การแนะนำ

การศึกษาครั้งนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อพิจารณาประสิทธิผลของการออกกำลังกายเมื่อเทียบกับการผ่าตัดต่อคุณภาพชีวิต ความพิการ และความเจ็บปวดสำหรับผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่ ข้อมูลนี้มีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากการศึกษาส่วนใหญ่ที่เปรียบเทียบการแทรกแซงทั้งสองแบบจะครอบคลุมเฉพาะการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่เล็กน้อยถึงปานกลางเท่านั้น ในการศึกษาวิจัยเหล่านี้ ส่วนใหญ่การออกกำลังกายมักเป็นทางเลือกการรักษาที่ต้องการ ในผู้ที่มีเอ็นหมุนไหล่ฉีกขาดมากหรือมาก มักหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะเกิดการฉีกขาดซ้ำ เพื่อให้สามารถแจ้งข้อมูลและให้คำปรึกษาแก่บุคคลเหล่านี้ได้อย่างมีประสิทธิผล การศึกษาวิจัยลักษณะนี้จึงเป็นที่ต้อนรับอย่างยิ่ง แล้วประสิทธิภาพของการออกกำลังกายเพื่อรักษาการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่มากคืออะไร?

วิธีการ

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบนี้ การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมหรือการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมแบบกึ่งสุ่มจะมีสิทธิ์เข้าร่วมได้หากมีผู้ใหญ่ที่มีการวินิจฉัยทางคลินิกว่ามีการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่มาก ซึ่งตรงตามเกณฑ์อย่างน้อยหนึ่งข้อต่อไปนี้:

• เส้นเอ็นที่ได้รับผลกระทบ 2 เส้นขึ้นไป
• ฉีกขาดอย่างน้อย 3 ซม. หรือ “ใช้งานไม่ได้”

การศึกษาจำเป็นต้องตรวจสอบประสิทธิผลของการออกกำลังกายสำหรับการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่ โหมดการออกกำลังกายประกอบด้วยการเคลื่อนไหวที่รองรับแบบแอ็คทีฟ การเคลื่อนไหวแบบโซ่ปิด การเคลื่อนไหวแบบแอ็คทีฟพร้อมความต้านทาน และการออกกำลังไหล่ที่รับความรู้สึกเป็นการแทรกแซงแบบแยกเดี่ยวหรือเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางแบบแอ็คทีฟหลายรูปแบบ ผลลัพธ์เบื้องต้นที่ประเมิน ได้แก่ คุณภาพชีวิต ความพิการ และความเจ็บปวด และความแน่นอนของหลักฐานได้รับการประเมินตามเกณฑ์ GRADE

ผลลัพธ์

โดยรวมแล้วการค้นหาพบบทความ 5 บทความที่จะรวมไว้ในการวิจารณ์ บทความสามบทความเปรียบเทียบการออกกำลังกายกับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดอื่น ๆ และการทดลองสองฉบับเปรียบเทียบการออกกำลังกายกับการผ่าตัด คะแนนความเจ็บปวดใน 12 เดือนแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญของความเจ็บปวดที่ 0.47 (95% CI 0.07-0.88) หลังการผ่าตัด โดยได้รับการสนับสนุนจากความแน่นอนของหลักฐานที่ต่ำมาก

การออกกำลังกายสามารถปรับปรุงการหมุนไหล่ออกได้อย่างมีนัยสำคัญที่ 9° (95% CI 2.16-16.22) หลัง 6 เดือน โดยได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานความแน่นอนต่ำ

คำถามและความคิด

ผลลัพธ์มีการรวมบทความจำนวน 5 บทความ แต่เนื่องจากการทบทวนอย่างเป็นระบบนี้มีวัตถุประสงค์ 2 ประการ จึงมีเพียง 2 ประการเท่านั้นที่เข้าข่ายการตอบคำถามเกี่ยวกับประสิทธิผลของการออกกำลังกายเมื่อเทียบกับการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ในรูปที่ 2 มีการทดลองการออกกำลังกายกับการผ่าตัด 2 ครั้งในแปลงป่า (Lambers Heerspink et al. 2015 และ Moosmayer et al. 2014) แต่ยังมีการศึกษาวิจัยที่เปรียบเทียบการใช้อัลตราซาวนด์ คำแนะนำ และการฉีดสเตียรอยด์เมื่อจำเป็นร่วมกับหรือโดยไม่ต้องออกกำลังกายด้วย (Ainsworth et al. (2552). นอกเหนือจากการศึกษาวิจัยไม่กี่ชิ้นที่รวมอยู่ใน meta-analysis (และแสดงไว้ในแปลงป่านี้) ในความคิดของฉัน ลักษณะเฉพาะของการศึกษาวิจัยเหล่านั้นมีความหลากหลายมาก คุณอาจสงสัยว่าทำไมพวกเขาจึงเปรียบเทียบการออกกำลังกาย 2 แบบกับการทดลองผ่าตัด และคำแนะนำ 1 อย่างบวกหรือลบการทดลองออกกำลังกายในการวิเคราะห์เดียวกัน

ผลการวิเคราะห์แบบอภิมานพบผลลัพธ์ที่สำคัญ 2 ประการ ได้แก่ การผ่าตัดมีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดดีขึ้นหลังจาก 1 ปี โดยมีคะแนนบน VAS เกือบ 0.5 คะแนน และการออกกำลังกายช่วยปรับปรุงการหมุนออกด้านนอก โดยมี 9° ในการติดตามผล 6 เดือน ฉันได้ยินคุณคิดนะว่าไม่เกี่ยวข้องทางคลินิกเลย

ฉันสามารถเข้าใจได้หรือไม่ว่าผู้เขียนยังคงเผยแพร่ผลการค้นพบของตนต่อไป? ใช่แน่นอน พวกเขาได้กำหนดคำถามที่เกี่ยวข้อง และในอนาคต พวกเขาได้คิดถึงวิธีการที่จำเป็นเพื่อให้ได้คำตอบสำหรับคำถามที่พวกเขากำหนดไว้ จากนั้นพวกเขาก็ค้นหาโดยปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ทั้งหมด แต่การค้นหาดูเหมือนจะพบแค่การศึกษาไม่กี่ชิ้นเท่านั้น พวกเขาควรละทิ้งการวิจัยนี้หรือไม่ เนื่องจากดูเหมือนว่าจะมีหลักฐานที่จำกัดตามการค้นหาที่พวกเขากำหนดไว้? ไม่ เพราะมีการลงทะเบียนโปรโตคอลแล้ว ดังนั้นพวกเขาจึงต้องดำเนินการตรวจสอบต่อไป ตอนนี้อย่างน้อยเราก็รู้ว่าหลักฐานยังมีจำกัด บทวิจารณ์นี้เพิ่มประโยชน์ให้กับภาคคลินิกมากน้อยเพียงใด? ไม่ครับ น่าเสียดายที่ไม่ใช่ แล้วการผ่าตัดจะมีประสิทธิผลเท่ากับการออกกำลังกายสำหรับการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่ตามที่ระบุในหัวข้อหรือไม่? หรือการออกกำลังกายมีประสิทธิผลเท่ากับการผ่าตัด? ความแน่นอนของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าการวิจัยเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนแปลงข้อสรุปของการตรวจสอบครั้งนี้เป็นอย่างมาก ดังนั้น แทนที่จะเป็นไปตามชื่อเรื่อง ก็ไม่สามารถให้คำตอบที่ชัดเจนได้จากผลลัพธ์เหล่านี้

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ตามที่ระบุไว้ข้างต้น ความแตกต่างนั้นเล็กน้อยและไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก นอกจากนี้ ยังมีปัญหาบางประการเกิดขึ้นกับเกณฑ์การรวมที่กำหนดไว้ ตามเกณฑ์การรวม รอยฉีกขาดขนาดใหญ่ถึงใหญ่โตถูกกำหนดให้เป็น "ขนาดอย่างน้อย 3 ซม. หรือไม่สามารถผ่าตัดได้" แต่ไม่มีการให้คำจำกัดความเพิ่มเติมว่าจะกำหนดรอยฉีกขาดดังกล่าวว่า "ไม่สามารถผ่าตัดได้" อย่างไร นอกจากนี้ การตรวจสอบยังรวมถึงผู้ป่วยที่มีภาวะไหล่ร่วมด้วย เช่น โรคข้อเสื่อมที่เกิดจากภาวะข้อไหล่ฉีกขาดจากโรคเอ็นหมุนไหล่ฉีกขาด เราอาจตั้งคำถามที่นี่ว่าสิ่งนี้ส่งผลต่อผลลัพธ์อย่างไร น่าเสียดายที่ไม่มีการรายงานเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีโรคร่วมที่นี่ สองประเด็นนี้มีความจำเป็นมากในการเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการทดลองนี้กับลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยของคุณ น่าเสียดายที่เราถูกทิ้งให้อยู่ในความมืด

หากการออกกำลังกายรวมกับวิธีการทางเลือกอื่นๆ เช่น การเคลื่อนไหวข้อ การบำบัดด้วยการฉีด (คอร์ติโคสเตียรอยด์) และ/หรือยาแก้ปวด กลุ่มควบคุมจะต้องได้รับวิธีการทางเลือกเดียวกัน แล้วไม่มีปัญหาตรงนั้น

ข้อความนำกลับบ้าน

คำชี้แจงและชื่อของเอกสารฉบับนี้ดูเหมือนจะบ่งชี้ว่าการออกกำลังกายมีประสิทธิผลเท่ากับการผ่าตัดรักษาอาการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ทั้งขนาดใหญ่และขนาดใหญ่ อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างนั้นเล็กน้อยและไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ความแน่นอนของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ดังนั้นการศึกษาวิจัยในอนาคตมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนข้อสรุปของการศึกษานี้ ดังนั้นจึงไม่มีหลักฐานสนับสนุนการผ่าตัดหรือการออกกำลังกายเพื่อรักษาการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่เพียงเท่านั้น

วัตถุประสงค์รองของการศึกษานี้คือการรายงานลักษณะเฉพาะของการแทรกแซงการออกกำลังกาย น่าเสียดายที่ผู้เขียนสรุปได้ว่าคะแนน CERT เฉลี่ยอยู่ที่ 7 จาก 19 คะแนน คะแนนนี้บ่งบอกถึงความครบถ้วนของการรายงานการแทรกแซงการออกกำลังกายใน RCT อย่างที่คุณเห็น รายงานการทดลองออกกำลังกายยังมีน้อย ทำให้ยากต่อการเปรียบเทียบการแทรกแซงต่างๆ กัน ยังมีงานอีกมากที่ต้องทำ!

อ้างอิง

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., การออกกำลังกายมีประสิทธิผลเท่ากับการผ่าตัดในการปรับปรุงคุณภาพชีวิต ความพิการ และความเจ็บปวดสำหรับการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ถึงขนาดใหญ่: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เชิงอภิมาน Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597