การแนะนำ

การกดทับของกระดูกต้นขาและกระดูกเอซตาบูลาร์ ซึ่งเป็นความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของข้อสะโพก ซึ่งมีอาการ 3 อย่าง สัญญาณทางคลินิก และผลการตรวจทางภาพ ถือเป็นภาวะที่มักเกิดขึ้นกับบุคคลที่เคลื่อนไหวร่างกาย เชื่อกันว่าอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคข้อสะโพกเสื่อมในอนาคต เนื่องจากการชิดกันซ้ำๆ ของกระดูกต้นขาส่วนต้นกับขอบอะซิทาบูลาร์ ส่งผลให้เกิดแรงเฉือนต่อแลบรัมอะซิทาบูลาร์และ/หรือกระดูกอ่อน วิธีการรักษาอาจเป็นแบบอนุรักษ์นิยมหรือแบบผ่าตัด และมีการเปรียบเทียบกันบ่อยครั้ง แต่ผลลัพธ์หลักของ RCT ส่วนใหญ่นั้นเป็นรายงานด้วยตนเอง และอาจได้รับอิทธิพลจากผลของยาหลอก เพื่อเอาชนะปัญหานี้ การทดลองนี้มุ่งเป้าที่จะเปรียบเทียบการผ่าตัดข้อสะโพกแบบส่องกล้องกับการกายภาพบำบัดสำหรับการกดทับระหว่างกระดูกต้นขาและกระดูกเชิงกราน โดยมีการวัดผลลัพธ์ที่เป็นเป้าหมาย: การเผาผลาญกระดูกอ่อนบริเวณสะโพก

วิธีการ

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลายศูนย์แบบปิดตาโดยผู้ประเมินและนักสถิติได้ดำเนินการเพื่อเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญกระดูกอ่อนบริเวณสะโพกระหว่างการผ่าตัดด้วยกล้องและการกายภาพบำบัดสำหรับการกดทับของกระดูกต้นขาและกระดูกเอสโตรเจสติก ผลลัพธ์เบื้องต้นคือการเผาผลาญกระดูกอ่อนบริเวณสะโพก โดยวัดด้วยการตรวจ MRI ของกระดูกอ่อนที่เสริมด้วยแกโดลิเนียมที่ล่าช้า (dGEMRIC) ระหว่างช่วงเริ่มต้นและช่วงติดตามผล 12 เดือน

การผ่าตัดประกอบด้วยการรักษาความผิดปกติของรูปร่างและโรคของเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูกอ่อนที่ตามมาในวิธีการมาตรฐาน การตัดกระดูกที่ขอบอะซิทาบูลาร์และรอยต่อระหว่างศีรษะและคอได้รับการประเมินด้วยภาพเอกซเรย์เพิ่มความเข้มของภาพระหว่างการผ่าตัด และ/หรือการเคลื่อนไหวของสะโพกที่ปราศจากการกดทับที่น่าพอใจ

ในกลุ่มกายภาพบำบัด ผู้เข้าร่วมจะได้รับแนวทางหลายแง่มุม เริ่มตั้งแต่การประเมินความเจ็บปวด การทำงานของร่างกาย และช่วงการเคลื่อนไหวของสะโพกของผู้ป่วย นอกจากนี้ โปรแกรมดังกล่าวยังรวมถึง (i) โปรแกรมออกกำลังกายแบบรายบุคคลและค่อยเป็นค่อยไป ภายใต้การดูแลของนักกายภาพบำบัด (ii) การให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะและการจัดการกับภาวะดังกล่าว และ (iii) คำแนะนำเกี่ยวกับการบรรเทาอาการปวด ซึ่งอาจรวมถึงการส่งตัวผู้ป่วยไปยังแพทย์ทั่วไปของผู้เข้าร่วม หรือหากจำเป็น อาจส่งตัวผู้ป่วยไปฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อโดยใช้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ เพื่อให้ผู้เข้าร่วมสามารถเข้าร่วมโปรแกรมการออกกำลังกายได้ในกรณีที่ความเจ็บปวดอาจทำให้ไม่สามารถเข้าร่วมได้

นอกเหนือไปจากผลลัพธ์หลัก (การเปลี่ยนแปลงในปริมาณไกลโคสะมิโนไกลแคน (GAG) ของกระดูกอ่อนข้อสะโพก) ผลลัพธ์รองอื่นๆ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของข้อสะโพกที่วัดโดยคะแนน MRI OA ของข้อสะโพกทั้งหมดแบบกึ่งเชิงปริมาณ (HOAMS), คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสะโพกที่วัดโดยเครื่องมือ Hip Outcome Tool-33 ระดับสากล (iHOT-33), คะแนนผลลัพธ์ความพิการของข้อสะโพกและโรคข้อเข่าเสื่อม (HOOS), แบบสำรวจสุขภาพแบบสั้น 12 รายการ (SF-12), การรับรู้ของผู้ป่วยโดยรวมในการปรับปรุงโดยใช้ Global Improvement Scale (GIS) และความพึงพอใจของผู้ป่วยที่วัดบนมาตราส่วนลิเคิร์ต 5 ระดับ

ผลลัพธ์

การทดลองนี้ครอบคลุมผู้ป่วยทั้งหมด 99 ราย โดย 49 รายได้รับการจัดสรรให้ทำการส่องกล้อง และ 50 รายได้รับการจัดสรรให้ทำการกายภาพบำบัด ผู้ป่วยมีอายุเฉลี่ย 33 ปี และมีอาการผิดปกติที่กระดูกต้นขาและกระดูกเอซทาบูลาร์เป็นเวลา 20 เดือน แคมเป็นประเภทที่มีสัณฐานวิทยาของข้อสะโพกที่พบบ่อยที่สุด (63%) ประมาณ 1 ใน 5 รายมีอาการทั้งสองข้าง

ภายหลังการสุ่ม ผู้ทดลองในกลุ่มการส่องกล้องข้อสะโพกได้รับการรักษาหลังจาก 12.5 สัปดาห์ (SD (8.1) ในขณะที่การกายภาพบำบัดเริ่มเร็วขึ้นโดยเฉลี่ย 4.7 สัปดาห์ (SD 2.3) ผู้ป่วยในโครงการกายภาพบำบัด 3 ราย ข้ามมาเข้ากลุ่มศัลยกรรม เมื่อครบ 12 เดือน ความแตกต่างของกลุ่มที่ปรับแล้วในด้านการเผาผลาญกระดูกอ่อนสะโพกสนับสนุนการกายภาพบำบัด แต่ผลกระทบนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

สำหรับการวัดผลลัพธ์รอง พบว่าคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสะโพกดีขึ้นในทั้งสองกลุ่ม ในขณะที่ความแตกต่างของกลุ่มที่ปรับแล้วใน iHOT-33 แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงที่สำคัญทางสถิติและทางคลินิกที่มากขึ้นถึง 14.2 หน่วยในกลุ่มที่ส่องกล้อง พบการปรับปรุงที่คล้ายคลึงกันในคุณภาพชีวิต (EQ-5D-5L) ความเจ็บปวด HOOS และอาการต่างๆ ในกลุ่มการส่องกล้อง คะแนน HOAMS แสดงให้เห็นคะแนนของกระดูกอ่อนและแลบรัมที่แย่ลงในกลุ่มการส่องกล้อง แต่สิ่งนี้สามารถอธิบายได้ด้วยเทคนิคที่ใช้ในระหว่างการผ่าตัด (การผ่าตัดกระดูกอ่อนเอซิทาบูลาร์ การแตกของกระดูกอ่อน การซ่อมกระดูกอ่อน การแยกการยึดเกาะระหว่างกระดูกอ่อนและแลบรัม และการเอาเนื้อเยื่อแผลเป็นออก) หรือด้วยภาวะอักเสบชั่วคราวที่อาจส่งผลเสียต่อปริมาณสารเคมีในกระดูกอ่อน มีการปรับปรุงในบริเวณที่ได้รับผลกระทบจากพืชกระดูก เรื่องนี้สมเหตุสมผลอย่างยิ่ง เนื่องจากศัลยแพทย์ได้นำส่วนเหล่านี้ออกในระหว่างการส่องกล้องข้อสะโพก

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ข้อดีของการศึกษานี้ได้แก่ การวิเคราะห์ความตั้งใจที่จะรักษา (ซึ่งตรวจสอบผู้เข้าร่วมทั้งหมดตามการสุ่มเดิมเพื่อหลีกเลี่ยงอคติที่อาจเกิดขึ้นอันเกิดจากการแยกผู้ป่วยออกไป) และข้อเท็จจริงที่ว่าการวิเคราะห์ได้รับการปรับสำหรับคะแนน dGEMRIC พื้นฐานและลักษณะพื้นฐานที่เกี่ยวข้อง ผู้เขียนยังดำเนินการวิเคราะห์ตามโปรโตคอล ซึ่งค่อนข้างยุ่งยากกว่าเล็กน้อย เนื่องจากอาจทำให้เกิดอคติในผลลัพธ์ได้ โดยการเปรียบเทียบเฉพาะผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่ได้รับการจัดสรรไว้ตั้งแต่แรกเท่านั้น อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ตามโปรโตคอลเหล่านี้ได้รับการกำหนดไว้ล่วงหน้าและใช้เพื่อเปรียบเทียบว่ามีข้อแตกต่างหรือไม่เมื่อการวิเคราะห์พิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่ปฏิบัติตามอย่างสมบูรณ์เท่านั้น การวิเคราะห์แต่ละโปรโตคอลแสดงผลลัพธ์ที่สอดคล้องกันเมื่อเปรียบเทียบกับการวิเคราะห์ตามความตั้งใจที่จะรักษา การวิเคราะห์กลุ่มย่อยไม่ได้แสดงให้เห็นความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มการรักษาทั้งสองกลุ่ม ยกเว้นกลุ่มที่มีคะแนนดัชนี dGEMRIC พื้นฐานมัธยฐานสูงกว่า (การเผาผลาญกระดูกอ่อนสะโพกดีขึ้น) แสดงให้เห็นความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในการเปลี่ยนแปลงที่ -110.7 มิลลิวินาที ซึ่งสนับสนุนการกายภาพบำบัด

อาจตั้งเครื่องหมายคำถามขนาดใหญ่ไว้กับความล้มเหลวในการบรรลุขนาดตัวอย่างที่ต้องการ เมื่อพิจารณาถึงการลาออกและการข้ามกลุ่มวิชา การคำนวณขนาดตัวอย่างจำเป็นต้องรวมผู้เข้าร่วม 140 คน อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนประสบความสำเร็จในการรวมเรื่องเพียง 99 เรื่องเท่านั้น ผู้เขียนอธิบายว่าเหตุการณ์นี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงเงินทุนสำหรับการส่องกล้องข้อสะโพกโดยรัฐบาลออสเตรเลีย

คำถามและความคิด

การทดลองล้มเหลวในการรวมขนาดตัวอย่างที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานพื้นฐานของการวัดผลลัพธ์หลักมีค่ามากกว่าที่ใช้ในการคำนวณขนาดตัวอย่าง สิ่งนี้อาจทำให้เกิดความไม่เป็นเนื้อเดียวกันซึ่งอาจทำให้ความสามารถในการตรวจจับความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในการวิเคราะห์ผลลัพธ์หลักลดน้อยลง สิ่งนี้เพิ่มโอกาสที่การขาดความสำคัญทางสถิติจะเป็นข้อผิดพลาดประเภทที่ 2 ที่ถือเอาสมมติฐานว่างถูกต้องอย่างผิดๆ ดังนั้น ความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักจึงยังคงอยู่ เนื่องจากเราไม่สามารถพูดได้อย่างมั่นใจว่าแนวโน้มที่ความสำคัญในการกายภาพบำบัดเพื่อปรับปรุงการเผาผลาญกระดูกอ่อนบริเวณสะโพกนั้นจะสามารถเป็นผลลัพธ์ที่แท้จริงได้หรือไม่ เมื่อบรรลุขนาดตัวอย่างตามต้องการ นอกจากนี้ ยังมีการตรวจสอบผลลัพธ์รองจำนวนมาก ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการค้นพบผลลบเท็จและผลบวกเท็จ

ข้อความนำกลับบ้าน

ไม่พบความแตกต่างในการเผาผลาญกระดูกอ่อนสะโพกระหว่างการส่องกล้องและการกายภาพบำบัดที่ 12 เดือนในผู้ป่วย FAI สามารถสังเกตแนวโน้มความสำคัญทางสถิติสำหรับการกายภาพบำบัดสำหรับการกดทับของกระดูกต้นขาและกระดูกเอซทาบูลาร์ได้ อย่างไรก็ตาม สำหรับการวัดผลลัพธ์ขั้นต้น (การเผาผลาญกระดูกอ่อนบริเวณสะโพก) ความจริงที่ว่าขนาดของกลุ่มตัวอย่างไม่เป็นไปตามข้อกำหนด การขาดความสำคัญทางสถิติอาจสะท้อนถึงข้อผิดพลาดประเภทที่ 2 ซึ่งหมายความว่า เนื่องมาจากการวิเคราะห์ที่ไม่เพียงพอ จึงขาดอำนาจในการปฏิเสธสมมติฐานว่าง การออกกำลังกายอาจมีผลดีต่อปริมาณไกลโคสะมิโนไกลแคนในกลุ่มกายภาพบำบัด

การกายภาพบำบัดควรเริ่มเร็วกว่าการผ่าตัด เนื่องจากอาจเข้าถึงได้ง่ายกว่าและใช้เวลาในการรอน้อยกว่า ดังนั้นเราขอแนะนำให้เริ่มการกายภาพบำบัดก่อนที่จะส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาที่รุกรานมากขึ้น เนื่องจากการทดลองนี้ไม่สามารถแสดงผลดีกว่าในการวัดผลลัพธ์หลักหลังจากการส่องกล้องข้อสะโพกได้ เนื่องจากการกายภาพบำบัดมีผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อย (ปวดกล้ามเนื้อ) เราจึงมั่นใจได้ว่าคนไข้ส่วนใหญ่สามารถทนต่อการกายภาพบำบัดได้ดี ในทางกลับกัน หลังจากการส่องกล้อง มีผู้ป่วยจำนวนน้อยลงที่บ่นถึงผลข้างเคียง (33% ในกลุ่มส่องกล้อง เทียบกับ 53% ในกลุ่มกายภาพบำบัด) ผลข้างเคียงที่รายงานจากการส่องกล้อง ได้แก่ อาการชาที่ขาหนีบ ขา หรือเท้า และปัญหาที่เกิดจากการรับประทานยาแก้ปวด ซึ่งเมื่อเทียบกับอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อแล้ว ถือว่าร้ายแรงกว่าอยู่แล้ว

อ้างอิง

Hunter et al. การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมแบบหลายศูนย์ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดข้อสะโพกแบบส่องกล้องกับการดูแลโดยนักกายภาพบำบัดสำหรับกลุ่มอาการการกดทับของกระดูกต้นขาและกระดูกเชิงกราน (FAI) ต่อการเผาผลาญของกระดูกอ่อนสะโพก: การทดลอง FASHIoN ของประเทศออสเตรเลีย BMC โรคทางระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก (2021) 22:697