การแนะนำ

ในฐานะนักกายภาพบำบัด เราได้รับการส่งต่อข้อมูลจากคนไข้ที่มีอาการปวดหลังจำนวนมาก ส่วนใหญ่ไม่เป็นแบบจำเพาะ แต่ในบางกรณีอาจมีพยาธิสภาพที่เฉพาะเจาะจงก็ได้ หมอนรองกระดูกเคลื่อนมักเกิดขึ้นบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว และอาจมีอาการทางระบบประสาทที่ร้าวลงไปที่ขาได้ สิ่งนี้จำกัดความสามารถของบุคคลในการเข้าร่วมกิจกรรมประจำวันและกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการทำงาน เพื่อแก้ไขปัญหานี้ มักมีการกำหนดให้ทำกายภาพบำบัด มีตัวเลือกมากมายให้เลือกใช้เพื่อเสนอให้กับผู้ป่วยที่หมอนรองกระดูกเคลื่อน และการออกกำลังกายเพื่อควบคุมการเคลื่อนไหวก็เป็นหนึ่งในนั้น วัตถุประสงค์ของการฝึกควบคุมกล้ามเนื้อคือเพื่อกระตุ้นกล้ามเนื้อรักษาเสถียรภาพของกระดูกสันหลังเพื่อให้การรับน้ำหนักของกระดูกสันหลังส่วนเอวมีประสิทธิภาพสูงสุด กล้ามเนื้อส่วนลึกของลำตัว เช่น มัลติฟิดัส ทรานส์เวอร์ซัส อับโดมินิส และกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน จะถูกใช้งาน การออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวได้รับการศึกษาในอาการปวดหลังส่วนล่าง แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่มีการทำการวิเคราะห์แบบอภิมานเพื่อตรวจสอบการออกกำลังกายเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่

วิธีการ

การศึกษาครั้งนี้ตรวจสอบประสิทธิผลของการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวเมื่อเปรียบเทียบกับการแทรกแซงทั่วไปอื่น ๆ เช่น การแทรกแซงโดยนักกายภาพบำบัด การผ่าตัด และการรักษาด้วยยาหลอก/การรักษาหลอกในผู้ป่วยที่มีอาการหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่ มีการดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบเพื่อรวมการทดลองทางคลินิกที่เปรียบเทียบการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวกับการแทรกแซงทั่วไปอื่น ๆ เช่น การออกกำลังกายทั่วไป การกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนัง (TENS) การผ่าตัด ยาหลอก/ยาหลอก การใช้ยาน้อยที่สุด หรือไม่มีการแทรกแซง ประชากรเป้าหมายคือผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดขาที่ส่งต่อไป (มีหรือไม่มีอาการปวดหลังส่วนล่างก็ได้) ซึ่งเกิดจากหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่ มีเพียงหมอนรองกระดูกเคลื่อนที่แท้จริงเท่านั้นที่มีสิทธิ์เข้ารับการศึกษานี้ ดังนั้นหมอนรองกระดูกที่ปลิ้นปล้อนจึงไม่ได้รวมไว้ด้วย ประสิทธิผลของการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวได้รับการศึกษาเพื่อผลลัพธ์ของความเจ็บปวดและสถานะการทำงาน

ผลการศึกษาครั้งนี้แสดงเป็นค่าเฉลี่ยและค่ามาตรฐานที่แตกต่างกันของความเจ็บปวดและสถานะการทำงานตามลำดับ ความแตกต่างที่สำคัญขั้นต่ำถูกกำหนดให้เป็นความแตกต่างเฉลี่ย 15 สำหรับความเจ็บปวด และ 10 สำหรับสถานะการทำงาน ขนาดผลเชิงลบบ่งชี้ว่า MCT มีประโยชน์มากกว่าการบำบัดแบบเปรียบเทียบ ซึ่งหมายความว่าผู้เข้าร่วมจะมีอาการปวดน้อยลงหรือมีข้อจำกัดทางการทำงานน้อยลง

ผลลัพธ์

การวิเคราะห์เชิงอภิมานประกอบด้วยการทดลองทั้งหมด 16 รายการ ตรวจผู้ป่วยทั้งหมด 861 ราย ในช่วงระยะเวลาเฉลี่ย 10 เดือน อายุของผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 29–65 ปี และอายุเฉลี่ยคือ 54.38 (+/-9.81) ปี

ผลลัพธ์ถูกแบ่งย่อยออกเป็นผู้เข้าร่วมที่ได้รับการผ่าตัดและผู้ที่ไม่ได้รับการผ่าตัด เมื่อพิจารณาการลด อาการปวด ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดและได้ออกกำลังกายเพื่อควบคุมการเคลื่อนไหว อาจช่วยลดระดับอาการปวดได้ในระยะสั้นเมื่อเทียบกับการออกกำลังกายรูปแบบอื่น (MD -8.40 (95% CI -13.15 ถึง -3.66)) แต่ผลกระทบนี้ยังไม่มีผลสรุปในระยะกลางและระยะยาว (MD ระยะกลาง -9.92 (-19.09 ถึง -0.76); MD ระยะยาว -4.00 (-14.49 ถึง 6.49)) อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ในระยะกลางถือว่าสำคัญ การออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวไม่ได้ดีไปกว่าการแทรกแซงอื่นๆ ที่นำโดยนักกายภาพบำบัดในระยะกลางและระยะยาว (MD ระยะกลาง -5.88 (-20.63 ถึง 8.87); MD ระยะยาว -0.12 (-7.88 ถึง 10.24)) ในระยะยาวแล้ว ยานี้จะช่วยบรรเทาอาการปวดได้เท่าๆ กันกับการผ่าตัดในผู้ที่เคยได้รับการผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่มาก่อน (MD -1.20 (-13.66 ถึง 11.26)) ในระยะสั้น การออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวช่วยบรรเทาอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก มากกว่าการไม่มีการแทรกแซงใดๆ หรือใช้การแทรกแซงเพียงเล็กน้อย หรือเมื่อผู้ป่วยสามารถจัดการตนเองได้ แต่ผลลัพธ์ยังไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาช่วงความเชื่อมั่น ฉันจะบอกได้ว่า แทนที่ผลลัพธ์จะไม่ชัดเจน ผลลัพธ์เหล่านั้นจะไม่สำคัญ (MD -19.50 (-41.77 ถึง 2.76)) ผู้เขียนระบุว่า " ในระยะกลางและระยะยาว ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวส่งผลให้ความเจ็บปวดลดลงอย่างไม่มีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับการแทรกแซงเล็กน้อย การจัดการด้วยตนเอง หรือการไม่แทรกแซงใดๆ" แต่เมื่อพิจารณาช่วงความเชื่อมั่น เราจะเห็นว่าความแตกต่างไม่มีนัยสำคัญ และจึงไม่มีความหมายทางคลินิกด้วยเช่นกัน: (MD ระยะกลาง 5.03 (-3.84 ถึง 13.90); MD ระยะยาว 1.18 (-7.88 ถึง 10.24))

เมื่อพิจารณา สถานะการทำงาน ตามที่ผู้เขียนกล่าวไว้ ผลลัพธ์ยังไม่ชัดเจนเมื่อเปรียบเทียบแบบฝึกควบคุมการเคลื่อนไหวกับรูปแบบการออกกำลังกายอื่นๆ ในระยะสั้นและระยะกลาง (SMD ระยะสั้น -0.95 (-1.32 ถึง -0.58); SMD ระยะกลาง -0.77 (-1.32 ถึง -0.22) อย่างไรก็ตาม ไม่เกี่ยวข้องทางคลินิก ความแตกต่างที่นี่มีความสำคัญทางสถิติ ดังนั้น ฉันจึงไม่ค่อยเข้าใจว่าทำไมพวกเขาจึงระบุว่าหลักฐานไม่ชัดเจนที่นี่ ในระยะยาว การออกกำลังกายควบคุมมอเตอร์ดีกว่าการออกกำลังกายรูปแบบอื่น เห็นได้จากค่า SMD ที่ -2.49 (-3.19 ถึง -1.78) เมื่อเปรียบเทียบกับการแทรกแซงที่นำโดยนักกายภาพบำบัดอื่นๆ พบว่าแบบฝึกควบคุมการเคลื่อนไหวมีประสิทธิภาพดีกว่าทั้งทางสถิติและทางคลินิกในการปรับปรุงสถานะการทำงานในระยะสั้นอย่างมาก (SMD -2.30 (-2.69 ถึง -1.64)) ในระยะกลางและระยะยาว ผู้เขียนระบุว่าหลักฐานยังไม่สามารถสรุปผลได้ อย่างไรก็ตาม หลักฐานดังกล่าวก็ไม่สำคัญ ดังที่เห็นจากช่วงความเชื่อมั่น (SMD ระยะกลาง -0.14 (-0.75 ถึง 0.48); SMD ระยะยาว 0.08 (-0.31 ถึง 0.46)) การออกกำลังกายควบคุมกล้ามเนื้อเทียบเท่าการผ่าตัดในระยะยาว (SMD -0.30 (-0.82 ถึง 0.23)) อย่างไรก็ตาม ในระยะสั้น การฝึกควบคุมมอเตอร์จะให้ผลดีกว่าในการเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานมากกว่าการไม่แทรกแซง การแทรกแซงเพียงเล็กน้อย หรือการจัดการด้วยตนเอง (SMD -1.34 (-1.87 ถึง -0.81))

ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดมี อาการปวด ลดลงทั้งทางคลินิกและทางสถิติเมื่อทำการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวเมื่อเปรียบเทียบกับ TENS (ความแตกต่างเฉลี่ย -28.85, 95% CI -40.04 ถึง -17.66) ไม่มีความแตกต่างในการลดอาการปวดเมื่อเปรียบเทียบแบบฝึกควบคุมกล้ามเนื้อในน้ำหรือบนบกในระยะสั้น พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในความรุนแรงของความเจ็บปวดระหว่างการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวและการออกกำลังกายทั่วไปในระยะกลางและระยะยาว แต่ความแตกต่างนี้ไม่สำคัญทางคลินิก (ระยะกลาง: MD −7.30, 95% CI −14.38 ถึง −0.22 ระยะยาว: MD −8.20, 95% CI −13.75 ถึง −2.65)

เมื่อพิจารณาถึง สถานะการทำงาน ของผู้ที่ไม่ได้รับการผ่าตัด พบว่าการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวให้ประโยชน์ทางคลินิกที่ยิ่งใหญ่ในการปรับปรุงการทำงานเมื่อเทียบกับการรับ TENS ในระยะสั้น (SMD −1.98, 95% CI −2.57 ถึง −1.40) การออกกำลังกายควบคุมมอเตอร์ไม่ได้เหนือกว่าการออกกำลังกายรูปแบบอื่นในระยะสั้น ระยะกลาง หรือ ระยะยาว สำหรับการปรับปรุงการทำงาน (SMD ระยะสั้น 0.21 (-0.51 ถึง 0.93); ระยะกลาง (SMD 0.04 (-0.46 ถึง 0.53)) อย่างไรก็ตาม ช่วงความเชื่อมั่นเผยให้เห็นว่าในระยะยาว SMD มีความสำคัญ (SMD -0.83 (-1.35 ถึง -0.31)) ไม่มีความแตกต่างในสถานะการทำงานเมื่อทำการฝึกควบคุมกล้ามเนื้อบนบกหรือในน้ำ (SMD 0.37 (-0.46 ถึง 1.20))

คำถามและความคิด

การศึกษาวิจัย 14 ชิ้นได้รับการตัดสินว่ามีความเสี่ยงต่อการมีอคติสูง และการศึกษาวิจัย 2 ชิ้นมีความเสี่ยงต่อการมีอคติในระดับหนึ่ง ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อข้อสรุปที่พบจากการทบทวน ยิ่งไปกว่านั้น ความแข็งแกร่งของการค้นพบยังไม่ดี และความแน่นอนโดยรวมของหลักฐานยังอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าการวิจัยในอนาคตมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์อย่างมาก คุณสามารถใช้การฝึกควบคุมมอเตอร์ในผู้ป่วยที่มีหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่ได้ แต่ไม่ควรพึ่งการรักษานี้เพียงอย่างเดียว ฉันคิดว่าสิ่งที่สำคัญที่สุดที่ได้จากการวิจัยชิ้นนี้ก็คือ การฝึกควบคุมการเคลื่อนไหวอาจมีผลดีในการลดความเจ็บปวดและปรับปรุงการทำงานของร่างกายในบุคคลที่เคยหรือไม่ได้เข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลัง อาจใช้ร่วมกับการออกกำลังกายประเภทอื่นได้และเป็นทางเลือกการรักษาที่ปลอดภัย ผลกำไรน่าจะมีการแสดงออกอย่างชัดเจนมากขึ้นในระยะสั้นในผู้ที่ไม่ได้ผ่าตัด ขณะที่ผลกำไรในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้นในระยะยาว

สิ่งที่น่าสนใจเกี่ยวกับการฝึกควบคุมกล้ามเนื้อคือการดำเนินการเป็นขั้นตอนหลายขั้นตอน: การเรียนรู้การทำการรักษาเสถียรภาพกระดูกสันหลังแบบแบ่งส่วน การทำในขณะที่ทำการเคลื่อนไหวอื่น ๆ การบูรณาการระหว่างการเคลื่อนไหวและกิจกรรมเชิงการทำงาน และระหว่างการเคลื่อนไหวร่างกายทั้งหมด ด้วยวิธีนี้ จะมีการใช้แนวทางเชิงก้าวหน้าเพื่อปรับผู้ป่วยให้เข้ากับกิจกรรมการทำงานที่แตกต่างกัน ตั้งแต่การนอนหงายไปจนถึงกิจกรรมง่ายๆ และในที่สุดก็ไปสู่การเคลื่อนไหวการทำงานที่ต้องการความแม่นยำสูงในชีวิตประจำวัน ฉันเชื่อว่าผลของการออกกำลังกายไม่ได้ทำให้ความเจ็บปวดและสถานะการใช้งานดีขึ้นมากเท่าไรนัก ในความคิดของฉัน ผลประโยชน์ที่ได้รับนั้นเป็นผลมาจากแนวทางเชิงก้าวหน้าที่ใช้ในการทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนกลับมามีส่วนร่วมในกิจวัตรประจำวันอีกครั้ง เมื่อเกิดการบาดเจ็บใดๆ ก็ตาม คุณควรเริ่มต้นอย่างช้าๆ แล้วค่อยๆ พัฒนาไปสู่กิจกรรมที่ต้องใช้แรงกายมาก ใช่หรือไม่? ดังนั้น บางทีคุณอาจไม่จำเป็นต้องยึดติดกับแนวทางปฏิบัติยอดฮิตอย่าง “การฝึกควบคุมกล้ามเนื้อเพื่อรักษาเสถียรภาพของกระดูกสันหลัง” แต่คุณสามารถศึกษาการฝึกประเภทนี้ในแง่ของการฟื้นฟูและการบูรณาการกิจกรรมการทำงานต่างๆ ได้ดีขึ้น น่าเสียดายที่มีการศึกษามากมายที่ไม่ได้เจาะลึกถึงความก้าวหน้าเหล่านี้ และบางทีอาจมีช่องว่างให้ปรับปรุงได้อีกเมื่อดำเนินการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

นอกเหนือจากสิ่งที่ฉันได้กล่าวไปแล้วเกี่ยวกับความแน่นอนของหลักฐานที่ต่ำมากถึงต่ำมาก วิธีการตรวจสอบนี้ดำเนินการตามกฎ ผลลัพธ์นี้ถูกจำกัดให้เฉพาะผู้ป่วยที่มีหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่ ซึ่งส่งผลให้นิวเคลียสพัลโพซัสเคลื่อนผ่านวงแหวนไฟโบรซัส ดังนั้นการเคลื่อนตัวของหมอนรองกระดูกจึงไม่ได้ถูกนำมาพิจารณาในกรณีนี้ ซึ่งถือเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทราบเมื่อตีความผลลัพธ์เหล่านี้ และผลที่ตามมาของหลักฐานต่อการปฏิบัติทางคลินิกของคุณ

ข้อความนำกลับบ้าน

ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดอาจได้รับประโยชน์จากการทำท่าบริหารกล้ามเนื้อเพื่อบรรเทาอาการปวดในระยะสั้นและระยะกลางเมื่อเปรียบเทียบกับการออกกำลังกายรูปแบบอื่นๆ และเพื่อปรับปรุงสถานะการทำงานในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาวเมื่อเปรียบเทียบกับการออกกำลังกายรูปแบบอื่นๆ การฝึกควบคุมมอเตอร์ให้ผลดีกว่าการแทรกแซงโดยนักกายภาพบำบัดอื่นๆ ในระยะสั้น และดีกว่าการไม่แทรกแซง การแทรกแซงเพียงเล็กน้อย หรือการจัดการด้วยตนเอง

เมื่อผู้ป่วยไม่ได้รับการผ่าตัด การฝึกควบคุมการเคลื่อนไหวจะทำให้เกิดผลอย่างมากในการลดความเจ็บปวดในระยะสั้นและปรับปรุงการทำงานเมื่อเทียบกับ TENS การออกกำลังกายเพื่อควบคุมการเคลื่อนไหวจะช่วยลดความเจ็บปวดได้มากกว่าการออกกำลังกายทั่วไปในระยะกลางและระยะยาว แต่ก็เท่าเทียมกับผลลัพธ์ของการออกกำลังกายอื่นๆ ในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาว

อย่างไรก็ตาม การลดลงของความเจ็บปวดที่มีความหมายทางคลินิกเพียงอย่างเดียวได้เกิดขึ้นเมื่อเปรียบเทียบการออกกำลังกายควบคุมการเคลื่อนไหวกับ TENS ในระยะสั้น ดังที่เห็นได้จากค่าความแตกต่างเฉลี่ยที่มากกว่าค่า MCID ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าสำหรับความเจ็บปวดที่ 15 น่าเสียดายที่ระดับของหลักฐานที่นี่มีต่ำ และความแข็งแกร่งของผลลัพธ์นี้ไม่ได้รับการยืนยัน

อ้างอิง

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM การฝึกควบคุมมอเตอร์ช่วยลดความเจ็บปวดและการทำงานในผู้ใหญ่ที่มีอาการหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่ได้หรือไม่? การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์รวมของกลุ่มตัวอย่าง 861 รายใน 16 การทดลอง บร.เจ สปอร์ต เมด. 14 มิ.ย. 2022:bjsports-2021-104926. ดอย: 10.1136/บีเจสปอร์ต-2021-104926. Epub ก่อนพิมพ์ รหัส PM: 35701082.