ตัวเลือกในการปรับปรุงความเจ็บปวดในโรคพังผืดฝ่าเท้า

การแนะนำ

ผู้ป่วยโรคพังผืดฝ่าเท้าหลายรายมักประสบกับผลลัพธ์ที่ไม่น่าพอใจ ดังนั้น จึงยังคงเป็นภาวะที่รักษายาก อาการนี้ส่งผลต่อบุคคลในช่วงวัย 20 ถึง 60 ปีเป็นหลัก ซึ่งอาจทำให้ไม่สามารถทำงานหรือทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันได้ การตรวจสอบอย่างเป็นระบบเมื่อเร็ว ๆ นี้สรุปว่าไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับการรักษาที่เหมาะสมต่อโรคพังผืดฝ่าเท้า อย่างไรก็ตาม ไม่ได้รวมถึงการฝึกความต้านทานแบบช้า-หนัก (HSR) ซึ่งมีหลักฐานเบื้องต้นชี้ให้เห็นว่าจะดีกว่าการยืดเอ็นฝ่าเท้า เนื่องจากการฝึกความต้านทานอาจต้องใช้เวลา การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่เสนอให้กับผู้ป่วยได้ การผสมผสานทั้งสองอย่างนี้ดูเหมือนจะเป็นไปได้ตามการศึกษานำร่องในช่วงก่อนหน้านี้โดย Riel et al. ในปี 2019 เนื่องจากขาดการทดลองตรวจสอบการฝึกความต้านทานแบบหนัก-ช้าสำหรับโรคพังผืดฝ่าเท้า การทดลองนี้จึงถูกจัดขึ้น

วิธีการ

ผู้เข้าร่วมที่มีสิทธิ์ได้รับการคัดเลือกจากคลินิกทั่วไปหรือจาก Facebook และมีอาการปวดส้นเท้าส่วนล่าง ≥30/100 VAS ในสัปดาห์ก่อนหน้า เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน และมีอาการปวดเมื่อคลำที่ปุ่มกระดูกส้นเท้าด้านในหรือพังผืดฝ่าเท้าส่วนต้น ได้รับการยืนยันอาการพังผืดด้วยการใช้อัลตราซาวนด์

เปรียบเทียบประสิทธิผลของการแทรกแซงทั้ง 3 วิธี คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยร่วมกับการใช้แผ่นรองส้นเท้าเพียงอย่างเดียว (PA) เทียบกับการใช้ PA และการออกกำลังกายขาส่วนล่าง (PAX) เทียบกับการใช้ PAX ร่วมกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ (PAXI)

แต่ละกลุ่มได้รับข้อมูลเกี่ยวกับโรคเอ็นฝ่าเท้าอักเสบและแผ่นส้นเท้า คำแนะนำดังกล่าวให้ทั้งโดยวาจาและผ่านแผ่นพับ และมีข้อมูลเกี่ยวกับพยาธิวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และการจัดการภาระ แผ่นรองส้นเท้าทำจากซิลิโคน แต่ผู้ใช้สามารถสวมอุปกรณ์ช่วยพยุงเท้าของตนเองได้ หากต้องการสวมทับแผ่นรองส้นเท้า

กลุ่ม PAX และ PAXI ยังได้จัดการฝึกความต้านทานแบบหนัก-ช้า นอกเหนือจากคำแนะนำและการสวมที่รองส้นเท้าอีกด้วย พวกเขาทำการยกส้นเท้าขึ้นโดยยกปลายเท้าขึ้นบนขั้นบันได ซึ่งสอดคล้องกับการทดลอง Rathleff ในปี 2015 แม้ว่าจะมีการบรรทุกหนักมากเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่ผู้เข้าร่วมต้องแน่ใจว่าจะทำได้ไม่เกิน 8RM การออกกำลังกายสามารถทำได้ทั้งสองข้าง แต่เมื่อไม่เพียงพอที่จะบรรลุ 8RM ให้ทำการออกกำลังกายขาข้างเดียว หรือยกน้ำหนักหรือสะพายเป้ อนุญาตให้มีอาการปวดในระดับที่ยอมรับได้ระหว่างการออกกำลังกาย และผู้เข้าร่วมได้รับคำแนะนำให้ทำการออกกำลังกายทุกวันเว้นวัน จนกว่าอาการจะเข้าสู่ผลลัพธ์ที่น่าพอใจซึ่งประเมินด้วยตนเอง จากนั้นจึงทำต่ออีก 4 สัปดาห์

ผู้เข้าร่วมที่สุ่มให้เข้ากลุ่ม PAXI ปฏิบัติตามโปรโตคอลเดียวกันกับกลุ่ม PAX แต่ไม่ได้รับอนุญาตให้เพิ่มภาระเพื่อให้บรรลุ 8RM จนกว่าจะถึงสัปดาห์ที่สามหลังจากการฉีด การฉีดได้รับการนำทางด้วยอัลตราซาวนด์และใส่เข้าในพังผืดฝ่าเท้าส่วนลึกและผิวเผิน

ผลลัพธ์หลักที่น่าสนใจคือการเปลี่ยนแปลงของอาการปวดที่รายงานด้วยตนเองในช่วง 12 สัปดาห์ ซึ่งวัดจากโดเมนอาการปวดของแบบสอบถามสถานะสุขภาพเท้า (FHSQ) แบบสอบถามนี้มีระดับตั้งแต่ 0 ซึ่งหมายถึงแย่ที่สุด จนถึง 100 ซึ่งหมายถึงดีที่สุด ความแตกต่างที่สำคัญขั้นต่ำในระดับความเจ็บปวดของแบบสอบถามนี้คือ 14.1 คะแนน

ผลลัพธ์

ผู้ป่วยโรคพังผืดฝ่าเท้าจำนวน 180 รายเข้าร่วมในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมนี้ พวกเขาเปรียบเทียบกันได้เมื่อเริ่มต้น เมื่อพิจารณาจุดสิ้นสุดหลักในช่วงติดตามผล 12 สัปดาห์ การวิเคราะห์เผยให้เห็นความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในอาการปวดที่รายงานด้วยตนเองระหว่างกลุ่ม PA และกลุ่ม PAXI ซึ่งสนับสนุน PAXI (ความแตกต่างเฉลี่ยที่ปรับแล้ว: −9.1 (95% CI −16.8 ถึง −1.3; p=0.023)) ความแตกต่างที่สำคัญนี้ได้รับการรักษาไว้ในช่วงติดตามผล 1 ปี (ความแตกต่างเฉลี่ยที่ปรับแล้ว: −5.2 (95% CI −10.4 ถึง −0.1; p=0.045))

คำถามและความคิด

ผลลัพธ์จากการทดลองครั้งนี้บ่งชี้ว่าคำแนะนำของคนไข้ร่วมกับการใส่ที่รองส้นเท้า การออกกำลังกายแบบต้านทานช้า-หนัก และการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์มีผลดีกว่าคำแนะนำของคนไข้ร่วมกับการใส่ที่รองส้นเท้าเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีความสำคัญทางสถิติ ความแตกต่างเฉลี่ยจึงไม่เกิน MCID ที่ 14.1 จุด จึงตั้งคำถามถึงความเกี่ยวข้อง ซึ่งหมายความว่าจนถึงขณะนี้เรายังไม่สามารถพูดได้ว่าการรักษาแบบหนึ่งดีกว่าอีกแบบหนึ่ง ด้วยเหตุนี้ เราจึงสามารถเสนอตัวเลือกที่มีประโยชน์มากมาย และพยายามให้ตรงกับความต้องการของคนไข้

จุดสิ้นสุดหลักถูกกำหนดไว้ที่ 12 สัปดาห์ สิ่งนี้อาจดูยาวนานสำหรับผู้เข้าร่วมที่กำลังเจ็บปวด แต่สำหรับฉันมันดูสั้น โดยเฉพาะเมื่อการทดลองเปรียบเทียบการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ซึ่งคาดว่าจะให้ประโยชน์ในระยะสั้นกับโปรโตคอลการฝึกความต้านทาน ซึ่งอาจต้องใช้เวลาเพื่อนำไปสู่การปรับปรุง การทดลองเกือบทุกครั้งเปรียบเทียบการฉีดยากับการออกกำลังกายพบว่าการฉีดยาให้ผลดีในระยะสั้นมากกว่า แต่เรารู้ว่าการออกกำลังกายต้องใช้เวลานานกว่าจึงจะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดี การวิเคราะห์ 12 สัปดาห์ที่นี่ไม่ได้สนับสนุนการรักษาแบบหนึ่งมากกว่าอีกแบบหนึ่ง ดังนั้นเราจึงไม่ควรต้องกังวลใจเกี่ยวกับเรื่องนี้ แต่ฉันคิดว่าเราควรถามตัวเองว่าเราสามารถเปรียบเทียบการออกกำลังกายกับการฉีดในระยะสั้นได้จริงหรือไม่ โดยส่วนตัวแล้ว ฉันคิดว่า 8-12 สัปดาห์ถือเป็นเวลาสั้นมากสำหรับการเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างการแทรกแซงสองแบบที่แตกต่างกันนี้ ตัวอย่างเช่น ในปี 2017 Brown et al. ได้จัดทำรายงานกรณีศึกษาการฝึกความแข็งแกร่งอย่างเข้มข้นเป็นเวลา 8 สัปดาห์กับผู้เข้าร่วมที่เป็นชาย 2 คน ที่นี่ การหดตัวโดยสมัครใจสูงสุดแสดงให้เห็นเพียงการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อเทียบกับค่าพื้นฐานที่ 8 สัปดาห์ ดังนั้น หากมีการให้การแทรกแซงเพื่อเสริมความแข็งแรงเพื่อเสริมความแข็งแรงให้เท้าและลดความเจ็บปวดลง เราไม่สามารถเปรียบเทียบผลในการลดความเจ็บปวดได้หากยังไม่เกิดการเพิ่มความแข็งแรง ดังนั้น ในความเห็นของฉัน เราไม่สามารถเปรียบเทียบผลของการฉีดที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสำหรับอาการต่างๆ ในระยะสั้นกับการออกกำลังกายที่ต้องใช้เวลานานกว่าเพื่อให้เกิดการปรับปรุงได้

แน่นอนว่าผู้ที่กำลังเจ็บปวดอาจต้องการ "การรักษาที่รวดเร็ว" ดังนั้นเราจึงสามารถสันนิษฐานได้ว่าบางคนอาจเลือกการฉีดยา อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์เชิงคุณภาพเผยให้เห็นความคิดเห็นที่แตกต่างกันมากมายจากผู้ป่วยโรคพังผืดฝ่าเท้าเกี่ยวกับทางเลือกการรักษาที่ต้องการ ผู้เข้าร่วมทั้งหกคนได้รับการสัมภาษณ์หลังจากสิ้นสุดการทดลอง และได้รับการนำเสนอผลลัพธ์ของกลุ่มจากการติดตามผล 12 สัปดาห์ พวกเขาถูกถามว่าจะแนะนำการรักษาแบบใดให้กับเพื่อนที่เป็นโรคพังผืดฝ่าเท้า ผู้เข้ารับการฝึก 5 คนระบุว่าจะแนะนำการฝึกความต้านทานแบบช้า-หนัก ผู้เข้ารับการฝึก 4 คนระบุว่าจะแนะนำให้ฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์แต่ไม่ใช่ทางเลือกแรก และ 2 คนระบุว่าควรใช้รองเท้าที่ดีกว่า

ผู้เข้าร่วมเห็นด้วยว่าการทำแบบฝึกหัดต้านทานแบบหนัก-ช้าเป็นสิ่งที่เหมาะสม เนื่องจากพวกเขาคิดว่าเป็นการลงทุนเล็กน้อยเพื่อโอกาสในการเปลี่ยนแปลง ถึงแม้ว่าพวกเขาจะเจ็บปวดมากจนสามารถปรับปรุงได้ก็ตาม เมื่อผู้เข้าร่วมได้รับรายงานผลลัพธ์ในระยะยาวในสัปดาห์ที่ 26 และ 52 มีเพียง 2 รายเท่านั้นที่แนะนำให้ใช้การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ ซึ่งขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความเจ็บปวดที่สูงและความต้องการการบรรเทาอาการปวดเฉียบพลันอย่างแรง ทั้งสองคนจะเลือกการฝึกความต้านทานแบบหนัก-ช้าเป็นการรักษาที่พวกเขาต้องการ ผู้เข้าร่วมทั้งสี่รายระบุว่าการเลือกวิธีการรักษาไม่สำคัญหากผลลัพธ์ในระยะยาวเหมือนกัน ซึ่งหมายความว่าการรักษาไม่จำเป็นหากผู้ที่เป็นโรคพังผืดฝ่าเท้ามีความอดทนเพียงพอ

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การทดลองส่วนใหญ่เกี่ยวกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์พบว่าอาการดีขึ้นภายใน 6-8 สัปดาห์หลังการฉีด แต่ไม่เกินระยะเวลาดังกล่าว ในการศึกษาครั้งนี้เห็นการปรับปรุงตั้งแต่ 4 สัปดาห์แล้วเป็น 12 สัปดาห์ ผู้เขียนแนะนำว่าสิ่งนี้อาจสะท้อนถึงผลของการรวมโปรแกรมเสริมความแข็งแรงกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์

ผู้ป่วยสามรายตอบการสัมภาษณ์ว่าการฝึกความต้านทานแบบช้า-หนักจะต้องปรับปรุงคะแนนความเจ็บปวด FHSQ ให้ดีขึ้นเพียง 2 คะแนน ซึ่งเป็นความแตกต่างระหว่าง PA และ PAX เมื่อเปรียบเทียบกลุ่มโดยเฉลี่ยเป็นเวลา 12 สัปดาห์ ผู้เข้าร่วมหนึ่งรายตอบว่าจะต้องปรับปรุงคะแนนความเจ็บปวด FHSQ ให้ดีขึ้น 10 คะแนน และผู้เข้าร่วมหนึ่งรายตอบว่าจะต้องปรับปรุงคะแนนความเจ็บปวด FHSQ ให้ดีขึ้นเพียงไม่กี่คะแนนเท่านั้น รายงานว่า MCID ในความเจ็บปวดจาก FHSQ อยู่ที่ 14.1 คะแนน อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนระบุว่า MCID ได้รับการคำนวณในสภาพแวดล้อมที่แตกต่างกัน และในกลุ่มชาวออสเตรเลียโดยใช้ FHSQ และคะแนน Global Rating of Change ซึ่งทำให้ผู้เข้าร่วมสามารถให้คะแนนอาการปัจจุบันของตน และระดับการปรับปรุงตั้งแต่เริ่มการรักษา การใช้ GROC ถูกวิพากษ์วิจารณ์ว่าทำให้เกิดอคติในการเรียกคืน MCID อาจได้รับการทดสอบเพิ่มเติมในการศึกษาวิจัยในอนาคต

ข้อความนำกลับบ้าน

เมื่อครบ 12 สัปดาห์ กลุ่ม PAXI มีประสิทธิภาพดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับคำแนะนำและใช้ที่รองส้นเท้า และกลุ่มที่ใช้คำแนะนำ การใช้ที่รองส้นเท้า และการฝึกความต้านทานแบบหนัก-ช้าร่วมกัน อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างระหว่างกลุ่มไม่ได้เกิน MCID ซึ่งหมายความว่าไม่มีการแทรกแซงใดที่ได้รับการพิสูจน์ว่าดีกว่าการแทรกแซงอื่น เมื่อถึงสัปดาห์ที่ 26 และ 52 คะแนนของกลุ่มแทรกแซงมีความใกล้เคียงกัน ซึ่งบ่งชี้ว่าเวลาอาจเป็นปัจจัยสำคัญในการฟื้นตัวจากโรคเอ็นฝ่าเท้าอักเสบ