การแนะนำ

เราทุกคนต่างเคยประสบกับอาการหูอื้อในบางครั้ง อาจเกิดขึ้นหลังจากได้ยินเสียงดังหรือเมื่อกลับถึงบ้านหลังจากเหตุการณ์ที่เสียงดัง อาการหูอื้ออาจเกิดจากสาเหตุหลายประการ และอาจได้รับอิทธิพลจากข้อมูลที่รับเข้ามาทางกายที่เปลี่ยนแปลงไปจากกระดูกสันหลังส่วนคอและบริเวณขากรรไกรและข้อต่อ การมีเส้นใยเชื่อมต่อระหว่างขากรรไกรและคอกับนิวเคลียสหูชั้นหลังอธิบายความสัมพันธ์ดังกล่าว การเปลี่ยนแปลงการรับข้อมูลทางกายจากขากรรไกรครอบคลุมถึงภาวะผิดปกติของข้อต่อขากรรไกรและกล้ามเนื้อ รวมถึงพฤติกรรมผิดปกติของช่องปาก เช่น อาการบรูกซิซึม จากการศึกษาอุบัติการณ์ พบว่าอาการหูอื้อเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของขากรรไกรและข้อต่อ 30-64% การศึกษาในระยะแรกแสดงให้เห็นผลเชิงบวกของการรักษาทางกายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปากต่ออาการหูอื้อ แต่บ่อยครั้งที่มีลักษณะความเสี่ยงต่ออคติสูง ดังนั้น การศึกษานี้จึงดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมและมีเป้าหมายเพื่อลดความเสี่ยงของอคติให้เหลือน้อยที่สุด

วิธีการ

มีการดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมโดยการออกแบบการรักษาแบบล่าช้า ผู้ป่วยที่มีอาการหูอื้อเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง ซึ่งมีลักษณะเด่นคือมีคะแนนดัชนีการทำงานของหูอื้อ (TFI) ระหว่าง 25 ถึง 90 และคงที่เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน ได้รับการคัดเลือกจากคลินิกโรคหูอื้อระดับตติยภูมิ นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังต้องมีความผิดปกติทางขากรรไกรหรือมีพฤติกรรมผิดปกติในช่องปากด้วย

ผู้ป่วยทุกรายได้รับคำแนะนำและข้อมูลเกี่ยวกับอาการหูอื้อก่อนเข้ารับการรักษาอื่น ๆ การบำบัดทางกายภาพใบหน้าและช่องปากประกอบด้วยการนวดกล้ามเนื้อเคี้ยว การยืดเหยียด การบำบัดผ่อนคลาย การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในช่องปาก การนอนกัดฟัน สุขอนามัยในการนอนหลับ คำแนะนำในการดำเนินชีวิต และการตอบสนองทางชีวภาพ หากผู้ป่วยนอนกัดฟัน จะมีการใช้แผ่นกัดสบฟัน มีการเพิ่มการเคลื่อนไหวและการออกกำลังกายของกระดูกสันหลังส่วนคอหากผู้ป่วยมีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกสันหลังส่วนคอร่วมด้วย

ผู้ป่วยได้รับการสุ่มแบ่งกลุ่มให้เข้ารับกลุ่มการรักษาใบหน้าและช่องปากในระยะเริ่มต้นหรือล่าช้า ผู้ป่วยในกลุ่มแรกเริ่มเข้ารับการกายภาพบำบัดตั้งแต่สัปดาห์ที่ 0-9 ในขณะที่กลุ่มที่ล่าช้าเริ่มใช้วิธีรอและดูอาการในช่วงเวลาเดียวกัน และเริ่มการรักษาด้วยกายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปากตั้งแต่สัปดาห์ที่ 9-18 กรอบเวลาดังกล่าวเป็นช่วงติดตามผลของกลุ่มกายภาพบำบัดระยะเริ่มต้น สัปดาห์ที่ 18-27 ถือเป็นการติดตามผลสำหรับกลุ่มกายภาพบำบัดที่ล่าช้า มีการอนุญาตให้เข้าร่วมได้สูงสุด 18 เซสชันในกรอบเวลา 9 สัปดาห์

ผลลัพธ์เบื้องต้นในการวัดคือการเปลี่ยนแปลงในแบบสอบถาม Tinnitus Questionnaire (TQ) แบบสอบถามนี้ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องแล้วและมีคำถามทั้งหมด 52 ข้อ โดยมีระดับคำตอบ 3 ระดับ ตั้งแต่ "จริง" (ได้ 0 คะแนน) "จริงบางส่วน" (ได้ 1 คะแนน) ไปจนถึง "ไม่จริง" (ได้ 2 คะแนน) คะแนนรวมจะอยู่ระหว่าง 0 ถึง 84 โดยคะแนนยิ่งสูงขึ้นแสดงถึงอาการหูอื้อมากขึ้น คะแนนรวมสามารถนำไปใช้แบ่งบุคคลออกเป็น 4 ประเภทของความทุกข์ที่เกี่ยวข้องกับเสียงหูอื้อ: ระดับ 1 (เล็กน้อย) 0 ถึง 30 คะแนน ระดับ 2 (ปานกลาง) ระหว่าง 31 ถึง 46 คะแนน ระดับ 3 (รุนแรง) ระหว่าง 47 ถึง 59 คะแนน และระดับ 4 (รุนแรงมากที่สุด) ระหว่าง 60 ถึง 84 คะแนน

ผลลัพธ์

มีผู้ป่วยทั้งหมด 80 รายที่รวมอยู่ในกลุ่มการรักษากายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปากในระยะเริ่มต้นหรือล่าช้าเท่าๆ กัน เมื่อเริ่มต้น ทั้งสองกลุ่มมีลักษณะทางคลินิกและประชากรที่เปรียบเทียบกันได้ ในช่วง 9 สัปดาห์แรก พบว่ากลุ่มระยะเริ่มต้นมีคะแนน TQ ลดลง -4.1 คะแนน ในขณะที่กลุ่มระยะล่าช้ามีคะแนนลดลง -0.2 คะแนน ความแตกต่างระหว่างกลุ่มนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติและไม่มีความหมายทางคลินิก เมื่อกลุ่มที่ล่าช้าได้รับการรักษากายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปากระหว่างสัปดาห์ที่ 9-18 พบว่ามีการลดลงที่ไม่เกี่ยวข้องที่คล้ายคลึงกัน 6 คะแนน หลังจากการติดตาม พบว่าคะแนนลดลง -2 คะแนนในกลุ่มเริ่มต้น และ -1.2 คะแนนในกลุ่มล่าช้า

ดังนั้น จึงปรากฏว่าไม่มีการสังเกตความแตกต่างที่สำคัญและไม่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิกระหว่างกลุ่มในระยะเริ่มต้นและกลุ่มที่ล่าช้าในการวัดผลลัพธ์หลัก การวิเคราะห์ภายในกลุ่มแสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญระหว่างช่วงเริ่มต้นและหลังจากได้รับการรักษาช่องปากและใบหน้าและหลังจากการติดตามผลในทั้งสองกลุ่ม ความแตกต่างที่นี่มีความสำคัญแต่ไม่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิก เนื่องจากการลดลงยังคงน้อยกว่าการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องทางคลินิกขั้นต่ำซึ่งอยู่ที่ 8.72 จุด โดยรวม ผู้ป่วยร้อยละ 34 ได้รับการปรับปรุง TQ ที่เกี่ยวข้องทางคลินิกหลังการรักษา และร้อยละ 46 หลังจากการติดตามผล

คำถามและความคิด

การทดลองนี้แสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของอาการรำคาญในหูหลังการบำบัดกายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปาก (ตามที่เห็นได้จากการวิเคราะห์ภายในกลุ่ม) อย่างไรก็ตาม การลดลงนี้ของการวัดผลลัพธ์หลักยังไม่ถึงเกณฑ์ที่มีความสำคัญทางคลินิก

การวิเคราะห์ระหว่างกลุ่มมีความเกี่ยวข้องน้อยกว่า เนื่องจากทั้งสองกลุ่มได้รับการรักษาแบบเดียวกัน การใช้ระยะเวลารอดูในกลุ่มที่ล่าช้าเป็นวิธีหนึ่งในการลดความเสี่ยงของอคติโดยการสร้างกลุ่มควบคุม เนื่องจากถือว่าไม่เหมาะสมที่จะไม่เสนอการรักษาให้กับผู้ป่วยในสถานพยาบาลระดับตติยภูมินี้ ข้อดีอีกประการของแนวทางนี้คือช่วยให้เราทราบถึงผลกระทบของวิวัฒนาการตามธรรมชาติของสภาวะนั้นๆ ได้ เนื่องจากผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาถูกส่งตัวไปที่คลินิกตติยภูมิและมีอาการหูอื้อที่คงที่เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน จึงถือได้ว่ากลุ่มที่เข้ารับการรักษาล่าช้าจะไม่ได้รับประโยชน์มากนักหลังจากผ่านช่วงรอและดูอาการ เป็นเรื่องที่น่าสนใจที่จะพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้ไม่ได้มีการปรับปรุงใดๆ ในระหว่างที่รอการรักษาเป็นเวลา 9 สัปดาห์

ทั้งสองกลุ่มแสดงให้เห็นว่าอาการหูอื้อลดลงอย่างมีนัยสำคัญหลังจากได้รับการรักษาด้วยการนวดใบหน้าและช่องปาก และผลนั้นยังคงอยู่แม้หลังจากการติดตามผล อย่างไรก็ตาม การลดลงโดยรวมยังไม่ถึงเกณฑ์ที่มีความสำคัญทางคลินิกที่ 8.72 คะแนน แต่สาเหตุส่วนหนึ่งอาจอธิบายได้เนื่องจากเมื่อเริ่มต้น ระดับความรำคาญจากหูอื้อโดยเฉลี่ยอยู่ในระดับปานกลาง (37 คะแนนในกลุ่มเริ่มแรก และ 34 คะแนนในกลุ่มที่ตอบช้า) และเนื่องจากแบบสอบถามประกอบด้วยคำถามที่ให้คะแนนโดยใช้มาตราส่วน 3 ระดับ ซึ่งอาจหมายความว่ามาตราส่วนนี้มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยของความรำคาญจากหูอื้อน้อยลง ผลลัพธ์รอง ดัชนีการทำงานของอาการหูอื้อ (TFI) ซึ่งเป็นคำถามเกี่ยวกับความรุนแรงของอาการหูอื้อที่ได้รับการประเมินบนมาตราส่วนลิเคิร์ต 11 ระดับ แสดงให้เห็นการปรับปรุงที่สำคัญและเกี่ยวข้องทางคลินิกในทั้งสองกลุ่ม แม้ว่าการศึกษานี้จะไม่ได้มีการขับเคลื่อนเพื่อตรวจจับความแตกต่างใน TFI แต่ความสำคัญของการลดลงที่มีความหมายทางคลินิกใน TFI และความสัมพันธ์ระหว่าง TFI และ TQ อาจบ่งชี้ถึงประโยชน์ทางคลินิกที่เป็นไปได้

หากผลลัพธ์เบื้องต้นล้มเหลว อาจมีคำถามบางข้อที่อาจเกิดขึ้นเมื่อพยายามประเมินความเกี่ยวข้องทางคลินิกของการค้นพบของการศึกษา 

มีข้อบ่งชี้บางประการถึงประโยชน์ที่อาจได้รับ เนื่องจากการลด TQ นั้นมีนัยสำคัญและเข้าใกล้เกณฑ์ของความแตกต่างที่มีความสำคัญทางคลินิก TQ ซึ่งเป็นผลลัพธ์หลักนั้นดูเหมาะสมแต่ก็อาจไม่ไวพอที่จะตรวจจับการเปลี่ยนแปลงได้เมื่อเทียบกับ TFI อย่างไรก็ตาม แบบสอบถามทั้งสองชุดมีความสัมพันธ์กันอย่างดีและพบว่าแบบสอบถามชุดหลังลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อพิจารณาจำนวนประชากร ควรสังเกตว่าผู้ป่วยเหล่านี้คือผู้ป่วยที่มีอาการหูอื้อที่คงที่ซึ่งถูกส่งไปรับการรักษาระดับตติยภูมิ และการกายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปากเป็นเวลา 9 สัปดาห์อาจสั้นเกินไปเล็กน้อย

ดังนั้น เพื่อตอบคำถามเหล่านี้บางส่วน ใช่แล้ว มีข้อบ่งชี้ถึงผลประโยชน์ที่อาจได้รับ และผลลัพธ์รองเผยให้เห็นผลลัพธ์เชิงบวกในกลุ่มประชากรที่เหมาะสม ซึ่งขนาดยาของการบำบัดอาจต่ำเกินไปเล็กน้อย

ผลของการบำบัดกายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปากเพียงอย่างเดียวยังคงไม่ชัดเจนเท่าใดนัก เนื่องจากการทดลองนี้ยังได้กำหนดให้ใช้แผ่นกัดสบฟันสำหรับผู้ที่นอนกัดฟัน และยังได้ให้การรักษาบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอสำหรับผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกสันหลังร่วมด้วย ดังนั้น เนื่องจากการบำบัดใบหน้าและช่องปากไม่ได้รับการตรวจสอบอย่างเข้มงวดนัก เราจึงไม่สามารถตัดทิ้งได้ว่าผลที่สังเกตได้นั้นเกิดจากการบำบัดทางกายภาพใบหน้าและช่องปากเท่านั้น

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ข้อดีของการทดลองครั้งนี้ได้แก่ การที่มีการลงทะเบียนและใช้การคำนวณขนาดตัวอย่างก่อนที่จะเริ่มขั้นตอนการศึกษา ความแตกต่างที่เกี่ยวข้องทางคลินิกขั้นต่ำที่ 8.72 คะแนน ได้รับการพิจารณาในการคำนวณขนาดตัวอย่าง ข้อมูลที่ขาดหายไปจะได้รับการวิเคราะห์โดยใช้แนวทาง Intention-to-Treat ข้อเท็จจริงที่การสุ่มถูกปกปิดไว้และนักบำบัดที่ทำการรักษาไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นสมาชิกของกลุ่มใด เป็นไปตามกฎเกณฑ์ของข้อ

ข้อความนำกลับบ้าน

การบำบัดทางกายภาพบำบัดใบหน้าและช่องปากมีประโยชน์ในการลดอาการหูอื้อในผู้ป่วยที่ถูกส่งไปรับการรักษาระดับตติยภูมิ ผลกระทบอาจได้รับอิทธิพลจากการรักษากระดูกสันหลังส่วนคอและแผ่นกัดสบฟัน แม้ว่าจะไม่มีการลดลงที่มีความหมายทางคลินิก แต่ผลการทดลองอาจมีความสำคัญเมื่อพิจารณาถึงประชากรเรื้อรัง ซึ่งอาจดื้อต่อการบำบัดได้มากกว่า นอกจากนี้ ผลลัพธ์หลักที่เลือกอาจไม่ใช่ผลลัพธ์ที่มีความละเอียดอ่อนที่สุดในการลงทะเบียนการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย การวิจัยเพิ่มเติมควรตรวจสอบว่าสามารถลดอาการที่มีความหมายทางคลินิกได้หรือไม่ในผู้ป่วยเรื้อรังเหล่านี้เมื่อได้รับการรักษาเป็นเวลานานกว่า 9 สัปดาห์เล็กน้อยหรือเมื่อใช้แบบสอบถามที่ละเอียดอ่อนกว่า

อ้างอิง

ฟาน เดอร์ วอล, เอ., มิชิเอลส์, เอส., ฟาน เดอ ไฮย์นิง, พี., เบรม, เอ็ม., วิสเชอร์, ซีเอ็ม, ท็อปซาคาล, วี., … & เดอ แฮร์โทจ, ดับเบิลยู. (2563). การรักษาอาการหูอื้อจากการรับเสียงทางผิวหนัง: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่ศึกษาผลของการรักษาใบหน้าและช่องปากเป็นส่วนหนึ่งของโครงการสหสาขาวิชา วารสารการแพทย์คลินิก9 (3), 705.

โปค็อก เอสเจ และสโตน จีดับเบิลยู (2559). ผลลัพธ์เบื้องต้นล้มเหลว—จะเกิดอะไรขึ้นต่อไป? วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์375 (9), 861-870.