ้นบ่อยมาก เนื่องจากวัตถุประสงค์ของการศึกษานี้คือการพัฒนาเครื่องมือคัดกรองที่ใช้งานได้จริงสำหรับผู้ปฏิบัติงานดูแลสุขภาพขั้นต้น (รวมถึงแพทย์ทั่วไป นักกายภาพบำบัด และผู้เชี่ยวชาญที่ไม่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง) เพื่อตรวจพบผู้ป่วยที่อาจมีอาการปวดข้อต่อเฟสเซต เกณฑ์ที่ใช้จึงต้องง่ายต่อการใช้งาน ไม่เข้มงวดเกินไป แต่มีความไวเพียงพอที่จะไม่พลาดอาการปวดข้อต่อเฟสเซตที่แท้จริงเมื่อมีอาการเล็กน้อยอื่นร่วมด้วย ดังนั้น คณะผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องกันว่า จำนวนน้อยของสัญญาณที่บ่งชี้ถึงแหล่งกำเนิดของอาการปวดอื่น ๆ สามารถยอมรับได้ ตราบใดที่สัญญาณและอาการหลักที่บ่งชี้ถึงปัญหาของข้อต่อแฟเซตยังคงปรากฏอยู่ 

ดังนั้นพวกเขาจึงเลือกกฎ:

ข้อต่อฟาเซ็ทปวดได้รับการวินิจฉัยหากเกณฑ์ A (สัญญาณฟาเซ็ท) มีอยู่ และไม่มีมากกว่าหนึ่งข้อจาก B, C หรือ D

ความหมาย:

• เกณฑ์ A = สิ่งที่จำเป็นต้องมี:(เจ็บเมื่อกดเฉพาะที่, ปวดข้างเดียว, ปวดเมื่อเหยียด)
• เกณฑ์ B–D = "สัญญาณที่แข่งขันกัน":อาการทางระบบประสาท, ภาพถ่ายชี้ไปที่โครงสร้างอื่น, อาการปวดที่เกิดจากการงอ

ผู้ป่วยสามารถมีผลการตรวจที่ขัดแย้งกันได้เพียงหนึ่งรายการเท่านั้น ไม่สามารถมีได้สองหรือสามรายการ สิ่งนี้ทำให้เครื่องมือมีความไวเพียงพอที่จะตรวจพบผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากหลายด้านได้มากขึ้น มีความเหมาะสมสำหรับการใช้งานจริงในสถานการณ์ที่มีอาการหลากหลาย และช่วยในการตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ผู้เชี่ยวชาญได้บรรลุข้อตกลง 100% ในกฎข้อนี้หลังจากดำเนินการแบบเดลฟายสองรอบ คิดถึงมันเหมือนระบบความน่าเป็นทางคลินิก: หากใครมีกลุ่มอาการหลัก (ข้างเดียว, อยู่ในบริเวณเฉพาะ, แย่ลงเมื่อมีการยืด) และไม่มี มากเกินไปสัญญาณเตือนที่ชี้ไปที่การมีส่วนร่วมของหมอนรองกระดูกหรือเส้นประสาท, จากนั้นอาการปวดข้อต่อเฟเซตยังคงเป็นสมมติฐานการทำงานที่สมเหตุสมผล แต่ถ้าพวกเขาเริ่มสะสมตัวบ่งชี้ที่ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะหลายตัว ความน่าจะเป็นเปลี่ยนไปจากแหล่งกำเนิดด้าน

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

เกณฑ์เหล่านี้ช่วยแพทย์ในการวินิจฉัยอาการปวดข้อต่อเฟเซตบริเวณเอว และได้รับการสนับสนุนจากศัลยแพทย์กระดูกและข้อและผู้เชี่ยวชาญด้านกระดูกสันหลังทุกท่าน ดังนั้น พวกมันจึงมีคุณค่าอย่างยิ่งสำหรับแพทย์ที่ไม่สามารถเข้าถึงอุปกรณ์วินิจฉัยเฉพาะทางได้ แต่เราต้องระมัดระวังไว้ก่อน เนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัยเหล่านี้ยังไม่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้อง ตามที่ผู้เขียนได้ระบุไว้ ควรมีการตรวจสอบในเรื่องนี้ในอนาคตอันใกล้เพื่อทำความเข้าใจและนำผลการค้นพบเหล่านี้ไปปฏิบัติอย่างเต็มที่ อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบเดลฟีเป็นจุดเริ่มต้นที่ดีเยี่ยมในการปรับปรุงความเข้าใจของเรา และทำให้กระบวนการวินิจฉัยของเราเป็นระบบมากขึ้นเช่นเดียวกับผู้เชี่ยวชาญด้านกระดูกสันหลัง 

การเปลี่ยนผ่านจากการวิเคราะห์ปัจจัยไปสู่การวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงยืนยัน เกณฑ์ที่ใช้ได้จริงต้องการการตีความจากผู้เชี่ยวชาญ นี่คือจุดที่วิธีการเดลฟายแบบปรับเปลี่ยนมีความสำคัญอย่างยิ่ง: ผู้เชี่ยวชาญได้ปรับปรุงจำนวนปัจจัย ชื่อของปัจจัย และกฎการตัดสินใจในทางปฏิบัติอย่างต่อเนื่องจนกว่าจะบรรลุฉันทามติ 100% วิธีการเดลฟีมีอคติของผู้เชี่ยวชาญแฝงอยู่โดยธรรมชาติ แต่ยังคงเป็นมาตรฐานในสาขาที่ไม่มีข้อมูลมาตรฐานทองคำ หรือในกรณีที่ยอดมาตรฐานทองคำนั้นรุกล้ำเกินไป

แม้ว่าการศึกษานี้จะเป็นผู้บุกเบิกในการพยายามนำการวินิจฉัยข้อต่อเฟเซตมาใช้ในเวชปฏิบัติเบื้องต้น แต่ลักษณะที่อิงความเห็นพ้องต้องกันก็มีข้อเสียที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ การวิเคราะห์ปัจจัยจัดระเบียบการรับรู้ของแพทย์ต่อรายการวินิจฉัย แต่การวิเคราะห์ปัจจัยก็ทำ ไม่ยืนยันว่ากลุ่มเหล่านี้สามารถทำนายอาการปวดเฉพาะจุดในผู้ป่วยได้จริงหรือไม่ เกณฑ์เหล่านี้มีเหตุผล สอดคล้องทางคลินิก และออกแบบมาเพื่อความเป็นไปได้ แต่ยังคงต้องได้รับการตรวจสอบความถูกต้องจากภายนอกโดยใช้มาตรฐานทองคำ: การวินิจฉัยแบบบล็อกคู่ ซึ่งหมายความว่า นักกายภาพบำบัดควรตีความเกณฑ์เหล่านี้ว่ามีความน่าสนใจแต่ยังอยู่ในขั้นเบื้องต้น เหมาะสำหรับการชี้แนะความสงสัยและการส่งต่อ มากกว่าการวินิจฉัยที่แน่นอน

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

อาเบะ และคณะ ได้สร้างเกณฑ์การวินิจฉัยที่ง่ายขึ้นเพื่อช่วยเหลือแพทย์ผู้ให้การดูแลเบื้องต้นและนักกายภาพบำบัดให้สามารถระบุได้ว่าเมื่อใดที่อาการปวดหลังอาจเกิดจากข้อต่อแฟเซต ซึ่งเป็นโครงสร้างที่สามารถรักษาได้แต่ถูกมองข้ามบ่อยครั้ง หากผู้ป่วยมีอาการลักษณะคล้ายข้อต่อแฟเซ็ต 2 ข้อ (เจ็บเฉพาะที่, ปวดข้างเดียว, ปวดเมื่อเหยียด) และไม่มีอาการบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของเส้นประสาทหรือปัญหาหมอนรองกระดูกมากนัก อาการปวดข้อต่อแฟเซ็ตมีความเป็นไปได้มากขึ้น

อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดที่ใหญ่ที่สุดคือเกณฑ์เหล่านี้ยังไม่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องเทียบกับมาตรฐานการวินิจฉัยที่ดีที่สุด หากการตรวจสอบในอนาคตแสดงให้เห็นถึงความแม่นยำที่ไม่ดี กฎการตัดสินใจทั้งหมดอาจจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขใหม่ จนกว่าจะถึงเวลานั้น เกณฑ์ควรเป็นแนวทาง ความสงสัยทางคลินิก, ไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่นอน

อ้างอิง

อาเบะ เอช, คาโตะ เอส, ทาคาอิมิ เอช, โคดามะ เอส, ฮามาดะ เอ็ม, ทานิกูชิ เอส, สุมิทานิ เอ็ม, โอชิมะ เอส. เกณฑ์ตามความเห็นชอบของผู้เชี่ยวชาญสำหรับการระบุอาการปวดข้อต่อเฟสเซตบริเวณเอวในเวชปฏิบัติเบื้องต้น: การพัฒนาโดยใช้การวิเคราะห์ปัจจัยและวิธีการเดลฟายแบบปรับเปลี่ยน Pain Ther. 2025 พ.ย. 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ก่อนตีพิมพ์ PMID: 41233665.