การแนะนำ

แนะนำให้ป้องกันภาวะข้อเข่าเสื่อม เนื่องจากถือเป็นความผิดปกติของข้อที่พบบ่อยที่สุดในคนทั่วโลก โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นภาวะที่เกิดจากหลายปัจจัย แต่โดยมากมักเกิดจากการบาดเจ็บเฉียบพลันที่เข่า เช่น การบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกและเอ็นไขว้หน้า นอกเหนือจากการฉีกขาดของ ACL แล้วยังมี หลักฐาน ที่มีระดับความแน่นอนต่ำถึงปานกลางที่บ่งชี้ว่าอาการบาดเจ็บหัวเข่าที่มีโครงสร้างเดียวหรือหลายโครงสร้างจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดอาการ OA อาการบาดเจ็บเหล่านี้ยังรวมถึงอาการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกด้วย ในกรณีเช่นนี้ การดำเนินการที่ถูกต้องในกรณีที่บุคคลอายุน้อยเกิดอาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกถือเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ดังนั้นทางเลือกในการรักษาควรป้องกันการเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมด้วย ในปัจจุบัน การรักษาหลัก 2 วิธี (การออกกำลังกายและการผ่าตัดแบบส่องกล้อง) ก็เชื่อว่ามีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงในการเกิดและการดำเนินของโรค OA เช่นกัน การศึกษาครั้งนี้ต้องการตรวจสอบว่ากลยุทธ์การรักษาเบื้องต้นที่เลือกมีความเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของข้อเข่าหรือไม่ ควรเลือกการรักษาหมอนรองกระดูกประเภทใดเพื่อหลีกเลี่ยงการลุกลามของ OA?

วิธีการ

การศึกษานี้เป็นการวิเคราะห์รองของ การทดลอง DREAM โดยเปรียบเทียบการออกกำลังกายกับการผ่าตัดหมอนรองกระดูกแบบส่องกล้องในผู้ใหญ่วัยรุ่นที่ได้รับการฉีกขาดของหมอนรองกระดูก ผู้เข้าร่วมมีสิทธิ์เข้าร่วมเมื่อมีหมอนรองกระดูกฉีกขาดที่ได้รับการยืนยันจากผล MRI และมีอายุระหว่าง 18-40 ปี การฉีกขาดของหมอนรองกระดูกรูปดิสคอยด์แต่กำเนิดหรือด้ามจับรูปถังที่เคลื่อนซึ่งส่งผลให้ข้อเข่าล็อคเฉียบพลันหรือมีการยืดขาดจะถูกตัดออก

เพื่อศึกษาการรักษาหมอนรองกระดูกที่ดีที่สุดเพื่อหลีกเลี่ยงการดำเนินของโรค OA ผู้ป่วยได้รับการสุ่มให้รับการออกกำลังกายหรือการส่องกล้อง การออกกำลังกายประกอบด้วยโปรแกรม 12 สัปดาห์โดยมีเซสชันที่ได้รับการดูแล 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ผู้เข้าร่วมเหล่านี้ได้รับการศึกษาในช่วงเริ่มต้นและสิ้นสุดโครงการ เราได้อธิบายส่วนประกอบของโปรแกรมการออกกำลังกายไว้ใน การทบทวนงานวิจัยครั้งก่อนของเรา แต่โดยสรุป โปรแกรมดังกล่าวประกอบด้วย:

• วอร์มอัพ
• ลดอาการบวมและเพิ่มขอบเขตการเคลื่อนไหว
• การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและระบบประสาท: การควบคุมการรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหวและความมั่นคงของข้อต่อการทำงาน
  • การงอเข่า การยกเชิงกราน ท่าแพลงก์ ท่าแพลงก์ด้านข้าง การปีนบันได ท่าบริหารต้นขาด้านนอกและต้นขาด้านในโดยใช้แถบออกกำลังกาย ท่าสไลด์ลันจ์ไปด้านข้าง
• การออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรง: เพิ่มความแข็งแรงและมวลกล้ามเนื้อ​​
  • การกดขาข้างเดียว การเหยียดเข่าข้างเดียว การงอเข่าข้างเดียว และการแกว่งลูกตุ้ม

การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและระบบประสาทได้รับการปรับให้เหมาะกับความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีระดับความยาก 2 ถึง 6 ระดับ และ 2 ถึง 3 เซ็ท โดยเซ็ทละ 10 ถึง 15 ครั้ง การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและระบบประสาทจะเริ่มต้นที่ระดับที่นักกายภาพบำบัดกำหนดโดยอาศัยการตรวจดูคุณภาพของการเคลื่อนไหวและการควบคุมประสาทสัมผัสขณะออกกำลังกาย ในขณะที่การออกแรงขั้นต่ำ ความเจ็บปวดระหว่างการออกกำลังกาย และความรู้สึกควบคุมการเคลื่อนไหวจะกำหนดโดยผู้ป่วย

สำหรับการออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงนั้น เริ่มต้นด้วยการทำซ้ำ 2 ชุดๆ ละ 15 ครั้ง จากนั้นทำซ้ำ 3 ชุดๆ ละ 12 ครั้ง 3 ชุดๆ ละ 10 ครั้ง และสุดท้ายทำซ้ำ 3 ชุดๆ ละ 8 ครั้ง การออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงจะค่อยๆ พัฒนาไปตามหลักการ +2 ซึ่งหมายความว่าจะทำซ้ำน้อยลงในแต่ละเซ็ต และจะใส่ลูกตุ้มมากขึ้นเมื่อคนไข้สามารถทำซ้ำได้เพิ่มอีก 2 ครั้งในเซ็ตสุดท้าย

การส่องกล้องจะครอบคลุมถึงการผ่าตัดหมอนรองกระดูกบางส่วนหรือการซ่อมแซมหมอนรองกระดูก

ผลลัพธ์หลักที่น่าสนใจคือความแตกต่างของความเสียหายของโครงสร้างหัวเข่าที่แย่ลงระหว่างกลุ่มที่ได้รับการส่องกล้องหรือการออกกำลังกาย ซึ่งได้รับการตรวจยืนยันโดยการเปรียบเทียบ MRI ในช่วงเริ่มต้นและ 2 ปี ความเสียหายของโครงสร้างได้รับการกำหนดโดยใช้ Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS) เวอร์ชันที่แก้ไข ซึ่งเป็นการวัดผลลัพธ์ตาม MRI แบบกึ่งเชิงปริมาณ

• ความเสียหายของกระดูกอ่อนมีคะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 6 ใน 14 ภูมิภาคย่อย
• ความเสียหายของกระดูกอ่อนและกระดูกแข็งมีคะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 4 ใน 14 ภูมิภาคย่อย
• กระดูกพืชมีคะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 7 ใน 12 ตำแหน่ง

คะแนนความเสียหายของกระดูกอ่อน ความเสียหายของกระดูกอ่อนและกระดูกงอกจะถูกรวมเข้าด้วยกัน ลักษณะเฉพาะของ MRI แต่ละรายการแย่ลง รวมถึงความเสียหายใหม่หรือที่ลุกลามในย่อยภูมิภาคหนึ่ง และความก้าวหน้าของจำนวนของย่อยภูมิภาคที่ได้รับผลกระทบ นอกจากผลลัพธ์เหล่านี้แล้ว ยังมีการพิจารณาถึงรอยโรคในไขกระดูก ภาวะมีน้ำในข้อเข่า/เยื่อบุข้ออักเสบ และสถานะของเอ็นด้วย แบบสอบถาม KOOS ในช่วงเริ่มต้นและ 2 ปี ได้ถูกรวมไว้เป็นผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย นี่คือผลลัพธ์หลักของการทดลอง DREAM ขั้นต้น

ผลลัพธ์

ผู้ป่วยทั้งหมด 121 รายที่มีการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกได้รับการรวบรวมและสุ่มให้รับการส่องกล้องหรือการออกกำลังกาย ในจำนวนนี้ 82 รายยินยอมเข้าร่วมการศึกษาติดตามผลหลังจาก 2 ปี อายุเฉลี่ยของพวกเขาคือ 29.5 ปี และส่วนใหญ่ยังเป็นคนกระตือรือร้น อาการของพวกเขามีระยะเวลาระหว่าง 0-12 เดือน และส่วนใหญ่อาการบาดเจ็บจะเริ่มต้นแบบ (กึ่ง) กระทบกระเทือนจิตใจ เมื่อเริ่มต้น กลุ่มต่างๆ มีลักษณะคล้ายคลึงกัน ยกเว้นอายุและคะแนน KOOS ที่ดีขึ้นเล็กน้อยในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัด

เมื่อครบ 1 ปี ผู้ป่วย 16 รายจาก 61 ราย (ร้อยละ 26) เปลี่ยนจากกลุ่มออกกำลังกายมาเข้ารับการส่องกล้อง ระหว่าง 1 ถึง 2 ปี มีผู้ป่วยอีก 2 รายเข้ารับการส่องกล้อง ในขณะที่ผู้ป่วย 4 รายจากกลุ่มส่องกล้องต้องเข้ารับการผ่าตัดเข่าเป็นครั้งที่ 2

เมื่อพิจารณาผลลัพธ์ เมื่อเริ่มต้นแล้ว ไม่มีข้อแตกต่างในประเภทของน้ำตาระหว่างกลุ่ม สังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเพียงเล็กน้อยใน MRI ตลอดระยะเวลาการศึกษา 2 ปี ผู้เข้าร่วม 9% แสดงให้เห็นความเสียหายของกระดูกอ่อนที่แย่ลง และผู้เข้าร่วม 3% มีกระดูกงอก อาการแย่ลงนี้เท่ากันทั้งในกลุ่มออกกำลังกายและกลุ่มส่องกล้อง ในผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่ รอยโรคในไขกระดูก ภาวะมีน้ำในข้อเข่า/เยื่อหุ้มข้ออักเสบ ภาวะเยื่อหุ้มข้ออักเสบแบบฮอฟฟา และซีสต์ของเบเกอร์ ไม่มีการเปลี่ยนแปลง โดยไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม

นอกจากนี้ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์ KOOS ตั้งแต่เริ่มต้นจนถึง 2 ปี ผู้เขียนระบุว่าความแตกต่างแบบหยาบและแบบปรับแล้วระหว่างกลุ่มเป็นผลดีต่อกลุ่มออกกำลังกาย อย่างไรก็ตาม เรื่องนี้ไม่สำคัญ การปรับปรุงส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรก เมื่อครบ 2 ปี กลุ่มที่ทำการส่องกล้องข้อมีการปรับปรุงดีขึ้น 16.4 คะแนน (95% CI 10.4-22.0) และกลุ่มที่ออกกำลังกายมีการปรับปรุงดีขึ้น 21.5 คะแนน (95% CI 15.0-28.0) ซึ่งสะท้อนให้เห็นในมาตราส่วนย่อย KOOS ที่แตกต่างกัน การปรับปรุงในมาตรา WOMET สนับสนุนผลลัพธ์ KOOS

คำถามและความคิด

การศึกษาครั้งนี้พบว่าอาการเข่าแย่ลงไม่รุนแรงมากนักเมื่อเทียบกับการศึกษาที่เปรียบเทียบกัน สาเหตุอาจมาจากประชากรกลุ่มนี้มีอายุค่อนข้างน้อย ในขณะที่การศึกษาวิจัยอื่นๆ ส่วนใหญ่เน้นกลุ่มคนที่มีรอยโรคที่หมอนรองกระดูกเสื่อมมากกว่ากลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุเฉียบพลันในการศึกษานี้ นอกจากนี้ เกณฑ์การรวมจะอนุญาตเฉพาะบุคคลที่ไม่มีอาการเอ็นฉีกขาดเท่านั้น ในการศึกษาโดย Pedersen et al. (2020) การฉีกขาดของ ACL และการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกร่วมทำให้การทำงานของเข่าแย่ลงในกีฬาและสันทนาการ 2 ถึง 10 ปีหลังการสร้าง ACL ใหม่ ที่นี่หมอนรองกระดูกเป็นเพียงเนื้อเยื่อที่ได้รับบาดเจ็บเพียงส่วนเดียว ซึ่งอาจมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าการบาดเจ็บร่วมกัน ผลการศึกษาครั้งนี้สอดคล้องกับการศึกษาของ Van der Graaff และคณะ (2022) และ Damsted et al. (2023) ซึ่งเราได้เคยทบทวนไปแล้วในอดีต

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

นี่คือการวิเคราะห์รองของการทดลอง DREAM ที่เปรียบเทียบการออกกำลังกายกับการส่องกล้องเพื่อรักษาอาการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกในผู้ใหญ่ตอนต้น การศึกษาดั้งเดิมพบว่าการผ่าตัดหมอนรองกระดูกในระยะเริ่มแรกไม่ได้มีประโยชน์ต่อการออกกำลังกายและการศึกษามากกว่าการผ่าตัดที่ล่าช้าในกลุ่มผู้ใหญ่ที่อายุน้อยและแข็งแรงที่มีอาการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูก

รายงานว่าข้อตกลงระหว่างผู้ประเมินและความน่าเชื่อถือของการประเมิน MRI อยู่ในระดับสำคัญจนถึงเกือบสมบูรณ์แบบ

ผลลัพธ์ MRI สอดคล้องกับผลลัพธ์หลักของการศึกษาเดิม

ผู้เข้าร่วมส่วนสำคัญไม่ได้ติดตามผลอีกต่อไป (32%) แม้ว่าจะไม่มีความแตกต่างเบื้องต้นระหว่างผู้เข้าร่วมที่ติดตามและผู้ที่ไม่ได้ติดตามก็ตาม

เนื่องจากการออกกำลังกายให้ผลลัพธ์เดียวกันเมื่อเทียบกับการผ่าตัด การออกกำลังกายจึงเป็นทางเลือกในการรักษาหมอนรองกระดูกเพื่อหลีกเลี่ยงการลุกลามของโรคข้อเข่าเสื่อม เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องอาจรุนแรงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัด

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การศึกษาครั้งนี้สนับสนุนผล การวิจัย DREAM และการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้องอื่นๆ ( STARR ) ที่พบว่าการออกกำลังกายและการศึกษาควรเป็นเสาหลักในการรักษาอาการบาดเจ็บที่หมอนรองกระดูก การเปรียบเทียบนำไปสู่ผลประโยชน์จากโปรแกรมการออกกำลังกายตามผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงาน และที่สำคัญ ไม่ได้นำไปสู่ผลลัพธ์ทางโครงสร้างของหัวเข่าที่แย่ลง เช่น ความเสียหายของกระดูกอ่อนและการเกิดกระดูกงอก แม้แต่ในผู้ใหญ่ที่อายุน้อยที่มีอาการบาดเจ็บ (แบบกึ่ง) รุนแรงขึ้น ความเสียหายของโครงสร้างที่กำหนดโดย MRI ในช่วง 2 ปีก็มีจำกัดและคล้ายคลึงกันระหว่างผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือการออกกำลังกายร่วมกับการผ่าตัดที่เลื่อนออกไปตามทางเลือก ทั้งสองกลุ่มมีการปรับปรุงทางคลินิกที่เกี่ยวข้องที่คล้ายคลึงกันใน KOOS ซึ่งบ่งชี้ว่าการเลือกกลยุทธ์การรักษาไม่ส่งผลกระทบต่อความเสียหายของโครงสร้างหัวเข่าในช่วง 2 ปีหรือผลลัพธ์ของผู้ป่วย การออกกำลังกายควรเป็นทางเลือกแรกในการรักษาอาการหมอนรองกระดูกฉีกขาด เพื่อหลีกเลี่ยงการลุกลามของโรค OA ในผู้ใหญ่ตอนต้น

อ้างอิง

เคลาเซ่น เอสเอช, สคู เอสที, โบเซ่น เอ็มพี, ราเดฟ ดิ, เคิร์ท อีวาย, ดามสเตด ซี, โฮล์มมิช พี, ลินด์ เอ็ม, ทอร์ริง เอส, อิซัคเซ่น ซี, วาร์นัม ซี, เองลุนด์ เอ็ม, ธอร์ลันด์ เจบี ความเสียหายของโครงสร้างที่กำหนดโดย MRI เป็นเวลา 2 ปี และผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยหลังการผ่าตัดหรือการออกกำลังกายสำหรับการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกในผู้ใหญ่ตอนต้น บร.เจ สปอร์ต เมด. 2023 30 พ.ย.;57(24):1566-1572. ดอย: 10.1136/บีเจสปอร์ต-2023-107352. รหัส PM: 37879858.