การแนะนำ

เมื่อเดือนพฤศจิกายนปีที่แล้ว เราได้เผยแพร่ ผลงานวิจัย เกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการออกกำลังกายเพื่อลดอาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับเอ็นหมุนไหล่ (RCRSP) โดย Cavaggion และคณะ (2023) . รายงานนี้พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 88 ปฏิบัติตามเซสชันกายภาพบำบัดภายใต้การดูแล 7 ใน 9 ครั้ง แต่ลดลงเหลือผู้ป่วยร้อยละ 50 ที่เข้าร่วมเซสชันกายภาพบำบัดโดยไม่มีการดูแลอย่างน้อย 22 ครั้ง จากทั้งหมด 27 ครั้ง เนื่องจากการศึกษาครั้งนี้เน้นไปที่การศึกษาความเป็นไปได้ในการออกกำลังกายขณะมีอาการปวดสำหรับ RCRSP จึงมีผู้เข้าร่วมเพียง 12 รายเท่านั้น หากไม่มีกลุ่มควบคุม จะไม่มีการสรุปใดๆ เกี่ยวกับประโยชน์ของการออกกำลังกายเพื่อระงับความเจ็บปวด และจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อหาข้อสรุป ผู้เขียนได้เรียนรู้จากการศึกษาความเป็นไปได้และปรับวิธีการให้เหมาะสม เพื่อเอาชนะอุปสรรคบางประการให้สอดคล้องกับการปฏิบัติตามและข้อเสนอแนะของผู้เข้าร่วม การศึกษาครั้งนี้ซึ่งใช้การออกแบบการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม จะทำให้สามารถให้ความหมายเพิ่มเติมเกี่ยวกับประโยชน์ของการออกกำลังกายขณะเจ็บปวดสำหรับ RCRSP ได้

วิธีการ

การศึกษาครั้งนี้รวมถึงผู้เข้าร่วมที่ประสบปัญหาอาการปวดไหล่เรื้อรัง (อย่างน้อย 3 เดือน) และมีอายุระหว่าง 18-65 ปี ความเจ็บปวดขณะพักผ่อนของพวกเขาอยู่ที่สูงสุด 2/10 การมีอยู่ของ RCRSP ได้รับการยืนยันโดยการทดสอบผลบวกอย่างน้อย 3 ใน 5 รายการ:

• ความเจ็บปวดในระหว่าง การทดสอบนีร์
• ความเจ็บปวดระหว่าง การทดสอบฮอว์กินส์-เคนเนดี้
• ความเจ็บปวดใน การทดสอบ Jobe
• ส่วนโค้งที่เจ็บปวดระหว่าง 60° และ 120°
• อาการปวดหรืออ่อนแรงในระหว่าง การทดสอบความต้านทานการหมุนภายนอก

เมื่อรวมเข้าด้วยกัน ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มแบ่งให้เข้ากลุ่ม 1 ที่ออกกำลังกายเมื่อมีอาการปวด หรือกลุ่ม 2 ที่ทำการบริหารไหล่โดยไม่รู้สึกเจ็บปวด มีการกำหนดการนัดทำกายภาพบำบัดภายใต้การดูแลจำนวนเก้าครั้งตลอด 12 สัปดาห์ โดยมีนัดละหนึ่งครั้งต่อสัปดาห์ใน 5 สัปดาห์แรก และนัดละ 4 ครั้งในช่วงอีก 7 สัปดาห์ ในช่วงสัปดาห์ที่ไม่ได้รับการดูแล ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำให้ออกกำลังกายที่บ้าน 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ในสัปดาห์ที่มีการดูแล นอกเหนือจากเซสชันที่มีการดูแลหนึ่งครั้ง จะมีการกำหนดให้มีการออกกำลังกายที่บ้าน 2 ครั้งต่อสัปดาห์

แต่ละเซสชันกายภาพบำบัดภายใต้การดูแลประกอบด้วยการบำบัดด้วยมือ 10-15 นาที และการออกกำลังกาย 15-20 นาที ในกลุ่มที่ 1 ได้มีการให้ชุดการออกกำลังกายที่มีการโหลดแบบค่อยเป็นค่อยไปจำนวน 4 ชุด โดยมีการออกกำลังกาย 3 ชุดที่มุ่งเป้าไปที่การฝึกคู่แรงของกล้ามเนื้อไหล่อีกครั้ง ออกกำลังกายทั้ง 3 ท่านี้โดยไม่รู้สึกเจ็บปวด และมี 1 ท่าที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดในช่วง 4-7 บนมาตราส่วน NRS 10 ระดับ

กลุ่มที่ 2 ทำครบทั้ง 4 ท่าออกกำลังกายแล้วไม่มีอาการปวด ระดับสูงสุดที่ 0-2 บนมาตรา NRS เป็นที่ยอมรับได้

นักกายภาพบำบัดจะเลือกแบบฝึกหัดจากชุดแบบฝึกหัดที่กำหนดไว้ล่วงหน้าและปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละคน มีการทำแบบฝึกหัด 2 แบบในห่วงโซ่จลนศาสตร์แบบปิด (หมวด 1) และเลือกแบบฝึกหัด 2 แบบจากหมวด 2 (โดยใช้แถบต้านทาน) และหมวด 3 (โดยใช้ดัมเบลล์) การออกกำลังกายจากหมวดที่ 4 จะใช้เฉพาะในกรณีที่จำเป็นและรวมถึงการยืดกล้ามเนื้อ

แบบฝึกหัดหมวดที่ 1 อาจรวมถึง:

• กดขึ้น
• ผลักออก
• การหมุนภายนอกโดยชิดกับผนัง
• รางเลื่อนติดผนัง

ในหมวดที่ 2 การออกกำลังกายโดยใช้แถบต้านทานต่อไปนี้เหมาะสม:

• แถวต่ำ
• การขยายใน 0° ของการลักพาตัว
• การหดตัวในแนวนอน
• การหมุนออกที่ 0° ของการเคลื่อนออก
• การหมุนออกที่ 90° ของการเคลื่อนออก

การออกกำลังกายประเภทที่ 3 เป็นการออกกำลังกายแบบออกแรงนอกจุดศูนย์กลางโดยใช้ดัมเบลล์/น้ำหนัก และอาจประกอบด้วย:

• การลักพาตัวในระนาบซากิตตัล
• การลักพาตัวในระนาบสเคปชั่น
• การออกกำลังกายแอมพลิจูดที่ต่ำกว่านั้นเป็นไปได้

ผลลัพธ์หลักที่น่าสนใจคือ ดัชนีความเจ็บปวดและความพิการของไหล่ (SPADI) ซึ่งมีช่วงตั้งแต่ 0-100 โดยคะแนนที่ต่ำกว่าหมายถึงไม่มีความเจ็บปวด/ความพิการ และคะแนนที่สูงขึ้นหมายถึงผลลัพธ์ที่แย่ลง ความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำถูกกำหนดไว้ที่ 20 จุด

ผลลัพธ์

ผู้เข้าร่วมจำนวน 43 รายได้รับการรวมอยู่ใน RCT จำนวน 21 รายถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มที่ 1 และอีก 22 รายถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มที่ 2 ลักษณะพื้นฐานของพวกเขาแสดงไว้ที่นี่ต่อไปนี้

ผลการวิเคราะห์เบื้องต้นแสดงให้เห็นถึงผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญของเวลา แต่ไม่มีการสังเกตปฏิสัมพันธ์แบบกลุ่มตามเวลา ไม่ว่าจะจัดสรรกลุ่มใด ผู้เข้าร่วมทุกคนก็มีการพัฒนาขึ้นตามกาลเวลาในทุกด้านของ แบบสอบถาม SPADI การลดลงของความเจ็บปวดและความพิการนั้นมากกว่า MCID ในทุกจุดเวลา ที่ T0-T1 ลดลง 20.71 (CI95%: 14.91; 26.51) ได้รับการสังเกตและผลกระทบนี้ยังคงอยู่ตลอดช่วง T0-T2 (26.42, CI95% 20.71; 32.12) และ T0-T3 (33.21, CI95% 27.45; 38.96) เมื่อพิจารณาช่วงความเชื่อมั่น การลดลงใน 9 สัปดาห์ (T1) ไม่สำคัญสำหรับผู้เข้าร่วมทุกคน เนื่องจากขีดจำกัดล่างของช่วงเวลาอยู่ต่ำกว่า MCID ที่ 20 คะแนน

คำถามและความคิด

จากการที่ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม เราสามารถสรุปได้ว่าการออกกำลังกายโดยไม่เจ็บปวดและการออกกำลังกายในขณะที่รู้สึกเจ็บปวดเพื่อ RCRSP เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดและความพิการ เมื่อพิจารณาถึงการปรับปรุงที่สำคัญในช่วงเวลาที่ผ่านมา ไม่มีการสังเกตผลเพิ่มเติมจากการออกกำลังกายขณะมีความเจ็บปวด ที่น่าสนใจคือ อาการไม่พึงประสงค์และการปฏิบัติตามนั้นคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม นี่แสดงว่าผู้ที่ออกกำลังกายท่ามกลางความเจ็บปวดไม่ได้ต้องทนทุกข์ทรมานมากขึ้น ซึ่งตรงกันข้ามกับที่บางคนอาจคาดเดา ดังนั้นผู้เขียนจึงสรุปได้ว่าการออกกำลังกายขณะรู้สึกเจ็บปวดเพื่อ RCRSP นั้นไม่จำเป็น นอกจากนี้ คุณยังสามารถระบุได้ว่าการออกกำลังกายที่เจ็บปวดนั้นไม่ "อันตราย" และไม่ทำให้มีการปฏิบัติตามน้อยลงหรือมีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงขึ้น คุณสามารถใช้ข้อมูลนี้เพื่ออธิบายว่าการมีอาการเจ็บปวดขณะเคลื่อนไหวไม่ได้หมายความว่าจะเกิดอันตรายเสมอไป

ในขั้นตอนการศึกษาวิจัย แพทย์ระบุว่าการหาท่าบริหารที่เจ็บปวด 4 ท่าเป็นเรื่องยาก ด้วยเหตุนี้ผู้เขียนจึงปรับขั้นตอนเพื่อให้รวมเฉพาะการออกกำลังกายที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดเพียงหนึ่งอย่างเท่านั้น แต่ใน RCT นี้ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมกลุ่ม 1 จำนวน 6 ราย จากทั้งหมด 21 ราย ไม่มีแบบฝึกหัดแม้แต่ข้อเดียวที่สามารถกระตุ้นความคิดได้ อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะเริ่มการทดลอง ผู้เขียนได้ปรับเปลี่ยนพิธีสารให้เหมาะสมเพื่อรองรับความเป็นไปได้ที่จะไม่พบการออกกำลังกายที่ยั่วยุ

• ในกรณีที่ไม่พบการออกกำลังกายแม้แต่ครั้งเดียวที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด จะใช้การประเมินการรับรู้การออกแรง (RPE) แทนมาตราวัดความเจ็บปวด NRS สิ่งนี้อาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในการรับรู้ เนื่องจากการใช้ RPE นำไปสู่การรับรู้ว่าเป็นการออกกำลังกายที่ท้าทายมากขึ้น ในขณะที่การใช้ระดับ NRS ที่สูงขึ้นอาจหมายความว่ายังคงใส่ใจกับความเจ็บปวดอยู่
• ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง การบำบัดมักมุ่งเน้นไปที่การรักษาแบบค่อยเป็นค่อยไปโดยขึ้นอยู่กับเวลาหรือภาระงาน โดยจะค่อยๆ เพิ่มระดับความยากขึ้นเรื่อยๆ
• Lotze และคณะ (2015) ระบุไว้แล้วว่า “ การที่ความเจ็บปวดไม่ได้บ่งชี้ถึงความเสียหาย หมายความว่าการแทรกแซงไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงความเจ็บปวดโดยสิ้นเชิง” การฝึกควรขึ้นอยู่กับเวลาหรือภาระ ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับความเจ็บปวด เมื่ออาการปวดเพิ่มขึ้นระหว่างหรือหลังการบำบัด ควรเตือนคนไข้ว่านี่ไม่ใช่เป็นอาการของความเสียหาย แต่เป็นกลยุทธ์การป้องกันของระบบการป้องกันที่มากเกินไป เราพบว่าจำเป็นต้องมีการรักษาสมดุลระหว่างความเห็นอกเห็นใจและการ "รักษาแนว" เพื่อที่จะปรับตัวให้กลับสู่ภาวะปกติโดยไม่เพิ่มภาระให้กับระบบ

การใช้ RPE ในผู้เข้าร่วมบางราย ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในวัตถุประสงค์ของการศึกษา การใช้ RPE เป็นมาตราส่วนเพื่อทำให้การออกกำลังกายมีความท้าทายมากขึ้นถือเป็นแนวทางที่น่าสนใจในการวิจัยในอนาคต ความถูกต้องของการศึกษาปัจจุบันอาจได้รับผลกระทบเนื่องจากไม่ใช่ทุกคนในกลุ่มที่ออกกำลังกายที่มีอาการปวดจะมีอาการปวดอย่างมีประสิทธิผลระหว่างการออกกำลังกาย

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

วิธีดำเนินการเป็นไปตามขั้นตอนการศึกษาความเหมาะสม แต่ได้รับการปรับปรุงให้ละเอียดมากขึ้น ตัวอย่างเช่น มีการออกกำลังกายเพียง 4 ท่า และมีเพียง 1 ท่าเท่านั้นที่ต้องทำให้เกิดความเจ็บปวดระหว่าง 4-7/10 บนมาตราส่วนการประเมินตัวเลข (NRS) การปรับตัวนี้เกิดขึ้นเนื่องจากผู้เขียนเชื่อว่าจะช่วยเพิ่มการยึดมั่นและการปฏิบัติตาม แนวคิดนี้ได้รับการยืนยันเนื่องจากมีการยึดมั่นตามเซสชันกายภาพบำบัดภายใต้การดูแล 100% ในทั้งสองกลุ่ม และมีการบันทึกการยึดมั่นในโปรแกรมออกกำลังกายที่บ้านได้ 86% ในกลุ่มที่ออกกำลังกายเพื่อระงับความเจ็บปวด เมื่อเปรียบเทียบกับการยึดมั่นที่น้อยกว่าในกลุ่มที่ไม่เจ็บปวด (65%) สิ่งนี้แสดงให้เห็นถึงพลังของการดำเนินการนำร่องหรือการศึกษาความเป็นไปได้ก่อนที่จะออกแบบการทดลองที่มีการควบคุมแบบสุ่ม

การรับรู้การฟื้นตัวและความพึงพอใจสูงมากในทั้งสองกลุ่ม หลังจากผ่านไป 9 สัปดาห์ ผู้เข้าร่วมกลุ่ม 1 ทั้งหมดถือว่าตนเองฟื้นตัวแล้ว และ 94% ในกลุ่ม 2 ก็เป็นเช่นนั้นเช่นกัน

คุณควรทราบว่าผลลัพธ์ปัจจุบันสามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการปวดหรือไม่สบายเล็กน้อยขณะพักผ่อนเท่านั้น (NRS 2/10) เนื่องจากเป็นข้อกำหนดหลักข้อหนึ่งในการเข้าร่วมการศึกษา เนื่องจากไม่มีกลุ่มควบคุมที่แท้จริงรวมอยู่ใน RCT ในปัจจุบัน เราจึงไม่สามารถพูดได้อย่างมั่นใจว่าการออกกำลังกายเป็นสาเหตุของการปรับปรุงหรือประวัติศาสตร์ธรรมชาติเป็นสาเหตุ

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การศึกษาวิจัยปัจจุบันชี้ให้เห็นว่าการออกกำลังกายไม่จำเป็นต้องเป็นเรื่องเจ็บปวดในการจัดการกับ RCRSP เรื้อรัง อย่างไรก็ตาม ยังแสดงให้เห็นอีกด้วยว่าไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงความเจ็บปวดระหว่างออกกำลังกายในกลุ่มประชากรนี้ ข้อสรุปนี้จำกัดเฉพาะผู้ที่มี RCRSP เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน และมีอาการปวดขณะพักผ่อนเพียงเล็กน้อย

อ้างอิง

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. ออกกำลังกายด้วยความเจ็บปวดในอาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับ Rotator เรื้อรัง: การทดลองแบบสุ่มที่มีการติดตามผลเป็นเวลา 6 เดือน เปิดการเข้าถึง J Sports Med 30 พ.ย. 2567;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. รหัส PM: 39635498; รหัส PMC: PMC11616428.