การแนะนำ

ในผู้ใหญ่ตอนต้น การเลือกผ่าตัดหรือออกกำลังกายเพื่อรักษาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกไม่ได้ส่งผลให้ผลลัพธ์ของข้อเข่าแตกต่างกัน เรื่องนี้ได้รับการยืนยันแล้วจากการทดลอง DREAM มีการดำเนินการวิเคราะห์เชิงสำรวจหลายครั้งเพื่อตรวจสอบว่ามีกลุ่มย่อยที่อาจมีผลลัพธ์ที่แตกต่างกันหรือไม่ จากการศึกษานี้ พบว่ากลุ่มย่อยที่เป็นไปได้อีกกลุ่มหนึ่ง ได้แก่ การฉีกขาดของหมอนรองกระดูกจากเหตุการณ์ที่ทำให้เกิดบาดแผล หรือเกิดจากเหตุการณ์ที่ไม่ก่อให้เกิดบาดแผลเป็นเวลานาน การพิจารณาสิ่งนี้มีความเกี่ยวข้อง เนื่องจากการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกแบบไม่เกิดจากการบาดเจ็บมักเกิดขึ้นบ่อยในผู้สูงอายุ ในขณะที่การฉีกขาดจากการบาดเจ็บมักเกิดขึ้นกับผู้ใหญ่ที่เล่นกีฬาเป็นวัยรุ่นมากที่สุด ดังนั้น การศึกษาปัจจุบันจึงได้ตรวจสอบความแตกต่างระหว่างทางเลือกในการรักษาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกสำหรับการฉีกขาดที่เกิดจากการบาดเจ็บและไม่เกิดจากการบาดเจ็บ

วิธีการ

ในการทบทวนงานวิจัยนี้ เราจะหารือเกี่ยวกับการวิเคราะห์เชิงสำรวจอื่นของการทดลอง DREAM ในการทดลองเดิม ผู้เขียนได้วิเคราะห์ว่าการผ่าตัดในระยะเริ่มแรกจะดีกว่าการออกกำลังกายหรือไม่ ใน การทบทวนการวิจัย ครั้งก่อนๆ ของเรา เราได้สรุปการวิเคราะห์เชิงสำรวจ โดยมีการตรวจสอบว่าการมีอาการทางกลส่งผลต่อผลลัพธ์ของการทดลอง DREAM เดิมหรือไม่ และในอีกการทดลองหนึ่ง ผู้เขียนต้องการทราบว่าการเลือกวิธีการรักษาส่งผลต่อความก้าวหน้าของ OA หรือไม่

วันนี้ เราจะมาทบทวนการวิเคราะห์รองอีกครั้งหนึ่งของการทดลอง DREAM ซึ่งเปรียบเทียบการออกกำลังกายกับการผ่าตัดหมอนรองกระดูกแบบส่องกล้องในบุคคลอายุน้อยที่ได้รับบาดเจ็บที่หมอนรองกระดูก ในการศึกษาครั้งนี้ ผู้เขียนพยายามค้นหาว่าทางเลือกในการรักษาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกอ่อน คือ การผ่าตัดหรือการออกกำลังกาย ส่งผลต่อผลลัพธ์ของหัวเข่าหรือไม่ เมื่อวิเคราะห์โดยเปรียบเทียบสาเหตุของการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกอ่อน ดังนั้นจึงเปรียบเทียบการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกที่เกิดจากการบาดเจ็บกับการฉีกขาดที่ไม่เกิดจากการบาดเจ็บ

ผู้เข้าร่วมมีสิทธิ์หากมีการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกที่ได้รับการยืนยันจาก MRI และมีอายุระหว่าง 18 ถึง 40 ปี ไม่พิจารณาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกคอดแต่กำเนิดหรือการฉีกขาดของด้ามจับถังที่ผิดตำแหน่ง 

พวกเขาได้รับการสุ่มให้รับการออกกำลังกายหรือการส่องกล้อง (การผ่าตัดหมอนรองกระดูกบางส่วนหรือการซ่อมแซมหมอนรองกระดูก) ผู้ที่ได้รับการสุ่มให้รับการบำบัดด้วยการออกกำลังกายอาจเลือกการผ่าตัดในภายหลังได้หากจำเป็น การออกกำลังกายประกอบด้วยหลักสูตร 12 สัปดาห์ โดยมีเซสชั่นภายใต้การดูแล 2 ครั้งในแต่ละสัปดาห์ ผู้เข้าร่วมเหล่านี้ได้รับการศึกษาในช่วงเริ่มต้นและสิ้นสุดโครงการ ใน การทบทวนการวิจัยครั้งก่อนหน้านี้ เราได้อธิบายส่วนประกอบของโปรแกรมการออกกำลังกาย อย่างไรก็ตามโดยสรุป โปรแกรมดังกล่าวประกอบด้วย:

• การวอร์มอัพ
• ลดอาการบวมและเพิ่มขอบเขตการเคลื่อนไหว
• การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและระบบประสาท: การควบคุมการรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหวและความมั่นคงของข้อต่อการทำงาน
  • การงอเข่า การยกเชิงกราน ท่าแพลงก์ ท่าแพลงก์ด้านข้าง การปีนบันได การออกกำลังกายต้นขาด้านนอกและต้นขาด้านในโดยใช้แถบออกกำลังกาย ท่าสไลด์ลันจ์ไปด้านข้าง
• การออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรง: เพิ่มความแข็งแรงและมวลกล้ามเนื้อ
  • เครื่องกดขาข้างเดียว การเหยียดเข่าข้างเดียว การงอเข่าข้างเดียว และการแกว่งลูกตุ้ม

แบบฝึกกล้ามเนื้อและระบบประสาทได้รับการปรับให้เหมาะกับความต้องการเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีระดับความยาก 2 ถึง 6 ระดับ และแบ่งเป็น 2 ถึง 3 เซ็ท โดยเซ็ทละ 10 ถึง 15 ครั้ง การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและระบบประสาทเริ่มต้นที่ระดับที่นักกายภาพบำบัดกำหนดไว้โดยอิงจากการประเมินคุณภาพของการเคลื่อนไหวและการควบคุมประสาทสัมผัสขณะออกกำลังกาย ในขณะที่ผู้ป่วยจะเป็นผู้กำหนดระดับการออกแรงขั้นต่ำ ความไม่สบายระหว่างการออกกำลังกาย และความรู้สึกควบคุมการเคลื่อนไหว

การออกกำลังกายเพื่อเสริมความแข็งแรงเริ่มด้วย 2 ชุด ชุดละ 15 ครั้ง ตามด้วย 3 ชุด ชุดละ 12 ครั้ง 3 ชุด ชุดละ 10 ครั้ง และสุดท้ายคือ 3 ชุด ชุดละ 8 ครั้ง มีการพัฒนาแบบฝึกหัดเสริมความแข็งแรงโดยใช้หลักการ +2 ซึ่งหมายความว่าจะทำซ้ำน้อยลงในแต่ละเซ็ต และเพิ่มน้ำหนักมากขึ้นเมื่อผู้ป่วยทำซ้ำเพิ่มอีก 2 ครั้งในเซ็ตสุดท้าย

ในการวิเคราะห์เฉพาะนี้ ผู้เขียนต้องการทราบว่า ผู้ที่มีการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกจากการบาดเจ็บหรือไม่เกิดจากการบาดเจ็บเป็นกลุ่มย่อยที่ตอบสนองในลักษณะที่แตกต่างไปจากผู้ที่ได้รับการวิเคราะห์ในการศึกษาเดิมหรือไม่ การฉีกขาดจากอุบัติเหตุหมายถึงการฉีกขาดที่เกิดขึ้นในระหว่างเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่ง (เช่น การคุกเข่า การลื่นไถล และ/หรือ การบิดเข่า หรือสิ่งที่คล้ายคลึงกัน) หรือในระหว่างเหตุการณ์รุนแรง (เช่น ขณะเล่นกีฬา การชน การชนกัน หรือเหตุการณ์ที่คล้ายคลึงกัน) การฉีกขาดของหมอนรองกระดูกแบบไม่เกิดจากการบาดเจ็บถูกอธิบายว่าเกิดขึ้นอย่างช้าๆ เมื่อเวลาผ่านไป

ผลลัพธ์เบื้องต้นนั้นก็เหมือนกับการทดลองเดิม คือความแตกต่างระหว่างกลุ่มในคะแนนผลลัพธ์การบาดเจ็บที่หัวเข่าและโรคข้อเข่าเสื่อม (KOOS) ซึ่งได้มาจากมาตรวัดย่อย ได้แก่ ความเจ็บปวด อาการ การทำงานในกีฬาและนันทนาการ และคุณภาพชีวิต แต่ไม่รวมมาตรวัดย่อยเกี่ยวกับกิจกรรมการดำรงชีวิตประจำวันของ KOOS ความแตกต่างระหว่างกลุ่มวัดที่จุดเริ่มต้น 3, 6 และ 12 เดือน โดยช่วงหลังเป็นจุดสิ้นสุดหลัก

ผลลัพธ์

ผู้เข้าร่วม 60 รายถูกสุ่มให้เข้ารับการผ่าตัด และ 61 รายได้รับการออกกำลังกายและการศึกษา ทำให้มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 121 ราย ในกลุ่มการบำบัดด้วยการออกกำลังกาย ผู้ป่วย 42 รายได้รับการฉีกขาดจากอุบัติเหตุ ในขณะที่ผู้เข้าร่วมการผ่าตัด 47 รายได้รับการฉีกขาดจากอุบัติเหตุ ผู้เข้าร่วมกลุ่มออกกำลังกายจำนวน 16 คนเข้ารับการผ่าตัด แต่จำนวนการฉีกขาดที่เกิดจากการบาดเจ็บและไม่ใช่จากการบาดเจ็บนั้นเท่ากัน ในที่สุดผู้ป่วยกลุ่มศัลยกรรม 7 รายไม่ได้รับการผ่าตัด

ผลการทดสอบ KOOS ไม่แสดงความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ 12 เดือน เมื่อเปรียบเทียบผู้เข้าร่วมที่มีการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกที่เกิดจากการบาดเจ็บกับผู้เข้าร่วมที่มีการฉีกขาดที่ไม่ใช่จากการบาดเจ็บ ผลลัพธ์เหล่านี้ได้รับการสนับสนุนโดยผลลัพธ์รอง ผู้เข้าร่วมทั้งในกลุ่มผ่าตัดและกลุ่มออกกำลังกายต่างก็มีการปรับปรุงทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ผลลัพธ์เหล่านี้บ่งชี้ว่าไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนทางเลือกในการรักษาอาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกเนื่องจากสาเหตุของการฉีกขาดที่แตกต่างกัน 

คำถามและความคิด

มีการทำการวิเคราะห์ความไวเพื่อแยกการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกที่เกิดจากอุบัติเหตุเฉพาะออกจากการฉีกขาดที่เกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป ทั้งนี้เนื่องจากยังไม่มีการตกลงร่วมกันว่าอาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกเกิดจากการบาดเจ็บแบบเล็กน้อยหรือจากอุบัติเหตุรุนแรงนั้นหมายถึงอาการฉีกขาดอย่างไร และอาการฉีกขาดที่เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บเล็กน้อยอาจตอบสนองแตกต่างไปจากอาการฉีกขาดที่เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บแบบรุนแรง แม้ว่าสิ่งนี้จะมีค่าในการทดสอบความทนทานของผลลัพธ์ของการวิเคราะห์เบื้องต้น แต่ในทางกลับกันก็จะทำให้จำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับการวิเคราะห์ลดลง สิ่งนี้อาจจำกัดข้อสรุปได้ 

นอกเหนือไปจากการวิเคราะห์ความตั้งใจในการรักษาแล้ว ยังมีการทำการวิเคราะห์ตามโปรโตคอลเพื่อทราบว่ามีความแตกต่างในผลลัพธ์หรือไม่เมื่อพิจารณาผู้เข้าร่วมที่เข้ารับการผ่าตัดหรือไม่ได้เข้าร่วมเซสชันการออกกำลังกายเพียงพอ ในการวิเคราะห์ตามโปรโตคอล ผู้ป่วยที่ถูกสุ่มให้รับการบำบัดด้วยการออกกำลังกายจะถูกคัดออกหากมีการเข้าร่วมเซสชั่นการออกกำลังกาย 17 ครั้งหรือน้อยกว่าจาก 24 เซสชั่น (n = 15) หรือเข้ารับการผ่าตัด (n = 16) และผู้ป่วยในกลุ่มผ่าตัดจะถูกคัดออกหากไม่ได้รับการผ่าตัด (n = 8) การวิเคราะห์แต่ละโปรโตคอลนี้ไม่พบความแตกต่างจากการวิเคราะห์ตามความตั้งใจที่จะรักษา 

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การทดลองนี้ไม่ได้ใช้แบบสอบถาม KOOS เกี่ยวกับกิจกรรมการดำรงชีวิตประจำวัน เนื่องจากมีรายงานว่าไม่ละเอียดอ่อนในกลุ่มประชากรที่ศึกษาในช่วงวัยเยาว์ ความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำ (MCID) ถูกกำหนดไว้ที่ 10 คะแนนต่อมาตราส่วนย่อยเพื่อกำหนดการปรับปรุงที่เกี่ยวข้องในแบบสอบถาม KOOS สิ่งสำคัญคือ การศึกษานี้จะกำหนดความแตกต่างที่เกี่ยวข้องเฉพาะเมื่อช่วงความเชื่อมั่น 95% ไม่รวมค่าที่ต่ำกว่า MCID แม้ว่านี่จะเป็นแนวทางที่ดี แต่ก็ไม่ควรลืมว่านี่ยังคงเป็นการวิเคราะห์เชิงสำรวจที่บ่งชี้ว่าพลังทางสถิติที่ได้จากการศึกษา DREAM เดิมนั้นไม่ถูกต้องสำหรับการสรุปผลสำหรับการศึกษานี้ ดังนั้นผลลัพธ์ดังกล่าวสามารถให้แนวทางสำหรับการวิจัยในอนาคตได้แต่ควรได้รับการยืนยันเพิ่มเติมก่อน

ดังนั้น มาตราส่วนย่อย WOMET ทั้งสองรายการและมาตราส่วนย่อยกีฬาและกิจกรรมนันทนาการ KOOS จึงดูเหมือนจะสนับสนุนการผ่าตัดเพื่อรักษาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกที่เกิดจากอุบัติเหตุ อย่างไรก็ตาม ช่วงความเชื่อมั่นนั้นกว้างและไม่สำคัญ ซึ่งอาจมีผลลัพธ์อื่นใน RCT ที่มีกำลังเต็ม เมื่อได้รับพลังในการทดสอบสิ่งนี้โดยเฉพาะ ข้อสรุปของการวิเคราะห์เชิงสำรวจนี้อาจเปลี่ยนแปลงได้ ดังนั้นผลการศึกษาในครั้งนี้จึงสามารถให้แนวทางได้ แต่ไม่สามารถใช้เป็นหลักฐานยืนยันได้จนกว่าจะได้รับการยืนยันในอนาคต ในทางกลับกัน ผลลัพธ์จากการวิเคราะห์เชิงสำรวจนี้ยืนยันผลการทดลอง STARR ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดหมอนรองกระดูกบางส่วนแบบส่องกล้องกับการบำบัดด้วยการออกกำลังกายในผู้ใหญ่ที่มีอายุระหว่าง 18 ถึง 45 ปี 

ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่าการหารือว่าจะเลือกผ่าตัดหรือไม่นั้นอาจเป็นประโยชน์ได้ อย่างไรก็ตาม ในทางคลินิก ฉันพบว่าหลายคนชอบการผ่าตัดมากกว่า เหตุผลที่ควรใช้การบำบัดด้วยการออกกำลังกายเป็นทางเลือกการรักษาหลักอาจยังไม่ชัดเจนนัก แต่ผลการศึกษาในครั้งนี้อาจช่วยเปลี่ยนแปลงมุมมองได้

ข้อความนำกลับบ้าน

ไม่ว่าการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกจะเกิดจากเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจหรือเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปตามเวลา การปรับปรุงจากการผ่าตัดหรือการบำบัดด้วยการออกกำลังกายนั้นก็คล้ายคลึงกัน ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องแยกการรักษาตามสาเหตุของการฉีกขาดของหมอนรองกระดูก สิ่งนี้เป็นผลมาจากการวิเคราะห์เชิงสำรวจของการทดลอง DREAM ซึ่งก่อนหน้านี้ได้ยืนยันแล้วว่าไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ที่หัวเข่าในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย ไม่ว่าจะได้รับคำสั่งให้ผ่าตัดหรือออกกำลังกายก็ตาม ข้อมูลดังกล่าวอาจบอกเป็นนัยว่าการผ่าตัดและการบำบัดด้วยการออกกำลังกายเป็นกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมสำหรับการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกทั้งสองประเภท แต่การเริ่มมีอาการไม่ควรเป็นปัจจัยหลักในการ ตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาด้วย