การแนะนำ

การตัดสินใจว่าจะเสนอการรักษาใดให้กับผู้ที่มีอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่อาจเป็นเรื่องท้าทาย เนื่องจากมีหลายสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดนี้ได้ ทางเลือกการรักษาที่มีอยู่ ได้แก่ การฉีด การออกกำลังกาย และการผ่าตัด ซึ่งล้วนแล้วแต่ได้รับการสนับสนุนจากขนาดผลที่ต่ำถึงปานกลาง ใน NHS การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับคำแนะนำแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดจากนักกายภาพบำบัดพบว่าเป็นทางเลือกที่คุ้มต้นทุนที่สุด ในกรณีส่วนใหญ่การผ่าตัดไม่จำเป็นหรือสามารถหลีกเลี่ยงได้ อย่างไรก็ตาม ยังคงเป็นความท้าทายในการพิจารณาว่าผู้ที่มีอาการปวดบริเวณใต้ไหล่ควรปฏิบัติตามแนวทางการดูแลแบบใด ส่วนใหญ่แล้ว จะเริ่มใช้วิธีอนุรักษ์นิยมด้วยการกายภาพบำบัดเป็นเวลา 6-12 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม นี่เป็นช่วงเวลาที่ค่อนข้างยาวสำหรับผู้ที่ไม่น่าจะตอบสนองต่อการดูแลแบบอนุรักษ์นิยม รายงานระบุว่าสมาชิก British Elbow and Shoulder Surgery Society ร้อยละ 77 มองว่าการตอบสนองที่ดีต่อการฉีดยาบริเวณใต้ไหล่เป็นตัวบ่งชี้ผลลัพธ์การผ่าตัดที่ดีที่ดีที่สุด เพื่อหลีกเลี่ยงระยะเวลาการรอคอยนี้ การศึกษานี้จึงพยายามแยกความแตกต่างที่แม่นยำระหว่างผู้ที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดในช่วงเร็วๆ นี้ โดยพิจารณาจากการตอบสนองทันทีต่อการฉีดยาในการรักษาอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่

วิธีการ

มีการจัดทำการศึกษาเชิงกลุ่มตัวอย่างล่วงหน้าเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการตอบสนองทันทีต่อการฉีดและผลลัพธ์การดูแลที่ไม่ต้องผ่าตัด 12 สัปดาห์หลังการฉีดในผู้ที่มีอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่

ผู้ใหญ่ที่ถูกส่งตัวไปที่แผนกกระดูกและข้อเนื่องจากมีอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่เป็นครั้งใหม่ จะได้รับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์และยาชาเฉพาะที่บริเวณใต้ไหล่ หลังจากนั้นจะมีการนัดทำกายภาพบำบัดอีกครั้งหนึ่งสัปดาห์หลังการฉีดยา การไปพบแพทย์กายภาพบำบัดหลังฉีดยาจะดำเนินการตามหลักปฏิบัติจริง โดยมีการแทรกแซงและจำนวนครั้งในการไปพบแพทย์ทั้งหมดขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของนักกายภาพบำบัด

แบบสอบถาม SPADI จะถูกกรอกเมื่อเริ่มต้น และในสัปดาห์ที่ 6 และ 12 หลังการฉีด เปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงของ SPADI จากระดับพื้นฐานถูกเลือกเป็นผลลัพธ์หลักของการศึกษานี้ คะแนนเต็ม 130 คะแนนจะถูกแปลงเป็นเปอร์เซ็นต์ ในการรับคะแนนการเปลี่ยนแปลงเป็นเปอร์เซ็นต์จากค่าพื้นฐาน สามารถใช้สูตรต่อไปนี้ได้: SPADI (% การเปลี่ยนแปลง) = (การติดตามผล (%) – เส้นพื้นฐาน (%)/เส้นพื้นฐาน (%)) x 100

ผลลัพธ์อื่นๆ คือการเปลี่ยนแปลงหลังการฉีด สิ่งนี้ได้รับการประเมินระหว่างการยกแขนในระนาบสะบัก ได้ดำเนินการพยายามแล้วสามครั้ง ผู้เข้าร่วมได้รับคำแนะนำว่า “ยกแขนขึ้นให้สูงที่สุดเท่าที่คุณรู้สึกว่าทำได้” มีการบันทึกสองประเด็น: P1 ซึ่งเป็น ROM ในช่วงเริ่มมีอาการปวด และ P2 ซึ่งเป็น ROM สูงสุด ความเจ็บปวดที่เลวร้ายที่สุดและอยู่ในระดับปานกลางระหว่างการเคลื่อนไหว 2 ครั้งนี้ได้รับการบันทึกไว้ในมาตราส่วนอนาล็อกภาพ 100 มม. ที่น่าสนใจคือการวัดเหล่านี้ได้มา 20 นาทีก่อนการฉีดและ 20 นาทีหลังการฉีด

ผลลัพธ์

ผู้ใหญ่ทั้งหมด 64 รายได้รับการส่งตัวไปยังแผนกกระดูกและข้อโดยแพทย์ทั่วไป ผลการวิจัยพื้นฐานแสดงอยู่ในตารางด้านล่างนี้

คะแนน SPADI เฉลี่ยของผู้ป่วยดีขึ้นจาก 62.6 +/- 19.1 เป็น 36.1 +/- 25.7 หลังจากฉีด 12 สัปดาห์ หลังจากฉีด 6 สัปดาห์ การเปลี่ยนแปลงใน ROM ของ P2 เป็นตัวทำนายที่สำคัญเพียงตัวเดียวของเปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงใน SPADI ตัวทำนายสำหรับเปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นใน 12 สัปดาห์ของ SPADI ได้แก่:

• การปรับปรุง ROM ไร้ความเจ็บปวดหลังฉีด (จุด P1)
• อาการพื้นฐานที่สูงขึ้น

ในทางกลับกัน ตัวทำนายผลลัพธ์ที่แย่ลงของ SPADI หลังการฉีด 12 สัปดาห์ ได้แก่

• อาการมีระยะเวลายาวนานขึ้น
• อายุที่มากขึ้น

คำถามและความคิด

การศึกษาพบว่าการยกไหล่ให้สูงขึ้นทันทีหลังการฉีดยาเป็นปัจจัยสำคัญในการพยากรณ์ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นหลังการดูแลแบบอนุรักษ์ ซึ่งถือเป็นเรื่องที่น่าสนใจ เพราะอย่างที่ได้กล่าวไปก่อนหน้านี้ว่า 77% ของศัลยแพทย์ข้อศอกและไหล่ในอังกฤษถือว่าการตอบสนองต่อการฉีดเป็นปัจจัยทำนายความพึงพอใจต่อการผ่าตัดได้ดี การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์บริเวณใต้ไหล่อาจมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรคได้ แทนที่จะเป็นเพียงทางเลือกในการรักษาเท่านั้น แต่มันไม่ได้ให้คำตอบแก่คุณ สามารถทำนายผลลัพธ์ที่ดีได้หลังการรักษาทั้งแบบอนุรักษ์นิยมและแบบผ่าตัด ที่น่าสังเกตคือ คำชี้แจงที่ว่าศัลยแพทย์พิจารณาการตอบสนองของการฉีดยาเพื่อพยากรณ์ผลลัพธ์ที่ดีในการผ่าตัดนั้นมาจากเอกสารฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญ

ผลลัพธ์นี้อาจนำไปใช้ในแนวทางการดูแลอื่นๆ ได้ ฉันถือว่าเมื่อคุณพบเจอใครสักคนที่มีระดับความเจ็บปวดสูง และคุณสามารถเพิ่ม ROM ที่ปราศจากความเจ็บปวดได้ คุณก็คงคาดหวังผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันได้ แน่นอนว่าการมีคะแนนความเจ็บปวดในช่วงเริ่มต้นที่สูงอาจนำไปสู่การถดถอยสู่ค่าเฉลี่ยได้ ตามรายงานของ Barnett et al. (2005) ผลของการลดค่ากลางในตัวอย่างจะเห็นได้ชัดขึ้นเมื่อข้อผิดพลาดในการวัดเพิ่มขึ้น ที่นี่เราควรชี้ให้เห็นถึงข้อผิดพลาดมาตรฐานของการวัดโกนิโอมิเตอร์ของ ROM แขนที่ใช้ในการศึกษานี้ ผู้เขียนรายงานค่าข้อผิดพลาดมาตรฐานที่ 17° ซึ่งหมายความว่าหากต้องการให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่แท้จริงของ ROM จะต้องสังเกตการเพิ่มขึ้นมากกว่า 17° หลังการฉีดในแต่ละบุคคลเพื่อให้แน่ใจว่าการเพิ่มขึ้นนี้สะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงที่แท้จริง

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การศึกษาเชิงสังเกตนี้เสนอการมีอยู่ของผู้ป่วย 3 กลุ่ม:

1. ผู้ที่ตอบสนองต่อการฉีดยาได้ดีทันทีและจะได้ผลดีในระยะยาวจากการกายภาพบำบัดหลังการฉีดยา
2. ผู้ที่ตอบสนองดีในช่วงแรกเท่านั้น แต่ไม่ตอบสนองต่อการกายภาพบำบัดหลังฉีดยาได้ดี
3. ผู้ที่ไม่ได้รับการตอบสนองหลังฉีดที่ดี

ตามที่ผู้เขียนกล่าวไว้ ผู้ที่ตอบสนองต่อการฉีดยาทันทีและมีอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่ (กลุ่มแรก) สามารถรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมด้วยการกายภาพบำบัดได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออายุน้อย เป็นผู้หญิง และมีอาการรุนแรงมากขึ้น ผู้ที่อยู่ในกลุ่ม 2 และ 3 เชื่อว่าจะได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดมากกว่า อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีกลุ่มตัวอย่างผู้ใหญ่จำนวน 64 ราย โดยมีเพียง 11 รายเท่านั้นที่เข้ารับการผ่าตัดภายใน 2 ปีหลังการฉีด นี่เป็นอัตราการแปลงที่ต่ำและไม่ใช่วัตถุประสงค์หลักของการศึกษานี้ จากการติดตามผลเพียง 12 สัปดาห์ ไม่สามารถนำผลลัพธ์ไปปรับใช้ในระยะยาวได้ สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาเช่นกันคือการออกแบบการสังเกตซึ่งจำกัดเราในการกำหนดสาเหตุและผลกระทบ ผู้เขียนพยายามอธิบายความแปรปรวนในผลลัพธ์ SPADI แบบจำลองที่ศึกษาที่นี่อธิบายคะแนน SPADI ได้ 35% ใน 12 สัปดาห์ คะแนน SPADI ในช่วง 12 สัปดาห์เพียง 11.6% เท่านั้นที่สามารถอธิบายได้ด้วยการเพิ่มขึ้นของ ROM ที่ปราศจากความเจ็บปวดหลังการฉีด ซึ่งหมายความว่ามีปัจจัยอื่นๆ มากมายที่ทำให้ SPADI ได้รับการปรับปรุง ข้อสังเกต ในสัปดาห์ที่ 6 ตัวทำนายที่มีนัยสำคัญเพียงตัวเดียวสำหรับเปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลง SPADI คือการเปลี่ยนแปลงใน ROM สูงสุด

พบว่าการทำงานของไหล่และความพิการจะค่อยๆ ดีขึ้น ดูเหมือนว่าขั้นแรก ROM สูงสุดจะได้รับการปรับปรุง จากนั้นจึงตามมาด้วยการปรับปรุง ROM ที่ไม่สร้างปัญหา นอกจากนี้ ยังพบว่าปัจจัยสับสน เช่น อายุ เพศ SPADI เบื้องต้น และระยะเวลาของอาการ เป็นตัวทำนายที่สำคัญของการเปลี่ยนแปลงของ SPADI ใน 12 สัปดาห์อีกด้วย

ข้อความนำกลับบ้าน

ผู้ที่ตอบสนองต่อการฉีดยาได้ดีทันทีสำหรับอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่มีแนวโน้มที่จะได้รับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นสำหรับอาการปวดไหล่และความพิการหลังจาก 12 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นของ ROM ที่ปราศจากความเจ็บปวดทันทีหลังการรักษาและอาการที่สูงขึ้นเป็นตัวทำนายผลลัพธ์ที่ดีขึ้นใน SPADI ในเวลา 12 สัปดาห์

อ้างอิง

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L การตอบสนองทันทีต่อการฉีดมีความเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์การดูแลแบบอนุรักษ์นิยมที่ 12 สัปดาห์ในอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่ ปฏิบัติการวิทยาศาสตร์ด้านกระดูกและกล้ามเนื้อ 10 ก.พ. 2023;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ก่อนพิมพ์ รหัส PM: 36804722.