การแนะนำ

อาการบาดเจ็บที่หมอนรองกระดูกต้องได้รับการผ่าตัดบ่อยครั้ง และการซ่อมแซมหรือการตัดออกโดยการส่องกล้องเป็นทางเลือกหลักสองทาง เราทราบจากการวิจัยอื่นๆ ว่าการรักษาหมอนรองกระดูกมีประโยชน์ต่อการป้องกันโรคข้อเข่าเสื่อม บางครั้งอาจพบรอยโรคที่กระดูกอ่อนในผู้ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อรักษารอยโรคที่หมอนรองกระดูก การศึกษาครั้งนี้มีความสนใจเกี่ยวกับวิวัฒนาการของรอยโรคที่กระดูกอ่อนและผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหมอนรองกระดูก

วิธีการ

เพื่อตรวจสอบวิวัฒนาการของรอยโรคในกระดูกอ่อนและผลลัพธ์ของผู้ป่วย จึงได้ใช้กลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยในโครงการ Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) เพื่อตอบคำถามการวิจัย ในการศึกษานี้ ผู้เข้าร่วม 641 ราย (อายุเฉลี่ย 49 ปี (ช่วง 18-77 ปี; 43% เป็นผู้หญิง) ได้รับการติดตามตั้งแต่วินาทีที่เข้ารับการผ่าตัดหรือซ่อมแซมหมอนรองกระดูกโดยการส่องกล้อง

ในระหว่างการผ่าตัด ศัลยแพทย์จะประเมินการมีอยู่ของรอยโรคในกระดูกอ่อนโดยใช้ระบบการให้คะแนนของ International Cartilage Repair Society (ICRS) ระบบการให้คะแนนนี้มีตั้งแต่ 0-4 โดยคะแนนยิ่งสูงแสดงว่ากระดูกอ่อนได้รับความเสียหายมากขึ้น รอยโรคจากกระดูกอ่อนจะอยู่ในช่องกระดูกแข้งส่วนใน กระดูกแข้งส่วนข้าง และกระดูกสะบ้าหัวเข่า กำหนดประเภทของโรคกระดูกอ่อนได้ 4 ประเภท:

• ไม่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อน (ICRS < Gr. 2 ตลอดหัวเข่า);
• โรคกระดูกอ่อนสะบ้าและกระดูกต้นขาแยกเดี่ยว (ICRS ≥ Gr. 2 ในช่องกระดูกสะบ้าเท่านั้น);
• โรคกระดูกอ่อนหน้าแข้งและกระดูกต้นขาที่แยกจากกัน (ICRS ≥ Gr. 2 ในช่องกระดูก tibiofemoral เท่านั้น);
• โรคกระดูกอ่อนรวมกัน (ICRS ≥ Gr. 2 ในช่องกระดูกสะบ้าและกระดูกแข้ง)

ก่อนผ่าตัด เมื่อครบ 3 เดือนและ 12 เดือน ผู้เข้าร่วมจะกรอก Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) และทำซ้ำอีกครั้งหลังจาก 4 ถึง 6 ปีหลังผ่าตัด KOOS มีคำถามทั้งหมด 42 ข้อ และมีมาตราส่วนย่อย 5 มาตราส่วน: ความเจ็บปวด อาการ กิจกรรมการดำรงชีวิตประจำวัน (ADL) การทำงานในกีฬาและนันทนาการ (กีฬา/สันทนาการ) และคุณภาพชีวิต (QoL) คะแนนรวมคำนวณประกอบด้วยข้อมูลทั้งหมดจากมาตราส่วนย่อย ยกเว้นจากมาตราส่วนย่อย ADL คะแนน KOOS ที่สูงขึ้นบ่งชี้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า

ผลลัพธ์

ติดตามวิวัฒนาการของรอยโรคในกระดูกอ่อนและผลลัพธ์ของผู้ป่วยในผู้เข้าร่วม 630 ราย เกือบครึ่งหนึ่งเป็นผู้หญิง (44%) อายุเฉลี่ยคือ 49 ปี (SD: 13) ปี และดัชนีมวลกายของพวกเขาคือ 27.3 (SD: 4.4) กก./ตร.ม. ผู้เข้าร่วมจำนวน 590 รายได้รับการผ่าตัดตัดหมอนรองกระดูก และมี 33 รายได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมหมอนรองกระดูก ผู้เข้าร่วม 7 ราย (<1%) เข้ารับการผ่าตัดและซ่อมแซมหมอนรองกระดูก

พบรอยโรคที่กระดูกอ่อนในครึ่งหนึ่งของตัวอย่างระหว่างการผ่าตัด (55%) รูปแบบที่พบมากที่สุดคือรอยโรคร่วมกันที่กระดูกอ่อน patellofemoral และ tibiofemoral (n = 207, 33%) รองลงมาคือ tibiofemoral แยกจากกัน (n = 119, 19%) และ patellofemoral แยกจากกัน (n = 23, 4%) ขณะนี้คะแนน KOOS มีความคล้ายคลึงกันในทุกกลุ่ม ผู้ที่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อนมีคะแนน KOOS พื้นฐานต่ำกว่าเล็กน้อย แต่ความแตกต่างนี้มีความสำคัญทางสถิติเฉพาะในกลุ่มที่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อนสะบ้าและกระดูกแข้งร่วมกัน ณ จุดนี้เท่านั้น

การเปลี่ยนแปลงตลอดช่วงการศึกษา มีความคล้ายคลึงกันในแต่ละกลุ่ม และในกลุ่มที่ไม่มีข้อบกพร่องของกระดูกอ่อน ยังมีคะแนนที่สูงกว่าในทุกจุดเวลาอีกด้วย ผู้เข้าร่วมที่ไม่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อนมีอาการดีขึ้นมากที่สุด โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 27.4 คะแนน (95%CI: 25.0, 29.8) และนั่นคือการปรับปรุงเฉลี่ย 57% พบการปรับปรุงในระดับเดียวกันจากระดับพื้นฐานในกลุ่มกระดูกสะบ้าหัวเข่าและกระดูกแข้งหัวเข่ารวมกัน (57%) แต่การเปลี่ยนแปลงภายในกลุ่มค่อนข้างต่ำกว่า โดยอยู่ที่ 24.4 คะแนน (21.7, 27.2) ผู้เข้าร่วมในกลุ่มที่แยกกระดูกอ่อนสะบ้าและกระดูกต้นขาออกจากกันมีอาการดีขึ้น 21.2 (13.0, 29.5) คะแนน ซึ่งถือเป็นการปรับปรุง 48% จากระดับพื้นฐาน กลุ่มกระดูกแข้งและกระดูกต้นขาที่แยกจากกันมีการปรับปรุงดีขึ้น 22.4 จุด (18.7, 26.1) ในช่วง 4-6 ปี ซึ่งถือเป็นการปรับปรุงดีขึ้น 49% จากระดับพื้นฐาน ในการติดตามผลครั้งสุดท้าย กลุ่มทั้งสามที่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อนมีคะแนน KOOS เฉลี่ยที่ปรับแล้วต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีรอยโรค โดยคะแนน KOOS เฉลี่ยที่แย่กว่าอยู่ในช่วง -6.8 (-11.4, -2.2) ในกลุ่ม tibiofemoral ที่แยกจากกัน ไปจนถึง -7.6 (-11.7, -3.6) ในกลุ่มรอยโรครวม และต่ำกว่า -9.8 (-18.5, -1.1) จุดในกลุ่ม patellofemoral ที่แยกจากกัน อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างนี้เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีรอยโรคไม่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิก เนื่องจากความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำของ KOOS มีรายงานว่าอยู่ที่อย่างน้อย 8 ถึง 10 จุด

คำถามและความคิด

สิ่งที่น่าสนใจที่พบก็คือ ผู้เข้าร่วม 94% มีการผ่าตัดหมอนรองกระดูก และมีเพียง 5% เท่านั้นที่มีการซ่อมแซมหมอนรองกระดูก! ซึ่งถือเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจเพราะทางเลือกที่ดีที่สุดคือการเก็บหมอนรองกระดูกไว้ให้ได้มากที่สุด ที่น่าสังเกตคือผลลัพธ์เหล่านี้สามารถสรุปได้เฉพาะกับผู้เข้าร่วมที่มีการผ่าตัดหมอนรองกระดูกเท่านั้น ประการที่สอง การศึกษาครั้งนี้ติดตามผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่หมอนรองกระดูกและไม่เคยหรือมีแผนที่จะผ่าตัดเอ็นไขว้หน้าหรือหลังมาก่อน

ผลลัพธ์รอง ได้แก่ มาตราส่วนย่อยของแต่ละบุคคลของ KOOS และสถานะอาการที่ผู้ป่วยยอมรับได้ (PASS) เกณฑ์ย่อยส่วนบุคคลของ KOOS ได้รับการปรับปรุงในผู้เข้าร่วมทุกคน

PASS จะพิจารณาถึงความพึงพอใจของผู้ป่วยที่มีต่อการทำงานของข้อเข่าในปัจจุบัน ในกรณีที่คนไข้ไม่พอใจกับผลลัพธ์ พวกเขาจะถูกถามว่าพวกเขาคิดว่าการรักษาของพวกเขาล้มเหลวหรือไม่ จากผู้เข้าร่วม 630 ราย มี 149 รายที่ไม่พอใจกับผลลัพธ์หลังการผ่าตัด นี่คือผู้คนเกือบ 1 ใน 4 คนที่รายงานว่าผลลัพธ์ไม่ประสบความสำเร็จหลังการผ่าตัดหมอนรองกระดูก (และในระดับเล็กน้อยหลังการซ่อมแซมหมอนรองกระดูก) ความน่าจะเป็นที่จะมีผลลัพธ์ที่น่าพอใจ (ตามที่กำหนดโดย PASS) สูงที่สุดในกลุ่มที่ไม่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อน ที่นี่ ความน่าจะเป็นของความพึงพอใจคือ 75% เมื่อเทียบกับ 60% ในกลุ่มรอยโรคกระดูกอ่อนข้อต่อสะบ้าและกระดูกต้นขาที่แยกเดี่ยว 64% ในกลุ่มรอยโรคกระดูกอ่อนข้อต่อทิบิโอเฟมอรัลที่แยกเดี่ยว และ 65% ในกลุ่มรอยโรคกระดูกอ่อนข้อผสม เปอร์เซ็นต์ที่ต่ำของผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จเหล่านี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ให้แนวคิดว่าความเจ็บปวด อาการ ADL การมีส่วนร่วม และคุณภาพชีวิตในผู้ที่มีรอยโรคบนกระดูกอ่อนที่แตกต่างกันอาจดำเนินไปอย่างไรตามกาลเวลา ผู้เขียนรายงานว่าในบรรดาผู้ที่รายงานว่าไม่พอใจกับผลลัพธ์หลังจาก 4-6 ปี การประมาณค่าเปอร์เซ็นต์ที่พิจารณาว่าการรักษาของตนล้มเหลวนั้นไม่แม่นยำมาก สิ่งนี้ขัดขวางการตีความโดยละเอียดตามที่ผู้เขียนสรุปว่าช่วงความเชื่อมั่นกว้างและไม่แม่นยำ โดยทั่วไป เมื่อดูตารางจากข้อมูลเสริม ผู้ที่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อนบริเวณข้อแข้งและกระดูกต้นขาที่มีหรือไม่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อนบริเวณข้อสะบ้าและกระดูกต้นขา (รวมกัน) รายงานว่ามีความน่าจะเป็นของการรักษาที่ล้มเหลวสูงกว่า ที่น่าประหลาดใจ คือ ความน่าจะเป็นต่ำสุดในการรายงานว่าการรักษาล้มเหลวนั้นไม่พบในกลุ่มที่ไม่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อน แต่พบในกลุ่มที่มีรอยโรคที่กระดูกสะบ้าหัวเข่าแยกจากกัน อาจเป็นไปได้ว่าเกิดจากการตีความผลลัพธ์ที่ไม่แม่นยำดังที่ผู้เขียนได้กล่าวไว้ แต่ก็อาจเป็นไปได้เช่นกันที่กลุ่มคนที่ได้รับแจ้งเกี่ยวกับโรคกระดูกอ่อนที่ข้อเข่าอาจมีส่วนร่วมในกิจกรรมต่างๆ เพื่อรักษากระดูกอ่อนที่ข้อเข่าให้มีสุขภาพดีมากขึ้น บางทีพวกเขาอาจได้รับคำแนะนำให้ยังคงเคลื่อนไหวร่างกาย ลดน้ำหนัก ออกกำลังกายหรือทำกิจกรรมที่ช่วยเพิ่มการเคลื่อนไหวและเสริมสร้างความแข็งแรง และด้วยเหตุนี้จึงมีอิทธิพลที่ดีกว่าต่อสุขภาพกระดูกอ่อนของพวกเขา ในทางกลับกัน คนที่ได้รับแจ้งว่าไม่มีรอยโรคที่กระดูกอ่อน อาจมีส่วนร่วมในการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตน้อยลง อย่างไรก็ตาม เรื่องนี้ไม่ได้รับการตรวจสอบในงานวิจัยปัจจุบัน แต่อาจเป็นคำอธิบายที่เป็นไปได้สำหรับความแตกต่างในผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จหรือความล้มเหลวของการรักษา ผู้ที่มีอาการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนสะบ้าและกระดูกต้นขาควบคู่กันอาจมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าเนื่องจากไม่มีอาการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนหน้าแข้งและกระดูกต้นขา บางทีพวกเขาอาจได้รับการผ่าตัดนี้เพื่อรักษาอาการบาดเจ็บที่หมอนรองกระดูก เนื่องจากอาการบาดเจ็บนี้ทำให้เกิดอาการเจ็บปวดและการทำงานลดลง และบางทีพวกเขาอาจมีหัวเข่าที่ใช้งานได้ดีขึ้นอีกครั้งหลังจากการผ่าตัดหมอนรองกระดูกนี้เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีอาการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนหน้าแข้งและกระดูกต้นขา ซึ่งอาจมีอาการหลงเหลืออยู่หลังจากการผ่าตัดครั้งนี้ ขนาดของกลุ่มตัวอย่างที่แยกชิ้นส่วนกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขามีขนาดเล็กมาก (ผู้เข้าร่วม 23 คน) ซึ่งอาจส่งผลต่อผลการค้นพบด้วย สิ่งสำคัญที่ต้องทราบคือ กลุ่มที่ตรวจพบรอยโรคแบบรวมจะมีคะแนน KOOS ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเริ่มต้นการศึกษาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่น

น่าเสียดายที่เราไม่ทราบอะไรเลยเกี่ยวกับผู้เข้าร่วมเหล่านี้ในช่วงระยะเวลาติดตามผล 4-6 ปี พวกเขาได้ทำอะไรบ้างในช่วงหลายปีที่ผ่านมา? พวกเขาเริ่มมีวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดีหรือกระตือรือร้นมากขึ้นหรือไม่? มีการฟื้นฟูหลังผ่าตัดอย่างไรบ้าง? บางทีบางคนก็ทำ บางคนก็ไม่ทำ และนี่อาจเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดความสับสนซึ่งควรมีการตรวจสอบในงานวิจัยอื่นๆ

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การศึกษาครั้งนี้ตรวจสอบวิวัฒนาการของรอยโรคในกระดูกอ่อนและผลลัพธ์ของผู้ป่วยในบุคคลที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหมอนรองกระดูก เมื่อเริ่มต้น (ในระหว่างการผ่าตัด) จะมีการรายงานระดับการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนตามระบบการให้คะแนนของ International Cartilage Repair Society (ICRS) อย่างไรก็ตาม นี่เป็นมาตราส่วนที่พัฒนาขึ้นเพื่อประเมินคุณภาพการซ่อมแซมกระดูกอ่อน อย่างไรก็ตาม คะแนนเหล่านี้จะถูกแบ่งย่อยออกไปอีกเพื่อดูว่ามีหรือไม่มีการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนในระหว่างการผ่าตัด (ซึ่งเป็นการวัดพื้นฐาน) คงน่าสนใจที่จะได้เห็นว่ากระดูกอ่อนมีวิวัฒนาการอย่างไรตามกาลเวลา และสิ่งนี้เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของผู้ป่วยหรือไม่ แต่ยังไม่มีการทบทวนที่นี่ แน่นอนว่าพวกเขาไม่สามารถใช้ขั้นตอนเดียวกันในการจำแนกขอบเขตของโรคกระดูกอ่อน (การผ่าตัด) ได้ แต่การใช้ MRI อาจเป็นเรื่องที่น่าสนใจ รายงานว่าความน่าเชื่อถือของระบบการให้คะแนนที่ใช้อยู่ในเกณฑ์ดี โดยมี ICC อยู่ที่ 0.83 ดังนั้นพวกเขาจึงใช้เครื่องมือวัดที่แม่นยำในการจำแนกประเภทรอยโรคในกระดูกอ่อน

การวิเคราะห์ความไวไม่เปลี่ยนแปลงข้อสรุป ในการวิเคราะห์เหล่านี้ พวกเขาดูว่าผู้เข้าร่วมที่มีอายุ 40 หรือมากกว่ามีผลลัพธ์อื่น ๆ มากกว่าผู้ที่อายุน้อยกว่าหรือไม่ หรือหากมีข้อแตกต่างระหว่างคนที่ได้รับการผ่าตัดกับคนที่เข้ารับการซ่อมแซมหมอนรองกระดูก

ที่น่าสนใจคือ ในช่วงระยะเวลาการศึกษา ผู้เข้าร่วม 26% ไม่ได้ติดตามผลอีกต่อไป นี่เป็นสัดส่วนที่มากของตัวอย่างและสามารถสอบถามได้ เนื่องจากข้อกำหนดเดียวสำหรับการเข้าร่วมในการวัดติดตามคือการกรอกแบบสอบถามที่ผู้ป่วยรายงาน จะอธิบายได้อย่างไรว่าทำไมผู้คนจำนวนมากจึงตัดสินใจไม่เข้าร่วมอีกต่อไป ทั้งที่พวกเขาแทบไม่ต้องใช้ความพยายามเลย? พวกเขาไม่พอใจกับผลลัพธ์มากกว่าผู้ที่อยู่ในระหว่างการศึกษาหรือไม่? น่าเสียดายที่สิ่งนี้ยังไม่ชัดเจน อีกสิ่งหนึ่งที่ฉันยังคงไม่เข้าใจคือเหตุใดมาตราส่วนย่อย KOOS ADL จึงถูกจำกัดจากคะแนน KOOS รวม

ข้อความนำกลับบ้าน

สิ่งสำคัญที่ได้จากการวิจัยนี้คือ ผู้เข้าร่วมทุกคนตลอดระยะเวลาติดตาม 4-6 ปี พบว่ามีการปรับปรุงในมาตราส่วนย่อย KOOS ทั้งหมด แม้แต่ผู้ที่มีอาการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนที่ได้รับการบันทึกไว้ระหว่างการผ่าตัดก็สามารถคาดหวังได้ว่าความเจ็บปวดและอาการเข่าจะดีขึ้น การมีส่วนร่วมในกิจกรรมกีฬาและสันทนาการ ตลอดจนการใช้ชีวิตประจำวันและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ข้อความถึงผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูกอ่อนไม่ควรเป็นข้อความที่น่าหดหู่ใจมากนัก ใช่ พวกเขาอาจมีคะแนนต่ำกว่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีอาการบาดเจ็บที่กระดูกอ่อน แต่ความแตกต่างเหล่านี้ไม่สำคัญ ดังนั้นวิวัฒนาการของรอยโรคที่กระดูกอ่อนและผลลัพธ์ของผู้ป่วยหลังการผ่าตัดหมอนรองกระดูกในผู้ที่มีหลักฐานยืนยันว่ามีรอยโรคที่กระดูกอ่อนระหว่างการผ่าตัดจึงถือเป็นไปในทางที่ดี

อ้างอิง

มาครี เอ็ม, คัลเวเนอร์ เอจี, เองลุนด์ เอ็ม, พีห์ล เค, วาร์นัม ซี, คนุดเซ่น อาร์, โลห์มันเดอร์ แอลเอส, ธอร์ลันด์ เจบี ความสำคัญของรอยโรคที่กระดูกอ่อนสะบ้าหัวเข่าและกระดูกแข้งหัวเข่าต่อผลลัพธ์ที่รายงานด้วยตนเองในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคข้อเข่าเสื่อม: ติดตามผลผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหมอนรองกระดูกเป็นระยะเวลา 4-6 ปี โรคข้อเข่าเสื่อมกระดูกอ่อน 2021 ก.ย.;29(9):1291-1295. ดอย: 10.1016/จ.โจคา.2021.06.002. Epub 2021 มิถุนายน 24. รหัส PM: 34174456.

เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติม

สมิธ จีดี, เทย์เลอร์ เจ, อัลมควิสต์ เคเอฟ, เออร์เกเลต์ ซี, คนุตเซน จี, การ์เซีย พอร์ตาเบลลา เอ็ม, สมิธ ที, ริชาร์ดสัน เจบี. การประเมินการซ่อมแซมกระดูกอ่อนโดยการส่องกล้อง: การศึกษาการตรวจสอบความถูกต้องของระบบการให้คะแนน 2 ระบบ การส่องกล้องข้อ 2005 ธ.ค.;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. รหัส PM: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N การจัดการการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกที่เกิดจากการบาดเจ็บและรอยโรคของหมอนรองกระดูกเสื่อม บันทึกหมอนรองกระดูก ออร์โธป ทรามาทอล เซอร์จ เรส 2017 ธ.ค.;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/จ.อ.ส.2017.08.003. Epub 2017 ก.ย. 2. รหัส PM: 28873348.