การแนะนำ

“การออกกำลังกายแบบนี้จะเจ็บปวดขนาดนั้นเลยเหรอ” เป็นคำที่คุณคงเคยได้ยินเมื่อกำหนดให้ผู้ป่วยที่มีอาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับเอ็นหมุนไหล่ (RCRSP) ใช้ ความเจ็บปวดบางอย่างจากการออกกำลังกายนั้นไม่เป็นไร แต่ส่วนใหญ่แล้วเรามักจะไม่อยากทำให้มันต้องทนทุกข์ทรมาน ผลการศึกษานี้เป็นจริงในทางตรงกันข้าม โดยที่จุดประสงค์คือเพื่อตรวจสอบประโยชน์ที่อาจได้รับจากการออกกำลังกายที่เจ็บปวดสำหรับ RCRSP เรื้อรัง ประโยชน์ของการออกกำลังกายแบบต้านทานสำหรับภาวะนี้ได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวาง ดังนั้นจึงถูกนำมาใช้ในการฟื้นฟู RCRSP เพื่อเพิ่มความสามารถในการรับน้ำหนักและความทนทานของไหล่ การออกกำลังกายแบบต้านทานยังกระตุ้นให้เกิดอาการเจ็บปวดน้อยลงภายในร่างกายและกระตุ้นกลไกยับยั้งความเจ็บปวดจากบนลงล่าง จากการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานโดยสมิธในปี 2560 มีหลักฐานปานกลางที่บ่งชี้ว่าการออกกำลังกายที่ทำให้เจ็บปวดอาจมีประโยชน์มากกว่าการออกกำลังกายที่ไม่ทำให้เจ็บปวดในระยะสั้น มีสมมติฐานว่ายิ่งความเจ็บปวดเพิ่มขึ้นในระหว่างการออกกำลังกาย ความเจ็บปวดก็จะลดลงมากขึ้นตามไปด้วย

วิธีการ

การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาความเหมาะสมโดยมีวัตถุประสงค์หลัก 4 ประการ ประการแรกคือการพิจารณาถึงการยึดมั่นและผลข้างเคียง ประการที่สองคือการศึกษาเวลาที่จำเป็นในการรวบรวมข้อมูล วัตถุประสงค์ประการที่สาม การศึกษานี้คือการแสวงหาข้อเสนอแนะจากผู้เข้าร่วมและนักกายภาพบำบัด จุดมุ่งหมายที่สี่คือการตรวจสอบผลของการออกกำลังกายที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดต่อการบรรเทาอาการ RCRSP เรื้อรัง

ผู้เข้าร่วมที่มีสิทธิ์มีอายุระหว่าง 18 ถึง 65 ปี พวกเขามีอาการปวดไหล่บริเวณไหล่ด้านหน้าและด้านข้างเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน ในขณะพักผ่อน ระดับความเจ็บปวดสูงสุดอยู่ที่ 2/10 ของ NRS ทางวาจา ต้องมีผลตรวจเป็นบวกอย่างน้อย 3 รายจากรายการต่อไปนี้:

• ความเจ็บปวดในระหว่างการทดสอบนีร์
• ความเจ็บปวดระหว่างการทดสอบฮอว์กินส์-เคนเนดี
• ความเจ็บปวดกับการทดสอบ Jobe
• ส่วนโค้งที่เจ็บปวดระหว่าง 60° และ 120°
• อาการปวดหรืออ่อนแรงในระหว่างการทดสอบความต้านทานการหมุนภายนอก

การกายภาพบำบัดแต่ละครั้งใช้เวลาประมาณ 30 นาที ซึ่งรวมถึงการออกกำลังกาย 15-20 นาที (ออกกำลังกายขณะเจ็บปวด) และการบำบัดด้วยมือ 10-15 นาที (เน้นการยืดเนื้อเยื่ออ่อนส่วนหลังของไหล่)

มีการจัดเซสชันการออกกำลังกายภายใต้การดูแลรวมทั้งหมด 9 ครั้งในช่วงระยะเวลา 12 สัปดาห์ ในทุกสัปดาห์ในช่วงห้าสัปดาห์แรก จะมีการจัดเซสชันการออกกำลังกายภายใต้การดูแล และเซสชันการออกกำลังกายที่บ้านแบบไม่มีการดูแลจะเสร็จสิ้นไป 2 เซสชัน เซสชันที่เหลือจะกระจายออกไปในช่วง 7 สัปดาห์ถัดไป โดยกำหนดตารางเซสชันที่ไม่ได้มีการดูแลไว้ 3 เซสชันในสัปดาห์ที่ไม่มีการดูแล

นักกายภาพบำบัดผู้ให้การรักษาสามารถเลือกการออกกำลังกาย 4 ท่าเพื่อกำหนดให้กับผู้เข้าร่วมแต่ละคน และเลือกท่าเหล่านี้จากรายการการออกกำลังกายที่เป็นไปได้ โดยมีการรวมสิ่งต่อไปนี้:

• กดตัวบนเก้าอี้ แขนเหยียดออกและหมุนออกด้านนอก เข่าโค้งงอ 90° รองรับเท้าทั้งสองข้างเต็มที่
• กดขึ้นบนเก้าอี้โดยให้ปลายเท้าทั้งสองข้างรองรับ
• กดตัวขึ้นบนเก้าอี้ โดยวางเท้าข้างเดียว (เช่น เหยียดขาข้างหนึ่งออกไป)
• กดขึ้นบนเก้าอี้โดยให้ปลายเท้าอยู่ด้านเดียว
• กดขึ้นบนโต๊ะโดยให้ปลายเท้าทั้งสองข้างรองรับ
• กดขึ้นบนโต๊ะโดยให้ปลายเท้าอยู่ด้านเดียว
• กดขึ้นบนโต๊ะไม่มีที่วางเท้า
• กดขึ้นบนเคาน์เตอร์ครัวโดยให้ปลายเท้าทั้งสองข้างรองรับ
• กดขึ้นบนเคาน์เตอร์ครัวโดยให้ปลายเท้าอยู่ด้านเดียว
• กดขึ้นบนเคาน์เตอร์ครัวไม่มีที่วางเท้า

ผลักออก

• ดันออกที่ผนังด้วยแขนทั้งสองข้าง
• ดันออกที่ผนังด้วยแขนที่ได้รับผลกระทบ (ไม่แสดงในภาพ)
• ดันออกที่ผนังด้วยแขนที่ได้รับผลกระทบ โดยให้ขาข้างตรงข้ามเหยียดออก
• ดันออกบนเคาน์เตอร์ครัวด้วยแขนทั้งสองข้าง
• ดันออกบนเคาน์เตอร์ครัวด้วยแขนที่ได้รับผลกระทบ
• ดันออกบนเคาน์เตอร์ครัวโดยใช้แขนที่ได้รับผลกระทบพร้อมเหยียดขาข้างตรงข้ามออกไป
• ดันออกบนโต๊ะ/โต๊ะทำงานด้วยแขนทั้งสองข้าง
• ดันออกบนโต๊ะ/โต๊ะทำงานด้วยแขนที่ได้รับผลกระทบ
• ดันออกบนโต๊ะ/โต๊ะทำงานโดยใช้แขนที่ได้รับผลกระทบ พร้อมเหยียดขาข้างตรงข้ามออกไป
• ผลักออกที่ความสูงหรือบันไดที่ต่ำกว่า
• ดันออกที่พื้น

การหมุนภายนอกเข้าหาผนัง

• การหมุนออกด้านนอกบนแผ่นไม้ด้านข้างโดยยืนชิดผนัง (ระยะห่าง 1 ฟุต)
• ออกกำลังกายแบบเดียวกับ 2 โดยรองรับด้วยเท้าข้างเดียว
• เพิ่มระยะห่างจากผนัง 2 ฟุต
• ออกกำลังกายแบบเดียวกับข้อ 3 รองรับด้วยเท้าข้างเดียว
• แผ่นไม้ด้านข้างหมุนภายนอกบนเคาน์เตอร์ครัว/ด้านหลังโซฟา
• ออกกำลังกายแบบเดียวกับข้อ 5 รองรับด้วยเท้าข้างเดียว
• แผ่นไม้ด้านข้างหมุนด้านนอกบนโต๊ะ/โต๊ะทำงาน
• ออกกำลังกายแบบเดียวกับข้อ 7 รองรับด้วยเท้าข้างเดียว
• แผ่นไม้ด้านข้างหมุนด้านนอกในแนวนอน (พื้น เตียง…)
• ออกกำลังกายแบบเดียวกับข้อ 9 รองรับด้วยเท้าข้างเดียว

การพลิกกลับค่าใช้จ่าย

• เคลื่อนไปบนผนังด้วยแขนทั้งสองข้าง ห่างจากผนังเล็กน้อย* (ไม่แสดงในภาพ)
• เคลื่อนตัวไปบนผนังด้วยแขนทั้งสองข้าง ห่างจากผนังเล็กน้อย เหยียดขาข้างหนึ่งออกไป (ไม่ปรากฏในภาพ)
• เลื่อนไปบนผนังด้วยแขนทั้งสองข้าง ระยะห่างจากผนังมากขึ้น*
• ไถลไปบนผนังด้วยแขนทั้งสองข้าง เว้นระยะห่างจากผนังมากขึ้น โดยเหยียดขาข้างหนึ่งออกไป
• เคลื่อนไปบนผนังด้วยแขนที่ได้รับผลกระทบ ห่างจากผนังเล็กน้อย
• เคลื่อนตัวไปบนผนังโดยใช้แขนที่ได้รับผลกระทบ ห่างจากผนังเล็กน้อย โดยเหยียดขาข้างหนึ่งออกไป
• เคลื่อนไปบนผนังด้วยแขนที่ได้รับผลกระทบ โดยให้ห่างจากผนังมากขึ้น
• เคลื่อนตัวไปบนผนังโดยใช้แขนที่ได้รับผลกระทบ ห่างจากผนังมากขึ้น โดยเหยียดขาข้างหนึ่งออกไป
• เลื่อนบนเคาน์เตอร์ครัวด้วยแขนทั้งสองข้าง
• เลื่อนไปบนเคาน์เตอร์ครัวโดยใช้แขนที่ได้รับผลกระทบ
• เลื่อนบนโต๊ะ/โต๊ะทำงานด้วยแขนทั้งสองข้าง
• เลื่อนบนโต๊ะ/โต๊ะทำงานโดยใช้แขนที่ได้รับผลกระทบ
• เคลื่อนตัวบนพื้นโดยใช้แขนทั้งสองข้างจากที่รองเข่า
• เคลื่อนตัวไปบนพื้นโดยใช้ที่รองเข่าโดยใช้แขนที่ได้รับผลกระทบ

สามารถทำขั้นตอนเดียวกันได้โดยใช้โฟมโรลบนผนัง (หรือปลอกหมอนที่บ้าน)

*ระยะทางสั้นเท่ากับ 1 ฟุต ระยะทางยาวกว่าเท่ากับ 2 ฟุต

ออกกำลังกายด้วยยางยืดแบบไล่ระดับ

• การหมุนออกที่ 0° ของการเคลื่อนออก
• การหมุนออกด้านนอกด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (10 กก.) งอข้อศอก
• การหมุนออกด้านนอกด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (15 กก.) งอข้อศอก
• การหมุนออกด้านนอกด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (20 กก.) งอข้อศอก
• การหมุนออกด้านนอกด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (25 กก.) งอข้อศอก

การหมุนออกที่ 90° ของการเคลื่อนออก

• การหมุนออกด้านนอกในตำแหน่งเหนือศีรษะด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (10 กก.) งอข้อศอก
• การหมุนออกด้านนอกในตำแหน่งเหนือศีรษะด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (15 กก.) งอข้อศอก
• การหมุนออกด้านนอกในตำแหน่งเหนือศีรษะด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (20 กก.) งอข้อศอก
• การหมุนออกด้านนอกในตำแหน่งเหนือศีรษะด้วยแถบยางยืดปรับระดับ (25 กก.) งอข้อศอก

การหดตัวในแนวนอน

• การหดเข้าในแนวนอนด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (10 กก.) งอข้อศอก
• การหดเข้าในแนวนอนด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (15 กก.) งอข้อศอก
• การหดเข้าในแนวนอนด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (20 กก.) งอข้อศอก
• การหดเข้าในแนวนอนด้วยแถบยางยืดแบบไล่ระดับ (25 กก.) งอข้อศอก

ในระหว่างการออกกำลังกาย จำเป็นต้องมีระดับความเจ็บปวดระหว่าง 4 ถึง 7 ตาม NRS ทางวาจา ในแบบฝึกหัดทั้ง 4 แบบนั้น หนึ่งแบบต้องทำในทิศทางที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด ในขณะที่อีกสามแบบต้องทำในทิศทางที่ไม่ทำให้เกิดความเจ็บปวด แต่ต้องแน่ใจว่าจะทำให้เกิดความเจ็บปวดโดยการเพิ่มแรงต้านเข้าไป

ความเจ็บปวดระหว่างออกกำลังกายลดลงในช่วง 3 สัปดาห์สุดท้ายของโปรแกรม ทำเช่นนี้เพื่อ “ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้ในช่วงที่เจ็บปวดน้อยลง หลังจากการปรับตัวของระบบประสาทและกล้ามเนื้อเกิดขึ้นในระยะก่อนหน้า”

ผลลัพธ์

มีผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวน 12 คน โดยมีอายุเฉลี่ย 50 ปี ผู้ป่วยมีอาการอยู่ประมาณ 6.5 เดือน โดยส่วนใหญ่แขนข้างที่ถนัดจะได้รับผลกระทบ

เมื่อพิจารณาถึงวัตถุประสงค์แรก ผู้เข้าร่วม 88% ปฏิบัติตามเซสชันออกกำลังกายที่ได้รับการดูแลอย่างน้อย 7 ใน 9 เซสชัน ในขณะที่ตัวเลขนี้ลดลงเหลือ 50% ของผู้เข้าร่วมที่ปฏิบัติตามเซสชันออกกำลังกายที่บ้านที่ไม่ได้รับการดูแลอย่างน้อย 22 ใน 27 เซสชัน

นักกายภาพบำบัดระบุว่าเป็นเรื่องยากที่จะจัดให้มีการออกกำลังกายที่เจ็บปวด 4 ท่าตลอดหลักสูตรการศึกษา ผู้เข้าร่วมบางคนฟื้นตัวได้เร็วมาก ในขณะที่บางคนก็ขาดแรงจูงใจจากความเจ็บปวดที่ทนไม่ไหว เมื่อพิจารณาถึงการปฏิบัติตามการออกกำลังกายที่บ้าน คำแนะนำในการทำการออกกำลังกายโดยมีวันพักผ่อนระหว่างนั้นมักถูกละเลย หรือมีการเข้าร่วมกีฬามากขึ้น ส่งผลให้ระดับความเจ็บปวดเพิ่มมากขึ้น

ผลลัพธ์การวัดที่รายงานโดยผู้ป่วยของผู้เข้าร่วมที่ปฏิบัติตามพบว่า 3 ใน 8 รายบรรลุผลลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน SPADI โดยความแตกต่างเกิน MCID ที่ 20 คะแนน หนึ่งในนั้นมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญต่ำกว่า MCID

คำถามและความคิด

ผลการทดสอบไหล่รวม 3 ใน 5 รายการจะต้องเป็นบวก เพื่อยืนยันการมีอยู่ของ RCRSP หรือรวมถึงการตรวจไหล่แบบมีโครงสร้างและเป็นมาตรฐานด้วยหรือไม่

พวกเขาแจ้งให้ P ทราบถึงเหตุผลในการออกกำลังกายขณะเจ็บปวดเพื่อ RCRSP ได้อย่างไร พวกเขาได้รับคำอธิบายว่าการออกกำลังกายขณะเจ็บปวดอาจช่วยให้พวกเขาดีขึ้นได้จริงหรือ? เพราะว่าคุณจะต้องกระตุ้นคนดีๆ สักคนเพื่อให้พวกเขาผ่านความเจ็บปวดไปได้ แต่การทำเช่นนี้อาจทำให้เกิดความคาดหวังในเชิงบวกซึ่งอาจขัดขวางผลลัพธ์ที่ตามมาได้ น่าสนใจมากที่จะได้เห็นการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับหัวข้อนี้

การสูญเสียการติดตามมีจำนวนมาก และอาจเป็นการตั้งคำถามถึงความเป็นไปได้ของโปรแกรม มันเข้มข้นเกินไปมั้ย? ควรมีการควบคุมดูแลเพิ่มเติมหรือไม่?

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

นี่คือการศึกษาความเป็นไปได้ ดังนั้นจึงไม่มีการสุ่ม และไม่มีการปิดบังข้อมูล แล้วมันสามารถสอนเราอะไรได้บ้าง และผลลัพธ์เบื้องต้นคืออะไร? หลักเหตุผลในการศึกษานี้ได้รับการสนับสนุนจากการทบทวนอย่างเป็นระบบของ Smith et al. ในปี 2017 ซึ่งพบว่าการออกกำลังกายที่ทำให้เจ็บปวดนั้นมีข้อดีเพียงเล็กน้อยแต่สำคัญเหนือกว่ากิจกรรมที่ไม่ทำให้เจ็บปวด แต่พวกเขายังระบุด้วยว่าไม่มีข้อได้เปรียบที่ชัดเจนระหว่างการรักษาแบบหนึ่งเหนืออีกแบบหนึ่งในระยะกลางและระยะยาว ดังนั้นพวกเขาจึงสรุปได้ว่าผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จไม่จำเป็นต้องมีอาการปวดระหว่างการออกกำลังกายเพื่อการรักษาอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรัง

แบบฝึกหัดได้รับการเลือกโดยพิจารณาจากรายการแบบฝึกหัดที่เป็นไปได้ 8 แบบ ไม่ได้กล่าวถึงว่าเลือกแบบฝึกหัดอย่างไร อย่างไรก็ตาม การหลีกเลี่ยงวิธีการรักษาแบบเดียวกันทั้งหมดนั้นดีกว่าการทำแบบนั้น เนื่องจากวิธีนี้จะทำให้สามารถปฏิบัติจริงได้ใกล้เคียงมากขึ้น

การยึดมั่นต่อการศึกษาได้รับการวัดจากผู้เข้าร่วมเพียง 8 รายในขณะที่รวมอยู่ 12 ราย ดังนั้น การยึดมั่นจึงน่าจะน้อยกว่าที่รายงานไว้คือ 88 และ 50% มาก ดูเหมือนว่าจะเป็นเรื่องยากที่จะกระตุ้นให้ผู้เข้าร่วมทำการออกกำลังกายต่อไปในขณะที่ยังมีอาการเจ็บปวด

ผู้เข้าร่วมทุกคนไม่ได้ถึงระดับความเจ็บปวด NRS ที่กำหนดไว้ระหว่าง 4 ถึง 7/10 เมื่อพิจารณาค่าเฉลี่ยของความเจ็บปวดในการออกกำลังกาย 4 แบบสำหรับทุกเซสชันที่ได้รับการดูแลใน 9 สัปดาห์แรก ผู้ป่วย 4 ราย (57%) ได้รับการฝึก NRS แบบวาจาระหว่าง 4 ถึง 7 ครั้ง ในขณะที่ผู้ป่วย 3 ราย (43%) ไม่สามารถไปถึงช่วงนี้ เรื่องนี้น่ากังวลเกี่ยวกับความถูกต้องของขั้นตอนการศึกษา เพราะวัตถุประสงค์ของสิ่งที่ศึกษา (การออกกำลังกายที่เจ็บปวดสำหรับ RCRSP เรื้อรัง) ยังไม่บรรลุผล ดังนั้น อาจเป็นไปได้ว่ามีกลุ่มย่อยของผู้เข้าร่วมที่สามารถทนต่อความเจ็บปวดได้ ในขณะที่กลุ่มอื่นอาจไม่เต็มใจที่จะดำเนินการต่อ

มีการศึกษาผลของการออกกำลังกายเพื่อบรรเทาอาการปวด แต่จะเสริมด้วยการบำบัดด้วยมือด้วย นี่เป็นมากกว่าอาหารเสริมเพราะใช้เวลาการรักษาเพียงครึ่งหนึ่ง จะดีกว่าหากอ้างถึง “ผลของการออกกำลังกายเพื่อบรรเทาอาการปวดร่วมกับการบำบัดด้วยมือ” การบำบัดด้วยมือเน้นไปที่การยืดเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณหลังของไหล่ แต่ไม่มีการให้รายละเอียดเพิ่มเติม

ข้อความนำกลับบ้าน

นี่เป็นขั้นตอนแรกในการพิจารณาความเป็นไปได้ในการออกกำลังกายขณะมีอาการปวดสำหรับ RCRSP เรื้อรัง การศึกษาพบว่าการดำเนินการเป็นเรื่องยากและผู้ป่วยจะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็วหรือหยุดออกกำลังกายเพราะรู้สึกเจ็บปวดจนทนไม่ไหว การบำบัดด้วยมืออาจให้ผลที่ไม่ชัดเจน การปฏิบัติตามไม่ดีสำหรับเซสชันที่ไม่ได้รับการดูแล และมีการตรวจสอบการปฏิบัติตามเซสชันที่ได้รับการดูแลเพียง 8 รายจากผู้เข้าร่วมทั้งหมด 12 รายเท่านั้น การทดลองมีเพียงกลุ่มเดียวและขั้นตอนต่างๆ ไม่ได้เป็นแบบสุ่ม ดังนั้นดูเหมือนว่านี่เป็นเพียงวิธีเดียวที่จะสรุปประสิทธิผลที่เป็นไปได้ของการออกกำลังกายเพื่อลดความเจ็บปวดสำหรับ RCRSP เรื้อรัง

อ้างอิง

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. ออกกำลังกายด้วยความเจ็บปวดในอาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับ rotator ข้อมือเรื้อรัง: การศึกษาความเป็นไปได้แบบกลุ่มเดียวในอนาคต บีเอ็มเจ โอเพ่น 6 ต.ค. 2023;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. รหัส PM: 37802620; รหัส PMC: PMC10565173.