การแนะนำ

โรคกล้ามเนื้อและเอ็นหมุนไหล่ (Rotator Cuff Disease; RCD) เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของอาการปวดไหล่และภาวะทุพพลภาพ โดยครอบคลุมกลุ่มอาการตั้งแต่เอ็นอักเสบ (tendinopathy) ไปจนถึงรอยฉีกขาดระดับเต็มความหนา รอยฉีกขาดของกล้ามเนื้อและเอ็นหมุนไหล่แบบไม่เต็มความหนา (partial-thickness rotator cuff tears) พบเป็นสัดส่วนมากของเคสเหล่านี้ แต่แนวทางการดูแลรักษาที่เหมาะสมที่สุดยังไม่ชัดเจน บทความทบทวนขนาดใหญ่ฉบับนี้เป็นฉบับแรกที่สังเคราะห์หลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับตัวเลือกการรักษาสำหรับ การดูแลรักษารอยฉีกขาดของกล้ามเนื้อและเอ็นหมุนไหล่แบบไม่เต็มความหนาอย่างครอบคลุม โดยมีเป้าหมายเพื่อช่วยให้คลินิกเลือกแนวทางการดูแลรักษาที่มีประสิทธิผลที่สุด

วิธีการ

รีวิวอย่างเป็นระบบนี้ปฏิบัติตามแนวทาง PRISMA, PRISMA-S และ TRACiS

เกณฑ์การคัดเข้าและคัดออก

รีวิวนี้รวมการศึกษาทางคลินิกที่ตีพิมพ์เป็นภาษาอังกฤษ โดยทำในผู้ใหญ่ (≥18 ปี) ที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นกล้ามเนื้อข้อมุกร้าวบางส่วนของเอ็นโรเตเตอร์คัฟฟ์ (partial-thickness rotator cuff tears) ซึ่งวินิจฉัยจากการตรวจร่างกายทางคลินิกหรือจากการตรวจภาพ การศึกษาที่ใช้ทั้งการรักษาแบบผ่าตัดและไม่ผ่าตัดมีสิทธิ์ถูกคัดเลือก รวมถึงการศึกษาแบบเปรียบเทียบและแบบกลุ่มเดียว (single-arm) ไม่รวมการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่ไม่มีอาการ (asymptomatic) รวมถึงการวิจัยในสัตว์หรือแบบจำลองจากซากศพ (cadaveric models) และงานวิจัยในหลอดทดลอง (in vitro) 

การระบุตัวอย่างการศึกษา 

มีการคัดกรองฐานข้อมูลทางการแพทย์อย่างเป็นระบบ เพื่อให้ได้ภาพรวมที่ครบถ้วน ผู้เขียนจึงรวมการศึกษาที่ประเมินแนวทางการรักษาแต่ละแบบแยกกันไว้ด้วย ซึ่งช่วยให้สามารถเปรียบเทียบแบบอ้อมได้จากหลักฐานจำนวนมาก มีการรวมการแทรกแซงที่ไม่ใช่การผ่าตัดไว้ในหมวดเดียว ทั้งที่ความแตกต่างของแนวทางที่รายงานในวรรณกรรมมีความหลากหลาย วิธีนี้ช่วยเพิ่มความครอบคลุมของการคัดเลือกและลดความเสี่ยงของอคติจากการคัดเลือก อย่างไรก็ดี ผู้เขียนยอมรับว่าอาจทำให้ความหลากหลายทางคลินิกเพิ่มขึ้น และส่งผลต่อการตีความผลลัพธ์ด้วย

การคัดกรองและการเก็บรวบรวมข้อมูล 

ผู้วิจัยอิสระ 2 คนคัดกรองชื่อเรื่อง บทคัดย่อ และข้อความเต็ม ตามเกณฑ์การคัดเข้าและคัดออกที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และดึงข้อมูลตามนั้น หากมีความไม่สอดคล้องกัน จะมีการหาข้อยุติผ่านการหารือกับผู้เขียนคนที่สาม สำหรับแต่ละการศึกษา ข้อมูลผลลัพธ์จะถอดจากการประเมินติดตามผลครั้งสุดท้าย โดยใช้คะแนน Constant Score (CS), คะแนน American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score และ Visual Analog Scale (VAS) เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์หลัก

Data analysis

ผู้เขียนใช้ค่าเฉลี่ยแบบถ่วงน้ําหนักเพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์โดยรวมระหว่างกลุ่มที่ผ่าตัดและไม่ผ่าตัด ซึ่งช่วยให้เทียบกันได้แบบชัดเจนระหว่างงานวิจัยต่างๆ คำนวณความแตกต่างของค่าเฉลี่ยเฉพาะภายในกลุ่มย่อยที่ผ่าตัดเท่านั้น เมื่อมีข้อมูลสำหรับการเปรียบเทียบโดยตรง

ใช้โมเดลแบบสุ่มผลกระทบ (random-effects) เพื่อรองรับความแตกต่างระหว่างการศึกษา (between-study heterogeneity) ซึ่งประเมินด้วยสถิติ I², τ² และการทดสอบไคสแควร์ ระดับของความแตกต่างระหว่างการศึกษา (heterogeneity) ถูกตีความตามเกณฑ์มาตรฐาน ตั้งแต่ระดับต่ำไปจนถึงระดับที่ค่อนข้างมาก ใช้กราฟฟอเรสต์ (forest plots) เพื่อแสดงภาพรวมของค่าประมาณที่ถูกรวม (pooled estimates) และความแปรปรวนระหว่างการศึกษา

ตั้งนัยสําคัญทางสถิติไว้ที่ p < 0.05 เมื่อข้อมูลไม่เพียงพอสําหรับการทําการวิเคราะห์อภิมาน จึงใช้สถิติเชิงพรรณนาแทน โดยรวม ผู้เขียนได้ระบุอย่างชัดเจนว่าพิจารณาความแตกต่างระหว่างการศึกษา (heterogeneity) และผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นต่อการตีความผลลัพธ์ที่ถูกรวบรวม

ผลลัพธ์

มีการนQำสศึกษา 33 รายการเข้าในการทบทวนอย่างเป็นระบบ โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1,818 คน 

ส่องกล้องข้อเทียบกับการรักษาแบบไม่ผ่าตัด 

การศึกษา ระดับ IIc รวมผู้ป่วย 127 ราย เปรียบเทียบการผ่าตัดส่องกล้อง (n = 50) กับการรักษาแบบไม่ผ่าตัด (n = 77) สำหรับการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ/เอ็นกล้ามเนื้อข้อมือไหล่ โดยมีการดึงข้อมูลมาโดยเฉพาะสําหรับการฉีกขาดระดับบางบางส่วน (partial-thickness tears)

การใช้คะแนน ASES พบว่า การรักษาแบบผ่าตัดช่วยให้ดีขึ้นอย่างมีนัยสําคัญมากกว่าวิธีไม่ผ่าตัด ในการดูแลผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดบางส่วนของกล้ามเนื้อข้อมือไหล่ ผู้ป่วยในกลุ่มผ่าตัดมีสัดส่วนที่มากกว่า ที่มีอาการปวดไหล่และการทำงานของไหล่ดีขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยกลุ่มผ่าตัด 88% มีอาการดีขึ้นมากกว่า 30% จากค่าเริ่มต้น เทียบกับ 61% ในกลุ่มไม่ผ่าตัด ขณะที่ผู้ป่วยกลุ่มผ่าตัด 86% มีความดีขึ้นมากกว่า 50% เมื่อเทียบกับ 44% ในกลุ่มไม่ผ่าตัด

โดยรวมแล้ว ในการศึกษานี้ การรักษาด้วยการส่องกล้องข้อให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการรักษาแบบไม่ผ่าตัด ตามตัวชี้วัดด้านการทำหน้าที่และความปวด

การส่องกล้องข้อ (Arthroscopy 

การศึกษาระดับ RCT ขั้นที่ II 1 ฉบับ ซึ่งมีผู้ป่วย 78 ราย เปรียบเทียบการผ่าตัดซ่อมแซมทันทีแบบส่องกล้องของเอ็นกล้ามเนื้อข้อมือไหล่ (rotator cuff) กับการผ่าตัดแบบเลื่อนออกไปหลังจากผ่านไป 6 เดือน โดยให้การรักษาแบบไม่ผ่าตัดก่อนสำหรับ การดูแลภาวะเอ็นกล้ามเนื้อข้อมือไหล่ฉีกขาดบางส่วน. ผลลัพธ์ที่ประเมินได้แก่คะแนน Constant Score (CS), คะแนน ASES และ VAS.

ทั้งสองกลุ่มมีการพัฒนาที่มีนัยสําคัญในทุกตัวชี้วัด เมื่อเทียบกับช่วงเริ่มต้น ที่ 6 เดือน กลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดในระยะแรกมีค่า ASES ดีกว่าและคะแนน VAS ตํ่ากว่า อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างนี้หายไปเมื่อถึงการติดตามที่ 12 เดือน โดยทั้งสองกลุ่มให้ผลลัพธ์ที่เทียบเคียงกัน

นี่คือข้อจํากัดสําคัญที่เกี่ยวกับ “ช่วงเวลา” ของการวัดผล: การสรุกว่าแผนการรักษาหนึ่ง “เหนือกว่า” จากผลลัพธ์ที่ 6 เดือนอาจทําให้เข้าใจผิดได้ เพราะความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เห็นในตอนแรกไม่ปรากฏอยู่แล้วเมื่อครบ 12 เดือน ในกรณีนี้ ผลการศึกษาชี้ให้เห็นถึงความแตกต่างใน “ความเร็ว” หรือ “จังหวะเวลา” ของการฟื้นตัว มากกว่าที่จะบ่งชี้ว่าหนึ่งทางเลือกให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างชัดเจน

การกำจัดเนื้อเยื่อที่เสียหาย vs การสร้างเนื้อเยื่อใหม

การศึกษา 2 ฉบับ (n = 125) เปรียบเทียบการทำ debridement (n = 59) เทียบกับการทำ reconstruction (n = 66) ในผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อและเอ็น rotator cuff บางส่วน โดยติดตามผลหลัง 18 เดือน ผลลัพธ์ที่ประเมินได้แก่ Constant Score (CS), คะแนน ASES และ VAS

ทั้งสองการศึกษาแสดงให้เห็นถึงการพัฒนาที่ชัดเจนภายในกลุ่ม จากการประเมินก่อนผ่าตัดไปจนถึงหลังผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ไม่เหมือนกันในระดับการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มระหว่างการศึกษา ในการศึกษาหนึ่ง กลุ่มที่ได้รับการสร้างใหม่ (reconstruction) มีการพัฒนาที่มากกว่าอย่างมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการขูดเนื้อ/ตัดแต่ง (debridement) ในทุกผลลัพธ์ ในทางกลับกัน การศึกษาอีกฉบับไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสําคัญทางสถิติระหว่างกลุ่มการรักษาทั้งสองกลุ่ม

Transtendon vs การปิดแผลฉีกขาดให้เสร็จสมบูรณ 

การซ่อมแซมผ่านทางเอ็น (transtendon repair) ช่วยคงส่วนที่เอ็นยังสมบูรณ์ไว้ และซ่อมแซมการฉีกขาดบางส่วนโดยทำในขณะนั้น (in situ) ในทางตรงกันข้าม การซ่อมแซมแบบ “ทำให้ฉีกขาดครบชั้นก่อน” (tear completion repair) จะเริ่มจากแปลงรอยฉีกขาดที่มีเพียงบางชั้นให้เป็นการฉีกขาดเต็มความหนา ก่อนจึงค่อยทำการซ่อมแซม ข้อได้เปรียบเชิงทฤษฎีของการซ่อมแซมผ่านทางเอ็น คือการคงเนื้อเยื่อเอ็นตามธรรมชาติไว้ ส่วนการทำให้ฉีกขาดครบชั้นอาจช่วยให้มองเห็นชัดขึ้นและเข้าถึงบริเวณซ่อมแซมได้ง่ายกว่า

การวิเคราะห์นี้รวมการศึกษา 5 ฉบับ (n = 342) ที่เปรียบเทียบการซ่อมแซมแบบผ่านเส้นเอ็น (transtendon repair) (n = 170) กับการซ่อมแซมแบบทำให้รอยฉีกสมบูรณ์ (tear completion repair) (n = 172) โดยส่วนใหญ่เป็นการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (RCT) (หลักฐานระดับ II) และมีการศึกษาอีก 1 ฉบับเป็นหลักฐานระดับ III ผลลัพธ์ที่ประเมินได้แก่คะแนน Constant Score (CS), คะแนน ASES และ VAS โดยมีระยะติดตามตั้งแต่ อย่างน้อย 6 เดือน ไปจนถึง 3 ปี

ในการศึกษาทั้งหมด เทคนิคการผ่าตัดทั้งสองแบบให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับค่าพื้นฐานในทุกตัวชี้วัดผลลัพธ์ที่รายงาน อย่างไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบแนวทางแบบ transtendon กับแนวทางการปิดแผล/ซ่อมแซมให้เสร็จสมบูรณ์ (tear completion) ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสําคัญทางสถิติระหว่างกลุ่ม

การศึกษาซึ่งเพิ่มเติมอีก 2 ฉบับที่เน้นเฉพาะการซ่อมแซมแบบทรานสเทนดินัส (transtendinous repair) (n = 85) ก็แสดงให้เห็นว่าหลังผ่าตัดมีอาการดีขึ้นเช่นกัน แต่ไม่มีผลที่มีนัยสําคัญทางสถิติ โดยรวมแล้ว ทั้งสองเทคนิคดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน โดยมีความก้าวหน้าที่สม่ำเสมอภายในกลุ่ม แต่ยังไม่เห็นความเหนือกว่าชัดเจนของแนวทางใดแนวทางหนึ่งสําหรับการดูแล รอยฉีกขาดบางส่วนของกล้ามเนื้อ/เอ็นข้อไหล่ (partial rotator cuff tear)

การรักษาแบบไม่ผ่าตัด 

มีการศึกษา 22 ฉบับ รวมผู้ป่วย 1,146 ราย ที่ตรวจสอบการรักษาแบบไม่ผ่าตัดสําหรับการฉีกขาดบางส่วนของเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ (rotator cuff) ส่วนใหญ่เป็นงานวิจัยแบบ RCT (หลักฐานระดับ II) โดยมี 1 ฉบับเป็นระดับ III และอีก 1 ฉบับเป็นระดับ IV เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ งานวิจัยทั้งหมดถูกจัดกลุ่มการรักษาแบบไม่ผ่าตัดไว้เป็นหมวดเดียว แม้จะมีความหลากหลายของชนิดการรักษามาก (เช่น การฉีด, กายภาพบําบัด, การรักษาด้วยช็อกเวฟ และการรักษาเชิงชีวภาพ) สิ่งนี้ทําให้เกิดความแตกต่างทางความหลากหลายของผู้ป่วย/บริบททางคลินิก (clinical heterogeneity) อย่างมีนัยสําคัญ และอาจจํากัดความสามารถในการเปรียบเทียบโดยตรงระหว่างการรักษาแต่ละวิธี

โดยรวมแล้ว งานวิจัยส่วนใหญ่รายงานว่าอาการปวดและการทำหน้าที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสําคัญภายในกลุ่มเมื่อเวลาผ่านไป อย่างไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม พบผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน การแทรกแซงบางอย่างมีความเหนือกว่าการรักษาอื่นหรือยาหลอก เช่น PRP, sodium hyaluronate, nerve blocks, การรักษาด้วยสเต็มเซลล์ที่ได้จากเนื้อเยื่อไขมัน และการทำ extracorporeal shockwave therapy โดยในการศึกษาหลายฉบับ การรักษาเหล่านี้ให้ผลดีกว่าการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือการรักษาหลอก

อย่างไรก็ตาม หลายการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญทางสถิติระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษา สะท้อนให้เห็นถึงหลักฐานที่ไม่สอดคล้องกันในบรรดาวิธีการรักษาแบบไม่ผ่าตัด โดยรวมแล้ว แม้การดูแลรักษาแบบไม่ผ่าตัดโดยทั่วไปจะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น แต่ไม่มีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเพียงวิธีเดียวที่แสดงให้เห็นว่าเหนือกว่าอย่างสม่ําเสมอเมื่อเทียบกันในทุกการศึกษา

การฉีกขาดของกระดูกงอก (ret ear) เป็นภาวะแทรกซ้อนหลัก 

ในการศึกษาจํานวนสิบชิ้นเกี่ยวกับการรักษาด้วยการผ่าตัดสําหรับการฉีกขาดของกล้ามเนื้อข้อมือไหล่บางส่วน มี 5 ชิ้นที่ประเมินอัตราการเกิดรอยฉีกซ้ําคืน โดยส่วนใหญ่มักใช้ภาพถ่ายหลังผ่าตัดร่วมกับการจําแนกด้วยเกณฑ์ Sugaya

โดยรวม อัตราการกลับเป็นซ้ํา (retear) อยู่ในระดับต่ํา (6.3%) ในทุกงานวิจัย การวิเคราะห์ส่วนใหญ่ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสําคัญทางสถิติระหว่างเทคนิคการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม มีบางรูปแบบที่เห็นชัด: งานวิจัยหนึ่งรายงานว่าอัตราการกลับเป็นซ้ําสูงกว่าสําหรับการซ่อมแบบปิดรอยฉีกให้ครบ (tear completion repair) เมื่อเทียบกับการซ่อมแบบผ่านเอ็น (transtendon repair) โดยเฉพาะในรอยฉีกที่อยู่ด้าน bursal ในขณะที่อีกงานวิจัยหนึ่งพบ retears เฉพาะในกลุ่ม tear completion เท่านั้น งานวิจัยอื่นๆ รายงานไม่พบ retears หรือไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มอย่างมีนัยสําคัญ

หลายการศึกษาไม่ได้รายงานอัตราการเกิดรอยฉีกซ้ำเลย หรือกล่าวถึงเพียงในส่วนการอภิปรายเท่านั้น ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความไม่สอดคล้องในการรายงาน โดยรวมแล้ว เนื่องจากจํานวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นน้อย ความแตกต่างของเทคนิคการผ่าตัด และความหลากหลายในวิธีการรายงาน ข้อสรุปเกี่ยวกับความแตกต่างของอัตราการเกิดรอยฉีกซ้ำระหว่างวิธีการผ่าตัดจึงยังมีขอบเขตจํากัด

การประเมินคุณภาพเชิงระเบียบวิธ 

ความเสี่ยงต่ออคติได้รับการประเมินโดยใช้ Cochrane Risk of Bias Tool ทั้งในงานวิจัยแบบสุ่มและไม่สุ่ม จากงานวิจัยที่ถูกคัดเลือกทั้งหมด 33 ฉบับ มี 28 ฉบับเป็น RCT ซึ่งมีกระบวนการสุ่มที่โดยรวมมีความน่าเชื่อถือ ช่วยลดอคติด้านการคัดเลือกได้

โดยรวมแล้ว ประสิทธิภาพและอคติจากการคัดเลือกอยู่ในระดับต่ําไปจนถึงปานกลาง ซึ่งเป็นผลส่วนใหญ่จากการใช้การปกปิด (blinding) บ่อยครั้ง นอกจากนี้ การหลุดออกจากการศึกษาและอคติจากการตรวจพบโดยทั่วไปยังถูกควบคุมได้ดี อย่างไรก็ตาม พบว่าอคติจากการรายงานเป็นประเด็นที่น่ากังวลอย่างชัดเจนในหลายการศึกษา

โดยสรุป คุณภาพเชิงวิธีวิทยาโดยรวมอยู่ในระดับหลากหลาย ตั้งแต่การศึกษาที่ดําเนินการได้ดีและมีความเสี่ยงต่ออคติต่ํา ไปจนถึงการศึกษาบางส่วนที่มีความเสี่ยงสูงกว่าในหลายด้าน

การวิเคราะห์อภิมาน 

เนื่องจากความแตกต่างด้านระเบียบวิธีและความแปรผันในการรายงานผลลัพธ์ จึงมีการรวมหยุดเพียง 25 การศึกษาในการเปรียบเทียบทางสถิติ การศึกษาบางส่วนถูกคัดออกด้วยเหตุผลเฉพาะ: การศึกษา 2 เรื่องถูกคัดออกเนื่องจากไม่มีค่าความแปรปรวนมาตรฐาน และอีก 1 เรื่องเพราะไม่มีช่วงกลุ่มเปรียบเทียบที่เหมาะสม

นอกจากนี้ ได้มีการตัดออกจากการวิเคราะห์ทางสถิติด้วย โดยเป็นการศึกษาจํานวน 4 เรื่องที่รายงานผลเฉพาะตัวชี้วัด VAS เนื่องจากการศึกษานี้ให้ความสําคัญกับคะแนน ASES และ Constant Score (CS)

คำถามและความคิด

กลุ่มการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมครอบคลุมการแทรกแซงที่หลากหลาย ตั้งแต่กายภาพบําบัด การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ ไปจนถึงการฉีดพลาสมาที่มีเกล็ดเลือดเข้มข้น (platelet-rich plasma, PRP) และแนวทางที่ไม่ผ่าตัดอื่นๆ รูปแบบเหล่านี้มีความแตกต่างกันอย่างมากทั้งในกลไกการออกฤทธิ์ และในระดับของหลักฐานเชิงวิชาการที่สนับสนุนการใช้งาน เมื่อจัดกลุ่มให้รวมเป็นหมวดเดียว “การดูแลแบบอนุรักษ์นิยม” การวิเคราะห์โดยนัยถือว่ามีความเทียบเท่าทางคลินิกในระดับหนึ่ง ซึ่งอาจไม่สะท้อนแนวปฏิบัติในโลกความเป็นจริง

ความหลากหลายของผลลัพธ์นี้ทำให้การตีความผลการศึกษาเป็นเรื่องที่ซับซ้อนขึ้น ผลลัพธ์ที่เป็นไปในทางที่ดีซึ่งพบในกลุ่มการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม อาจเกิดจากการแทรกแซงที่ได้ผลอยู่เพียงหนึ่งวิธีเป็นหลัก ในขณะที่วิธีอื่นมีส่วนสนับสนุนน้อยมากหรือแทบไม่มีเลย ในทางกลับกัน การรวมการรักษาที่ได้ผลดีมากกับการรักษาที่ได้ผลน้อย อาจทำให้ความแตกต่างที่สังเกตได้ระหว่างการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมและการรักษาด้วยการผ่าตัดลดทอนลง ดังนั้น งานวิจัยนี้จึงเน้นตอบคำถามกว้างๆ ว่าการผ่าตัดมีประสิทธิภาพเหนือกว่าการดูแลแบบอนุรักษ์นิยมหรือไม่ แต่ให้ข้อมูลเชิงลึกค่อนข้างจำกัดว่า “การแทรกแซง” แต่ละแบบใดมีประสิทธิภาพสูงสุด

การจําแนกประเภทของ Ellman ใช้จัดกลุ่มการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ/เอ็นกล้ามหมุนข้อไหล่แบบบางส่วนตามความลึกและตําแหน่ง ตั้งแต่รอยโรคระดับต่ํา (น้อยกว่า 3 มม.) ไปจนถึงระดับสูง (มากกว่า 6 มม.) แม้ว่างานวิจัยก่อนหน้านี้จะชี้ว่า ความรุนแรงของการฉีกขาดอาจสัมพันธ์กับภาระอาการและการตอบสนองต่อการรักษา แต่ความน่าเชื่อถือและประโยชน์เชิงคลินิกของการจําแนกประเภทนี้ถูกตั้งคําถาม ในการวิเคราะห์ครั้งนี้ ปัจจัยดังกล่าวไม่ได้ถูกอธิบาย/นํามาคิดอย่างมีนัยสําคัญ ซึ่งยิ่งตอกย้ำความจําเป็นของงานวิจัยในอนาคต เพื่อช่วยระบุให้ได้ชัดเจนขึ้นว่า ผู้ป่วยรายใดมีแนวโน้มที่จะได้รับประโยชน์จากการรักษาแบบผ่าตัดมากกว่าหรือเทียบกับการดูแลแบบไม่ผ่าตัด สําหรับการดูแลรักษา การฉีกขาดของกล้ามหมุนข้อไหล่แบบบางส่วน. ในบริบทนี้ การจําแนกความรุนแรงของการฉีกขาดอาจเป็นตัวแปรสําคัญสําหรับการคัดแยกผู้ป่วย และช่วยกําหนดแนวทางการรักษาที่ปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคลมากขึ้น

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานนี้ได้ “รวม (pooled)” ข้อมูลผลลัพธ์จากหลายการศึกษา ที่ประเมินการรักษาภาวะเอ็นกล้ามเนื้อข้อมือไหล่ฉีกขาดบางส่วน โดยใช้ทั้งการผ่าตัดหรือการรักษาแบบไม่ผ่าตัด (อนุรักษ์นิยม) การรวมข้อมูลในลักษณะนี้ช่วยเพิ่มอํานาจทางสถิติ และสามารถให้การประมาณผลของการรักษาที่แม่นยํากว่าเมื่อเทียบกับการพิจารณาจากการศึกษาแต่ละชิ้นเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีการศึกษาจํานวนน้อยที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกับการดูแลแบบอนุรักษ์นิยมโดยตรงภายในการทดลองเดียวกัน ผลของการรักษาจึงถูกประมาณผ่านการเปรียบเทียบแบบทางอ้อมจากกลุ่มผู้ป่วยที่แยกกัน การวิเคราะห์ประเภทนี้มักมีความเสี่ยงต่ออคติสูงกว่าโดยธรรมชาติ เพราะความแตกต่างในลักษณะพื้นฐาน ความรุนแรงของรอยฉีก และรูปแบบการศึกษา อาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ แม้จะไม่ได้เกี่ยวข้องกับการแทรกแซงโดยตรง

ข้อจํากัดที่สําคัญอย่างยิ่งคือการเปรียบเทียบแบบรวมระหว่างการรักษาด้วยการผ่าตัดและไม่ผ่าตัดอาศัยค่า ณ ช่วงติดตามผลครั้งสุดท้ายเป็นหลัก มากกว่าการเปรียบเทียบแบบเจาะจงตาม “ช่วงเวลา” ของการประเมินที่มาตรฐาน กล่าวคือ การศึกษาที่ประเมินผลลัพธ์ในช่วงเวลาที่แตกต่างกันระหว่างการฟื้นตัวอาจถูกนํามารวมกัน ทั้งที่ผลของการรักษาอาจเปลี่ยนแปลงค่อนข้างมากตามระยะเวลา ดังนั้น ข้อสรุปที่ว่า “การผ่าตัดมีประสิทธิภาพดีกว่าการไม่ผ่าตัด” อาจทําให้ภาพหลักฐานดูเกินจริง: ส่วนที่ดูเหมือนเป็นข้อได้เปรียบอาจสะท้อนความแตกต่างของช่วงเวลาติดตามผลบางส่วน และความแตกต่างที่พบอยู่ในระดับที่ยังตํ่ากว่าเกณฑ์ที่ถือว่าสําคัญทางคลินิก

ข้อจํากัดที่สําคัญของการวิเคราะห์คือ ความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (ความแปรปรวน) ที่รายงานโดยผู้วิจัย จากข้อมูลของผู้วิจัย ความแปรปรวนนี้น่าจะเกิดจากความแตกต่างในรูปแบบการศึกษา ลักษณะประชากรผู้ป่วย และลักษณะของนํ้าตาในงานวิจัยที่ถูกนํามารวม ความแตกต่างในระดับนี้ทําให้ยากต่อการสรุปว่าความแตกต่างที่พบในผลลัพธ์สะท้อนประสิทธิผลของการรักษาอย่างแท้จริง หรือได้รับอิทธิพลจากความแตกต่างของประชากรที่นํามาเปรียบเทียบหรือไม่ 

น่าสนใจว่าความหลากหลายของผลลัพธ์ (heterogeneity) ดูจะเด่นชัดเป็นพิเศษในการวิเคราะห์ที่เปรียบเทียบระหว่างแนวทางการผ่าตัดและการรักษาแบบไม่ผ่าตัด เหตุนี้อาจเป็นเพราะในกลุ่ม “การรักษาแบบไม่ผ่าตัด” มีการครอบคลุมการแทรกแซงที่หลากหลายมาก ตรงกันข้าม ในการเปรียบเทียบระหว่างเทคนิคการผ่าตัดด้วยกันนั้น ความหลากหลายของผลลัพธ์อยู่ในระดับที่ต่ำกว่า ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นเนื้อเดียวกันด้านระเบียบวิธีและด้านคลินิกที่มากขึ้นในงานวิจัยเหล่านี้ และอาจสะท้อนถึงการประมาณค่ารวมที่มีความน่าเชื่อถือและแข็งแรงกว่าในกลุ่มย่อยนี้

การใช้แนวทางสถิติที่มีความก้าวหน้ามากขึ้น เช่น โมเดลแบบผสม (mixed-effects models) ที่รวมระดับความรุนแรงของน้ำตาและปัจจัยลักษณะผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ อาจช่วยลดความหลากหลายของผลลัพธ์ (heterogeneity) ได้ และช่วยระบุได้ว่ามีกลุ่มย่อยใดที่มีแนวโน้มจะได้รับประโยชน์มากกว่าจากการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม 

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

• การจัดการโดยการผ่าตัดให้ผลลัพธ์ดีกว่าการดูแลแบบไม่ผ่าตัดเล็กน้อย แต่ความแตกต่างโดยทั่วไปยังต่ำกว่าค่าขีดจำกัดที่มีความสําคัญทางคลินิก ซึ่งบ่งชี้ว่าประสิทธิภาพที่เหนือกว่าในชีวิตจริงอาจมีจำกัด
• ความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เกิดขึ้นในช่วงแรก ไม่ควรถูกตีความว่าเป็นความเหนือกว่าของการรักษาอย่างแท้จริงโดยอัตโนมัติ เพราะอย่างน้อยหนึ่งการเปรียบเทียบพบว่า เมื่อครบ 6 เดือนมีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญ แต่ความแตกต่างนั้นหายไปเมื่อครบ 12 เดือน
• ข้อสรุปว่าว่าการผ่าตัดมีประสิทธิภาพเหนือกว่าการรักษาแบบไม่ผ่าตัดควรตีความอย่างระมัดระวัง เพราะการวิเคราะห์รวมอาศัยการเปรียบเทียบผลลัพธ์ช่วงติดตามผลครั้งสุดท้ายแบบทางอ้อมเป็นส่วนใหญ่ โดยอ้างอิงจากงานวิจัยที่มีระยะเวลาติดตามไม่เท่ากัน และความแตกต่างที่พบยังคงต่ำกว่าระดับที่มีความหมายทางคลินิก
• การจัดการแบบอนุรักษ์ยังคงเป็นแนวทางแรกที่ใช้ได้ผลสําหรับการดูแลการฉีกขาดบางส่วนของกล้ามเนื้อหมุนไหล่ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปวดและการทําหน้าที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสําคัญ
• “การดูแลแบบอนุรักษ์นิยม” มีความหลากหลายสูงมาก (เช่น กายภาพบําบัด การฉีดยา PRP ฯลฯ) จึงทําให้ไม่สามารถสรุปผลได้ว่ามาจากการแทรกแซงเพียงวิธีเดียว
• โดยรวมแล้ว หลักฐานสนับสนุนว่า การจัดการภาวะฉีกขาดบางส่วนของกล้ามเนื้อข้อมือไหล่ (rotator cuff) ไม่ควรถูกลดทอนให้เหลือแค่กรอบคิดแบบง่ายๆ ว่า “ผ่าตัด vs ทำกายภาพ”
• หลักฐานปัจจุบันชี้ให้เห็นถึงความจําเป็นในการตัดสินใจอย่างเฉพาะบุคคล โดยไม่ใช่วิธีแบบเดียวสําหรับทุกคน
• ปัจจัยของผู้ป่วย เช่น ความรุนแรงของการฉีกขาด รูปแบบอาการ และข้อจํากัดด้านการทํางาน น่าจะเป็นตัวกําหนดผลลัพธ์ที่สําคัญ แต่ปัจจัยเหล่านี้ไม่ได้ถูกนํามารวมเข้าในหลักฐานปัจจุบันอย่างสม่ําเสมอ
• การจัดชั้นของ Ellman อาจมีประโยชน์ต่อการแบ่งกลุ่ม แต่ความสามารถในการใช้งานทางคลินิกและความน่าเชื่อถือยังอยู่ในระดับจํากัด จึงเน้นถึงความจําเป็นของเครื่องมือที่ช่วยพยากรณ์ได้ดีกว่า
• งานวิจัยในอนาคตควรมุ่งไปที่การระบุว่าผู้ป่วยกลุ่มใดได้รับประโยชน์มากที่สุดจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือการผ่าตัดแบบเฉพาะเจาะจง มากกว่าการเปรียบเทียบหมวดหมู่การรักษาโดยรวม

อ้างอิง

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). การรักษาแบบผ่าตัดเทียบกับไม่ผ่าตัดสําหรับรอยฉีกบางส่วนของกล้ามเนื้อข้อมือหมุน (rotator cuff): การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาที่รวบรวมแบบมีการเปรียบเทียบทางอ้อม BMC ความผิดปกติของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ, 27(1).