การแนะนำ

การถกเถียงกันว่าควรจัดการการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่โดยการผ่าตัดหรือแบบอนุรักษ์นิยมนั้นเกิดขึ้นบ่อยครั้งและยังคงดำเนินต่อไป เนื่องจากการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่มีผลกระทบต่อประชากรวัยทำงานเป็นจำนวนมาก จึงจำเป็นต้องมีความเข้าใจที่ชัดเจนเกี่ยวกับทางเลือกการจัดการที่ต้องการ เพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ตามที่ผู้เขียนได้กล่าวไว้ การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานที่ศึกษาหัวข้อนี้ในช่วงติดตามผลระยะกลางนั้นยังมีน้อย และการศึกษานี้พยายามที่จะเติมเต็มช่องว่างนี้

วิธีการ

การทบทวนอย่างเป็นระบบนี้รวมถึงการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมที่เปรียบเทียบการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมและแบบผ่าตัดสำหรับการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ทั้งความหนาในผู้ป่วยที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ผลลัพธ์เบื้องต้นคือประสิทธิผลของการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมหรือการผ่าตัดสำหรับการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่บนคะแนน Constant-Murley (CMS) และมาตราส่วนแอนะล็อกภาพ (VAS) ผลลัพธ์รองคือ การประเมินความสมบูรณ์ของเอ็นหมุนไหล่ด้วย MRI หรืออัลตราซาวนด์

CMS เป็นแบบสอบถามที่ประเมินระดับความเจ็บปวดและความสามารถในการดำเนินกิจกรรมในชีวิตประจำวันตามปกติ มีการประเมินโดยใช้มาตราส่วน 100 จุดและประกอบด้วย 4 โดเมน: ความเจ็บปวด กิจกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน ความแข็งแรงและช่วงการเคลื่อนไหวในการยกไหล่ไปข้างหน้า การหมุนออก การเคลื่อนออก และการหมุนไหล่เข้าด้านใน คะแนนที่สูงขึ้นแสดงถึงคุณภาพการทำงานที่ดีขึ้น

ผลลัพธ์

การทบทวนอย่างเป็นระบบประกอบด้วยการศึกษาทั้งหมด 6 รายการ ซึ่งประกอบด้วยกลุ่มตัวอย่าง 3 กลุ่มที่แตกต่างกัน: 2 โดย Kukkonen และคณะ 3 โดย Moosmayer และคณะ และ 1 โดย Lambers-Heerspink และคณะ เมื่อครบ 1 ปี คะแนน CMS ในผู้ป่วย 257 รายแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นทั้งหลังการรักษาแบบผ่าตัดและการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ คะแนน CMS เฉลี่ยใน 12 เดือนคือ 79.2 (+/-13.7) ในกลุ่มผ่าตัด และ 72.7 (+/- 17.2) ในกลุ่มอนุรักษ์นิยม ความแตกต่างนี้มีความสำคัญทางสถิติในความโปรดปรานของกลุ่มศัลยแพทย์

เมื่อครบ 2 ปี มีผู้ป่วย 211 รายที่ได้รับการประเมินด้วยผลลัพธ์ CMS และมีคะแนน 80 (+/- 15) และ 75 (+/- 15) ในกลุ่มที่รักษาด้วยการผ่าตัดและกลุ่มที่รักษาแบบอนุรักษ์นิยมตามลำดับ ความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

คะแนนความเจ็บปวด VAS ใน 1 ปีได้รับการประเมินในผู้ป่วย 147 ราย และอยู่ที่ 1.4 (+/-1.6) ในกลุ่มผ่าตัด และ 2.4 (+/-1.9) ในกลุ่มอนุรักษ์นิยม ในทำนองเดียวกัน การจัดการทางศัลยกรรมในการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ก็มีประสิทธิภาพเหนือกว่าในแง่ของ VAS การประเมินความสมบูรณ์ของโครงสร้างของการซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่หลังจากการจัดการทางศัลยกรรมการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่โดย MRI พบว่าในผู้ป่วย 24 รายจาก 69 ราย พบการฉีกขาดซ้ำหลังจากติดตามผล 1 ปี

คำถามและความคิด

สิ่งที่น่าสนใจเกี่ยวกับผลลัพธ์หลัก หรือ CMS ก็คือ ผลการค้นพบเชิงวัตถุประสงค์มีส่วนรับผิดชอบต่อคะแนนรวมสองในสาม ผลการตรวจทางอัตนัย เช่น ความรุนแรงของอาการปวดและความสามารถในการดำเนินกิจกรรมในชีวิตประจำวันมีส่วนรับผิดชอบต่อคะแนนรวมที่เหลือหนึ่งในสาม ทั้งสองสิ่งมีความสำคัญในการตีความ แต่แพทย์มักจะพึ่งพารามิเตอร์เชิงวัตถุมากกว่าในการประเมินความคืบหน้าของการฟื้นฟูสมรรถภาพ การผสมผสานระหว่างผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยและผลลัพธ์ที่วัดได้อย่างเป็นรูปธรรมทำให้แบบสอบถามนี้เป็นเครื่องมือที่น่าสนใจในการใช้งาน

พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติใน 1 ปีในผลลัพธ์การทำงานที่วัดโดย CMS ในความโปรดปรานของกลุ่มผ่าตัด แม้ว่าความแตกต่างนี้จะมีความสำคัญทางสถิติ แต่ก็ไม่สามารถถือว่ามีความเกี่ยวข้องทางคลินิกได้ เนื่องจากจำเป็นต้องมีความแตกต่างอย่างน้อย 10.4 จุดจึงจะเกิดการปรับปรุงผลลัพธ์ทางการทำงานที่สำคัญทางคลินิก ดังที่ได้กำหนดไว้ในการศึกษาในระยะก่อนโดย Kukkonen et al. (2556). ความรุนแรงของความเจ็บปวดที่วัดโดย VAS ใน 1 ปีไม่สำคัญ เนื่องจากความแตกต่างอย่างน้อย 1.4 จุดถือว่าจำเป็นต่อการทำให้เกิดความแตกต่างที่มีความหมายทางคลินิกขั้นต่ำในการศึกษาวิจัยโดย Tashjian et al. (2009) ตรวจผู้ป่วยที่มีโรคเอ็นหมุนไหล่ที่ได้รับการจัดการแบบอนุรักษ์นิยม ในทำนองเดียวกันในการศึกษาวิจัยโดย Kim et al. (2020) ในผู้ป่วยหลังการจัดการการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่โดยการส่องกล้อง ความแตกต่างที่สำคัญขั้นต่ำถูกกำหนดไว้ที่ 1.5 จุด

บทวิจารณ์เน้นย้ำถึงความแตกต่างทางสถิติที่สนับสนุนการจัดการทางการผ่าตัดในการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างนั้นไม่มีความสำคัญทางคลินิก และแม้แต่ในมากกว่าหนึ่งในสาม (35%) ก็ยังพบการฉีกขาดซ้ำของการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ที่จัดการด้วยการผ่าตัด เมื่อคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด เราไม่เน้นย้ำถึงความสำคัญของการผ่าตัดมากเกินไปเมื่อพิจารณาจากความแตกต่างเล็กๆ น้อยๆ ระหว่างทั้งสองกลุ่มนี้

นอกจากนี้ ไม่น่าแปลกใจมากนักที่เมื่อครบ 1 ปี การจัดการผ่าตัดรักษาอาการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่จะ “ดีขึ้น” การศึกษามากมายที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม พบว่าอาการดีขึ้นเร็วขึ้นหลังการผ่าตัด และคงที่ในการติดตามผลในระยะยาว

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ไม่มีอะไรจะพูดเกี่ยวกับลักษณะเชิงวิธีการของการทบทวนอย่างเป็นระบบนี้ เนื่องจากดำเนินการตามกฎของมาตรา ข้อจำกัดสำหรับฉันโดยส่วนตัวคือความสำคัญของการผ่าตัดถูกเน้นย้ำมากเกินไป ข้อจำกัดเพิ่มเติมที่ผู้เขียนยอมรับ ได้แก่ ความไม่เป็นเนื้อเดียวกันอย่างกว้างขวางในผู้ป่วยที่ได้รับการวิเคราะห์ (ตัวอย่างเช่น การฉีกขาดของ supraspinatus ที่แยกจากกัน หรือการฉีกขาดของ infra-, supraspinatus และ subscapularis ที่แตกต่างกัน) ในทำนองเดียวกัน ไม่มีการให้ข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับขนาดของน้ำตา และมีการเปรียบเทียบขั้นตอนการผ่าตัดที่แตกต่างกัน

ในการศึกษากรณีหนึ่ง การจัดการแบบอนุรักษ์นิยมของการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ได้รับการเสริมด้วยการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ ซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการฉีกขาดซ้ำ ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการกายภาพบำบัดในกรณีฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ แต่เมื่อพิจารณาการศึกษาที่รวมอยู่ก็ชัดเจนว่ามักใช้โปรโตคอลกายภาพบำบัด "มาตรฐาน" ในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอกหรือที่บ้าน ที่บ้าน การปฏิบัติตามอาจไม่ค่อยดีนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเข้ารับการผ่าตัดซึ่งได้รับการสุ่มให้เข้าอยู่ใน "กลุ่มควบคุม" ที่ค่อนข้างอนุรักษ์นิยม การใช้แบบฝึกหัดที่ได้มาตรฐานอาจไม่สามารถตอบสนองความสามารถของการบำบัดด้วยแบบฝึกหัดที่ปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคลได้ โดยสรุป การทบทวนนี้พยายามตอบคำถามทางคลินิกที่น่าสนใจ แต่ผลลัพธ์ระหว่างการรักษาการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่โดยการผ่าตัดและการกายภาพบำบัดมีความคล้ายคลึงกัน เนื่องจากไม่มีความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิก

ข้อความนำกลับบ้าน

พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติหลังการจัดการทางศัลยกรรมของการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ แต่ไม่พบความแตกต่างทางคลินิกเพียงเล็กน้อย เช่นเดียวกับการศึกษาอื่นๆ ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม พบว่าการผ่าตัดช่วยให้อาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่ความแตกต่างนี้ก็ลดลงในระยะติดตามผลระยะกลาง โดยสรุป การจัดการทางศัลยกรรมการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ไม่ได้เหนือกว่าการจัดการแบบอนุรักษ์นิยม

อ้างอิง

ลองโก, ยูจี, ริซี่ แอมโบรจิโอนี, แอล., แคนเดลา, วี., เบอร์ตัน, เอ., คาร์เนเวล, เอ., เชนา, อี., & เดนาโร, วี. (2021). การจัดการแบบอนุรักษ์นิยมเทียบกับการรักษาแบบผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์ META โรคทางระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก BMC 22, 1-10.

เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติม

กุกโคเนน, เจ., เคาโค, ที., วาห์ลเบิร์ก, ที., จูไคเนน, เอ., & แอร์ริมา, วี. (2556). การตรวจสอบความแตกต่างขั้นต่ำที่สำคัญทางคลินิกสำหรับคะแนนคงที่ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหมุนไหล่ วารสารศัลยกรรมไหล่และข้อศอก22 (12), 1650-1655.

Tashjian, RZ, Deloach, J., Porucznik, CA และ Powell, AP (2552). ความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำ (MCID) และสถานะอาการที่ผู้ป่วยยอมรับได้ (PASS) สำหรับมาตราแอนะล็อกภาพ (VAS) ในการวัดความเจ็บปวดในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโรคเอ็นหมุนไหล่ วารสารศัลยกรรมไหล่และข้อศอก18 (6), 927-932.

Kim, DM, Kim, TH, Kholinne, E., Park, JH, Shin, MJ, Kim, H., … & Koh, KH (2563). ความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกเพียงเล็กน้อย ประโยชน์ทางคลินิกที่สำคัญ และภาวะอาการที่ผู้ป่วยยอมรับได้หลังการซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่ด้วยกล้อง วารสารการแพทย์กีฬาอเมริกัน48 (11), 2650-2659.

คุ๊ก, ที. และลูอิส, เจ. (2562). อาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับเอ็นหมุนไหล่: ฉีดหรือไม่ฉีด? วารสารกายภาพบำบัดกระดูกและกีฬา49 (5), 289-293.