การแนะนำ

โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) คือภาวะที่เนื้อเยื่อที่มีลักษณะคล้ายเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นนอกมดลูก และมักสัมพันธ์กับอาการต่าง ๆ เช่น ปวดท้องน้อย ภาวะมีบุตรยาก ประจําเดือนปวดมาก (dysmenorrhea) และปวดระหว่างหรือหลังมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) แม้ว่าจะมีการใช้วิธีตรวจภาพ เช่น MRI และอัลตราซาวด์อย่างแพร่หลาย แต่การส่องกล้องตรวจช่องท้อง (laparoscopy) ยังคงเป็นมาตรฐานทอง (gold standard) ในการวินิจฉัย เพราะรอยโรคอาจไม่สามารถตรวจพบได้เสมอจากการถ่ายภาพ การวินิจฉัยมักใช้เวลานาน กว่าจะได้ข้อสรุปมักกินเวลาประมาณ 5 ถึง 8 ปี ซึ่งอาจส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับผลลัพธ์ที่ไม่เหมาะสม

ผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่อาจมีอาการปวดหลังส่วนล่าง (LBP) แบบไม่เฉพาะเจาะจงร่วมด้วย ซึ่งอาจทำให้เกิดความทับซ้อนระหว่างสองภาวะนี้ได้ นักกายภาพบําบัดควรตระหนักถึงความคล้ายคลึงเหล่านี้ และสังเกต สัญญาณที่บ่งชี้ว่าอาจเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในอาการปวดหลังส่วนล่าง (LBP) เพื่อช่วยให้การดูแลรักษาเหมาะสมและลดความล่าช้าในการวินิจฉัย

วิธีการ

งานวิจัยเกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างอาการปวดหลังส่วนล่างกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังมีอยู่อย่างจํากัด การศึกษาแบบเดลฟาย (Delphi studies) เป็นวิธีการในการรวบรวมและเปรียบเทียบหลักฐาน และช่วยหาข้อสรุปให้เป็นฉันทามติจากความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญในประเด็นที่หลักฐานยังมีน้อย

การศึกษานี้ใช้แบบสอบถามทั้งหมด 3 รอบ (รูปที่ 1) สองรอบแรกดำเนินการโดยกลุ่มผู้เชี่ยวชาญที่แยกกันคนละกลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่เชี่ยวชาญด้านเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และกลุ่มที่เชี่ยวชาญด้านอาการปวดหลังส่วนล่าง ในรอบที่สาม ทั้งสองกลุ่มถูกนำมารวมกันเพื่อหาข้อตกลงสุดท้าย มีการให้สรุปงานวิจัยพร้อมแบบสอบถามรอบแรก และมีการนำสรุปจากรอบก่อนหน้ามาแบ่งปันให้ในแต่ละรอบถัดไป การศึกษานี้วางแผนว่าจะมีทั้งหมด 3 รอบ

ผู้เขียนงานวิจัยได้จัดทำเอกสารที่ใช้ร่วมกัน โดยครอบคลุมวัตถุประสงค์ ระเบียบวิธี สรุปองค์ความรู้เกี่ยวกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) และอาการปวดหลังส่วนล่าง รวมถึงความเชื่อมโยงที่มีการยืนยันแล้วระหว่างภาวะทั้งสองนี้ การรวบรวมเอกสารที่ใช้ร่วมกันนี้อาศัยการทบทวนวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์อย่างเป็นขั้นตอนมาก่อน

คัดสรรโดยผู้เชี่ยวชาญ

ผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (นักกายภาพบําบัดด้านอุ้งเชิงกราน) และผู้เชี่ยวชาญด้านอาการปวดหลังส่วนล่าง (นักกายภาพบําบัดด้านระบบกล้ามเนื้อและกระดูกในกลุ่ม MSK) ได้รับการคัดเลือกตามเกณฑ์การคัดเข้าให้เข้าร่วมใน 2 กลุ่มย่อยที่แยกกัน โดยแต่ละกลุ่มมีผู้เชี่ยวชาญอย่างน้อย 9 คน จํานวนนี้ถูกเลือกให้สอดคล้องกับจํานวนผู้เข้าร่วมอย่างน้อยที่แนะนําสําหรับแนวทางฉันทามติโดยกระบวนการที่เป็นทางการ (RCF) โดยหน่วยงานระดับชาติของฝรั่งเศสด้านสุขภาพ (HAS)

รอบแรก

รอบแรกมี 3 ส่วน:

1. ลักษณะของผู้เข้าร่วมและสถานะความเชี่ยวชาญของพวกเขา;
2. คําถามปลายเปิดเกี่ยวกับ สัญญาณทางคลินิกที่ชี้ได้ว่าอาจเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ในผู้ป่วยปวดหลังล่าง (LBP) ไม่มีการส่งมอบรายการใดๆ ให้กับผู้เข้าร่วม พวกเขาถูกขอให้เสนออย่างน้อยสามองค์ประกอบสําหรับแต่ละขั้นตอนของการใช้เหตุผลทางคลินิก (การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการประเมินซํ้า) และให้คะแนนความสําคัญทางคลินิก (ต่ํา ปานกลาง หรือสูง) ความสําคัญทางคลินิกถูกกําหนดไว้ดังนี้:
   • ต่ำ: เพิ่มโอกาสของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เล็กน้อย และต้องใช้ร่วมกับปัจจัยอื่น ๆ
   • ปานกลาง: เพิ่มโอกาสในระดับปานกลาง และควรใช้ร่วมกับอย่างน้อยหนึ่งองค์ประกอบอื่น
   • สูง: เพิ่มโอกาสได้อย่างชัดเจน และเพียงพอด้วยตัวเองในการสงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
3. ข้อความเกี่ยวกับการส่งต่อผู้ป่วย โดยประเมินตามมาตราส่วน Likert แบบ 7 ระดับ

รอบที่สอง 

การทดสอบรอบที่สองได้ดำเนินการแยกต่างหากในแต่ละกลุ่มย่อย มีเป้าหมายเพื่อหาฉันทามติในประเด็นที่เสนอในรอบแรก เพื่อประเมินระดับความเห็นพ้องของผู้เชี่ยวชาญในประเด็นที่เกือบถึงฉันทามติ และเพื่อประเมินประเด็นใหม่ที่เกิดจากการปรับถ้อยคำตามข้อเสนอแนะในรอบแรก

รอบที่สาม 

วัตถุประสงค์ของรอบที่สามคือการหาฉันทามติระหว่างกลุ่มย่อยทั้งสองกลุ่ม ดังนั้น แบบสอบถามจึงรวมรายการที่ได้รับการยอมรับ หรือยังคงไม่แน่ใจในกลุ่มย่อยทั้งสองกลุ่มระหว่างสองรอบแรก รวมถึงรายการที่ได้จากการปรับถ้อยคำใหม่และความคิดเห็น

เกณฑ์การวิเคราะห 

รอบที่ 1

รายการทั้งหมดที่เสนอไว้ถูกคงไว้สําหรับรอบที่สอง จากนั้นได้จัดกลุ่มเป็นตารางและจัดอันดับตามความถี่ที่มีการเสนอ ตารางนี้ถูกส่งให้ผู้เชี่ยวชาญพร้อมกับแบบสอบถามรอบที่สอง คำตอบที่ไม่สามารถตีความได้หรือไม่เหมาะสมถูกตัดออก รายการที่เกี่ยวข้องกับการส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งประเมินโดยใช้มาตรวัดแบบลิเคิร์ต ถูกวิเคราะห์ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้สำหรับรอบที่ 2 และ 3

รอบที่ 2 และ 3

ผู้เชี่ยวชาญให้คะแนนแต่ละรายการด้วยสเกล Likert แบบ 7 ระดับ (1 ถึง 7) ถือว่าเป็น “เห็นด้วย” เมื่อคะแนนทั้งหมดอยู่ที่ ≤ 4 หรือ ≥ 4 การแจกแจงอื่น ๆ ทั้งหมดถือว่าเป็น “ไม่เห็นด้วย”

รายการแต่ละรายการถูกจัดประเภทดังนี้:

• เห็นด้วยอย่างมาก (ยอมรับได้): มัธยฐาน ≥ 6 มีความเห็นสอดคล้องกันในหมู่ผู้เชี่ยวชาญ และคะแนนทั้งหมดอยู่ในช่วง [6–7]
• ความสอดคล้องที่ยอมรับได้ (accepted): ค่ามัธยฐาน ≥ 5 ความเห็นสอดคล้องกันในหมู่ผู้เชี่ยวชาญ และคะแนนทั้งหมดอยู่ในช่วง [4–7] หรือคะแนนทั้งหมดอยู่ในช่วง [4–7] ยกเว้น 1 ค่า
• ยังไม่แน่ชัด: ค่ากลางอยู่ระหว่าง 4 ถึง 7 โดยผู้เชี่ยวชาญที่ให้คะแนน ≤ 4 ได้มากที่สุดไม่เกิน 3 คน
• ถูกปฏิเสธ: ทุกกรณีอื่นๆ

กรณีพิเศษ (เพื่อจํากัดผลกระทบจากค่าที่ผิดปกติ)

• หากค่าวิถีกลาง (median) > 5.5 และคะแนนทั้งหมดอยู่ในช่วง [6–7] ยกเว้นหนึ่งรายการ (รอบ 2) หรือสองรายการ (รอบ 3) ที่ได้คะแนนต่ำกว่า < 7 ข้อความนั้นจะถือว่าเหมาะสม โดยมีความเห็นสอดคล้องในระดับมาก
• หากคะแนนทั้งหมดอยู่ในช่วง [4–7] ยกเว้นอย่างใดอย่างหนึ่งในรอบที่ 2 หรือสองอย่างในรอบที่ 3 ที่มีคะแนนต่ำกว่า 4 รายการนั้น ๆ ถือว่า “เหมาะสม” โดยมีข้อตกลงโดยรวมค่อนข้างสอดคล้อง

เกณฑ์เพิ่มเติม

เกณฑ์ฉันทามติสําหรับระดับความสําคัญทางคลินิกตั้งไว้ที่ 75%

ผลลัพธ์

การเข้าร่วม

ในกลุ่มย่อย MSK ผู้เชี่ยวชาญ 9 ใน 10 คน (90%) ตอบแบบรอบที่ 1 และ 7 คน (70%) ตอบในรอบที่ 2 และ 3 ในกลุ่มย่อย PP ผู้เชี่ยวชาญ 10/11 คน (90.9%) ตอบในรอบที่ 1 และ 2 และ 7 คน (63.6%) ตอบในรอบที่ 3 ผู้เชี่ยวชาญทุกคนผ่านการฝึกอบรมหลังปริญญาในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) หรืออาการปวดหลังส่วนล่าง ประมาณครึ่งหนึ่งเป็นผู้สอนหรือเคยบรรยาย 47% เป็นสมาชิกของสมาคมทางวิทยาศาสตร์ 37% สอนในโรงเรียนสอนกายภาพบําบัด และมี 3 คนที่เคยมีส่วนร่วมในการตีพิมพ์

ผลลัพธ์หลังการประเมิน

รอบที่ 1 สร้างรายการ 64 รายการ (MSK) และ 61 รายการ (PP) หลังจากรอบที่ 2 มีรายการ 43 รายการ (MSK) และ 27 รายการ (PP) ผ่านไปสู่รอบที่ 3

ในรอบที่ 3 มีการรับเข้าจํานวน 12 รายการ (9 รายการจาก สัญญาณทางคลินิกที่ชี้ไปทางภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ในอาการปวดหลังส่วนล่าง และ 3 ข้อเสนอแนะให้ส่งต่อ)

รวมข้อสรุปฉันทามติในการส่งต่อแล้ว:

• ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยเกี่ยวกับภาวะต้องสงสัยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และแนะให้คุยกับแพทย์ (เห็นด้วยอย่างยิ่ง)
• การส่งต่อถึงแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปโดยมีเอกสารสรุปเป็นลายลักษณ์อักษร และดูแลการทำกายภาพบําบัดต่อเนื่อง (ความสอดคล้องระดับหนึ่ง)

การวิเคราะห์รอบการตรวจ

ผลลัพธ์มีความคงที่ระหว่างรอบที่ 2 และ 3 (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสําคัญ)

รายการขั้นสุดท้ายส่วนใหญ่ (82%) เสนอโดยทั้งสองกลุ่มตั้งแต่แรกเริ่ม และ 18% มาจากกลุ่ม MSK เพียงกลุ่มเดียว

ความแตกต่างระหว่างกลุ่ม:

• ผู้เชี่ยวชาญของ PP เลือกข้อคําถามสําหรับการซักประวัติได้เข้มงวดมากกว่า
• ผู้เชี่ยวชาญด้าน MSK เลือกหัวข้อสำหรับการตรวจทางคลินิกได้อย่างรอบคอบมากขึ้น
• ความขัดแย้งน้อยลงในรายการประเมินซ้ำและการส่งต่อ

คำถามและความคิด

สําหรับอาการปวดเชิงกราน มีเพียงรายการที่เกี่ยวกับประวัติอาการซึ่งสัมพันธ์กับสุขภาพเชิงกรานและอาการทางระบบทางเดินอาหารเท่านั้นที่ได้ข้อสรุปเป็นเอกฉันท์ อาการปวดประจําเดือนอย่างรุนแรง (dysmenorrhea) เท่านั้นที่ได้ข้อสรุปเป็นเอกฉันท์ว่าเป็นตัว ชี้แนะให้สงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ในอาการปวดหลังส่วนล่าง และเป็นเหตุให้ส่งต่อผู้ป่วย สําหรับอาการปวดหลังส่วนล่าง มีเพียงการพบอาการปวดที่มีลักษณะเป็นรอบ/เป็นช่วง (cyclical pain) เท่านั้นที่ได้ข้อสรุปเป็นเอกฉันท์ อย่างไรก็ตาม องค์ประกอบด้านประวัติอาการอื่น ๆ ที่กล่าวถึงข้างต้นยังอาจมีความเกี่ยวข้องทางคลินิก และสามารถนําไปใส่ในการประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างได้อย่างง่ายดาย

ผลลัพธ์เหล่านี้สอดคล้องกับงานวิจัยที่มีอยู่ก่อนแล้ว บท รีวิวเชิงบรรยายที่ชี้ให้เห็นว่าความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับรอบเดือนเป็นตัวบ่งชี้สําคัญ และควรเป็นเหตุให้พิจารณาส่งต่อ อาการทางระบบทางเดินอาหารและปัจจัยทางพันธุกรรมที่อาจเกี่ยวข้องก็ได้รับการสนับสนุนจากเอกสารวิชาการเช่นกัน โดยมีอาการที่เป็นที่ยอมรับกันดีอยู่แล้ว เช่น ประจําเดือนมามาก/ปวดประจําเดือน (dysmenorrhea), อาการปวดเชิงกรานเรื้อรัง (chronic pelvic pain), เจ็บระหว่างมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) และภาวะมีบุตรยาก (infertility)

แม้จะยังไม่มี “กลไก” เดียวที่ชัดเจนซึ่งอธิบายความเชื่อมโยงระหว่างภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) กับอาการปวดหลังส่วนล่างได้ แต่ก็มีสมมติฐานหลายประการ คำอธิบายหนึ่งที่เป็นไปได้คือการปวดร้าว (referred pain) จากอุ้งเชิงกรานไปยังบริเวณเอว-กระเบนเหน็บ (lumbosacral region) นอกจากนี้ การไวต่อความรู้สึกจากระบบประสาทส่วนกลาง (central sensitization) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มี endometriosis อาจมีส่วนช่วยให้เกิดอาการปวดหลังส่วนล่างได้มากขึ้น

น่าสนใจว่า รายงานผู้ป่วยได้อธิบายเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบอยู่บริเวณกระดูกสันหลังส่วน L3 ในผู้ป่วยอายุ 33 ปี ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเป็นรอบ ๆ และกลับมาเป็นซ้ำ โดยยืนยันด้วย MRI และการตัดชิ้นเนื้อระหว่างการผ่าตัด

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การศึกษานี้มาจากวิทยานิพนธ์ระดับปริญญาโท ดังนั้นจึงมีข้อจํากัดที่ติดมากับการวิจัยประเภทนี้ การศึกษานี้ดำเนินการโดยนักวิจัยเพียงคนเดียว ซึ่งอาจทำให้ขอบเขตของงานถูกจำกัดลง ตามที่ผู้เขียนได้ระบุไว้แล้ว สิ่งนี้อาจก่อให้เกิดอคติในการยืนยันได้เช่นกัน โดยมีความเป็นไปได้ว่าบางคำถามถูกตั้งทิศทางไว้ และเปิดให้ตีความได้แบบอัตวิสัย

แม้จะมีข้อจํากัดเหล่านี้ งานวิจัยก็ยังให้พื้นฐานที่มีคุณค่าในการระบุลักษณะทางคลินิกที่น่าจะสอดคล้องกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดหลังส่วนล่าง อย่างไรก็ตาม การที่ศึกษามีเพียงนักกายภาพบําบัดชาวฝรั่งเศสเท่านั้น อาจทําให้ผลการวิจัยนําไปใช้ได้ไม่กว้างพอ การศึกษาดีลฟาย (Delphi) ในอนาคตที่เกี่ยวข้องกับผู้เชี่ยวชาญที่หลากหลายและครอบคลุมกว่านี้จากภูมิภาคและภูมิหลังที่แตกต่างกัน—รวมถึงสูตินรีแพทย์ พยาบาลผดุงครรภ์ และบุคลากรทางการแพทย์อื่นที่เกี่ยวข้อง—อาจช่วยให้ได้ข้อมูลเชิงลึกที่ครอบคลุมมากขึ้น และช่วยให้ระบุลักษณะที่ทับซ้อนกันระหว่างภาวะเหล่านี้ได้อย่างละเอียดมากขึ้น

ในเชิงระเบียบวิธี การใช้คําถามแบบมีโครงสร้างอาจทําให้เกิดอคติได้ การนําแบบตอบที่ปลายเปิดมารวมกับวิธีเชิงคุณภาพ เช่น การวิเคราะห์เชิงธีม อาจช่วยให้สามารถสํารวจความสัมพันธ์ระหว่างอาการปวดหลังส่วนล่างกับเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้อย่างลึกซึ้งยิ่งขึ้น นอกจากนี้ ยังจําเป็นต้องมีการศึกษายืนยันเพิ่มเติมเพื่อประเมินความไวและความจําเพาะของลักษณะทางคลินิกที่ระบุได้

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

สัญญาณสําคัญ ที่ชี้ไปยังภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ในอาการปวดหลังส่วนล่าง (LBP

• ปวดประจําเดือนรุนแรง (ปวดมาก จนขาดเรียน/ขาดงาน หรือไม่ตอบสนองต่อยาบรรเทาปวดแนวทางแรก) – มีฉันทามติสูงสุดสําหรับการส่งต่อ
• อาการปวดหลังส่วนล่างที่สัมพันธ์กับรอบเดือน — รูปแบบที่เป็นวัฏจักรอาจบ่งชี้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
• ปวดลึกระหว่างมีเพศสัมพันธ์ (ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์)
• ปวดกระดูกเชิงกรานเรื้อรังที่มีตําแหน่งอยู่บริเวณท้องน้อย
• อาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องอืด ท้องผูก ท้องเสีย คลื่นไส้ หรือปวดเวลาย่อยอาหาร
• ประวัติครอบครัวในญาติสายตรงลําดับแรก (มารดา พี่สาวหรือน้องสาว) ที่เป็นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
• ตําแหน่งที่ปวดร่วมอื่นๆ — อาจเพิ่มความสงสัย แต่มีความเฉพาะเจาะจงน้อยกว่า

สัญญาณ/ข้อบ่งชี้จากการตรวจทางคลินิก

• อาการปวดหลังส่วนล่างเพิ่มขึ้นหรือเกิดใหม่จากการคล าบริเวณหน้าท้อง (hypogastric) ด้วยมือ – อาจบ่งชี้ว่ามีส่วนเกี่ยวข้องจากอวัยวะภายใน

ข้อควรพิจารณาในการประเมินซ้ำ

• ติดตามดูว่ารอบประจําเดือนไปกระตุ้นหรือทําให้อาการปวดหลังส่วนล่างแย่ลงหรือไม่ โดยเฉพาะเมื่อมีอาการร่วมทางทวารหนัก/ช่องคลอดทวาร ปัสสาวะ หรือทางเพศสัมพันธ์

การบูรณาการในคลินิก

• รวมการคัดกรองอาการเกี่ยวกับการมีประจำเดือนและอุ้งเชิงกรานในการประเมินอาการปวดหลังส่วนล่าง แม้ในกรณีที่ผู้ป่วยมาพร้อมอาการปวดที่ดูเหมือนเป็นปัญหาด้านกล้ามเนื้อและกระดูกโดยตรง.
• โปรดทราบว่าภาวะปวดร้าวจากอุ้งเชิงกรานและภาวะไวต่อความรู้สึกส่วนกลางอาจเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิดอาการปวดหลังส่วนล่างในผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)

ข้อจํากัดที่ควรคํานึงถึง

• หลักฐานส่วนใหญ่อ้างอิงจากฉันทามติของนักกายภาพบําบัดในประเทศฝรั่งเศส ดังนั้นผลลัพธ์อาจไม่สามารถนําไปใช้ได้ทั่วโลก
• จำเป็นต้องมีงานวิจัยที่มีคุณภาพสูงเพื่อศึกษาความเชื่อมโยงระหว่างอาการปวดหลังส่วนล่างและภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ให้ละเอียดมากยิ่งขึ้น 

อ้างอิง

Cély, J. (2025). ปวดหลังแบบต่อเนื่อง: สัญญาณบ่งชี้ (drapeaux) จากการประเมินทางระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ และการดูแลรักษาเพื่อสงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือไม่? ข้อเสนอแนะแนวทางโดยการศึกษาเดลฟี (Delphi) กายภาพบําบัด, วารสาร (La Revue).