การแนะนำ

อัตราการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ (RC) อยู่ที่ประมาณ 11-13% ของผู้คนในทศวรรษที่ 5 และสูงถึง 80% ในกลุ่มทศวรรษที่ 8 อย่างไรก็ตาม น้ำตาเพียงร้อยละ 50 ในทศวรรษที่ 5 เท่านั้นที่มีอาการ แนะนำให้ผ่าตัดซ่อมแซมในกรณีที่มีการฉีกขาดแบบเต็มและ/หรือบางส่วนที่เกิน 50% ของขนาดเอ็นตามขวางหรือตามยาว การศึกษาทางชีวกลศาสตร์แนะนำให้หยุดการเคลื่อนไหวในระยะแรก (4-6 สัปดาห์) หลังการผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดช่องว่างระหว่างเอ็นและกระดูก การศึกษาทางคลินิกบ่งชี้ว่า ROM จะเพิ่มขึ้นในช่วง 3-6 เดือนเมื่อเริ่มมีการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟในระยะเริ่มต้นทันทีหลังการผ่าตัดโดยไม่เพิ่มการฉีกขาดซ้ำ มีหลักฐานบางอย่างที่ชี้ให้เห็นว่าการเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็วในระยะแรกอาจส่งผลให้มีอัตราการถอยกลับที่เพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ไม่มีวรรณกรรมมากมายให้ยึดถือ การศึกษาครั้งนี้ตั้งสมมติฐานว่าผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยการออกกำลังกายแบบก้าวหน้า (PR) เป็นเวลา 12 สัปดาห์ จะได้รับประโยชน์ในด้านการทำงานของไหล่ที่ดีขึ้น อาการปวดลดลง และคุณภาพชีวิตดีขึ้นมากกว่าผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยการออกกำลังกายแบบพาสซีฟ หรือการดูแลปกติ (UC) มาดำดิ่งลงไปกันเลย

วิธีการ

RCT แบบปกปิดผู้ประเมินผลลัพธ์สองศูนย์นี้คัดเลือกผู้ป่วยที่มีอายุขั้นต่ำ 18 ปีซึ่งมีการวินิจฉัยทางคลินิกว่ามีการฉีกขาดของ RC เต็มความหนาจากการบาดเจ็บ ซึ่งเกี่ยวข้องกับ supraspinatus ผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดของ supraspinatus แบบเต็มความหนาที่ได้รับการยืนยันโดยศัลยแพทย์ก่อนและหลังการผ่าตัด จะได้รับการพิจารณาและสุ่ม บุคคลที่เคยได้รับการผ่าตัดไหล่ โรคข้อไหล่เสื่อม โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือโรครอบข้อจะถูกคัดออก

กลุ่ม PR เริ่มฝึกออกกำลังกายแบบช่วยเหลือในสัปดาห์ที่ 2 ขณะที่กลุ่ม UC เริ่มฝึกในสัปดาห์ที่ 4 กลุ่ม PR มีกำหนดการสัปดาห์ละสามครั้ง กลุ่ม UC มีกำหนดสัปดาห์ละครั้ง โดยทั้งสองครั้งมีการเสริมด้วยการออกกำลังกายที่บ้านทุกวัน ในสัปดาห์ที่ 6-12 ทั้งสองกลุ่มจะได้รับการบำบัดการออกกำลังกายภายใต้การดูแลของนักกายภาพบำบัดสัปดาห์ละสองครั้ง การออกกำลังกายจะก้าวหน้าตามระดับการทำงานของไหล่และปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละคน โครงการระดมพลที่ชัดเจนมีดังนี้:

ผลลัพธ์เบื้องต้นคือดัชนี Rotator Cuff ของเวสเทิร์นออนแทรีโอ (WORC) หลังการผ่าตัด 12 สัปดาห์ แบบสอบถามนี้วัดความเจ็บปวด ระดับกิจกรรมการทำงาน และคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ มาตรการรองคือ WORC ใน 6 สัปดาห์และ 1 ปี มาตรการอื่นๆ ใน 6 และ 12 สัปดาห์ และ 1 ปี ได้แก่: DASH, GRS, NPRS, ROM แบบแอคทีฟและพาสซีฟ และ MVIC การปฏิบัติตามการแทรกแซงวัดโดยใช้สมุดบันทึกการออกกำลังกาย

ผลลัพธ์

การคำนวณขนาดตัวอย่างล่วงหน้าแสดงให้เห็นว่าจำเป็นต้องมีผู้ป่วยทั้งหมด 82 ราย ผู้เขียนตั้งเป้าที่จะให้มีผู้ป่วยทั้งหมด 100 รายเพื่อรองรับการหลุดออกจากระบบ ผู้ตรวจหลังผ่าตัดทั้งหมดถูกปิดบังข้อมูลการจัดสรรกลุ่ม และที่ปรึกษาสถิติภายนอกจะดำเนินการวิเคราะห์ข้อมูลผลลัพธ์หลักโดยปิดบังข้อมูล กลุ่มมีความคล้ายคลึงกันเมื่อเริ่มต้น ระยะเวลาระหว่างการบาดเจ็บและการผ่าตัดคือระหว่าง 3 ถึง 28 สัปดาห์ ครึ่งหนึ่งได้รับการซ่อมแซมโดยการส่องกล้อง และอีกครึ่งหนึ่งได้รับการซ่อมแซมแบบแยกส่วนของเดลตอยด์ (แบบเปิด)

ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในคะแนน WORC นอกจากนี้ ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับการวัดผลรองใดๆ อย่างไรก็ตาม ทั้งสองกลุ่มมีการปรับปรุงทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ไม่มีความแตกต่างกันในอัตราการถอยกลับระหว่างกลุ่ม

คำถามและความคิด

นี่คือการศึกษาที่เน้นปฏิบัติจริงซึ่งเป็นสิ่งที่เราชื่นชอบ คุณสามารถนำสิ่งนี้ไปใช้ในชีวิตประจำวันได้อย่างง่ายดาย นักวิจัยสังเกตว่าผลลัพธ์ของพวกเขาค่อนข้างสอดคล้องกับวรรณกรรมที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ พวกเขาตระหนักดีถึงข้อเท็จจริงที่ว่าความแตกต่างในการโหลดระหว่างกลุ่มอาจไม่เพียงพอที่จะส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ

สิ่งหนึ่งที่ไม่ได้รับการวัดแต่ควรทราบก็คือ ผู้ป่วยในกลุ่มการโหลดในช่วงต้นอาจมีความมั่นใจมากขึ้นในการใช้ไหล่ในชีวิตประจำวัน สิ่งนี้ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบ

ไม่ใช่ทุกคนจะอยากได้ยินสิ่งนี้ แต่… คนไข้จำเป็นต้องทำกายภาพบำบัดในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกหรือไม่? จะเป็นอย่างไรหากเราได้พบพวกเขาสักครั้งเพื่อให้ความรู้ อธิบายแบบฝึกหัดการเคลื่อนไหวตนเอง และให้แน่ใจว่าพวกเขาสามารถติดต่อเราได้เมื่อมีคำถามใดๆ นี่อาจเป็นเรื่องน่าสนใจในแง่ของต้นทุนและผลประโยชน์สำหรับระบบการดูแลสุขภาพ ไม่ได้หมายความว่าสิ่งนี้ไม่ด้อยกว่าหรือเหนือกว่า แค่คิดดังๆ อย่าละเลยแม้แต่น้อย

คุยกับฉันแบบเนิร์ดๆ

นี่เป็นการศึกษาที่ดีทีเดียว พวกเขาได้ถามคำถามง่ายๆ — ตามที่ควรจะเป็น — สร้างการศึกษาเกี่ยวกับคำถามนั้นและได้รับคำตอบ วิธีการนั้นดีและความจริงที่ว่าพวกเขาใช้ที่ปรึกษาสถิติภายนอกควรได้รับคำชมเชย สถิติเป็นเรื่องยาก เราต้องมีมืออาชีพสำหรับเรื่องนั้น

มีข้อจำกัดบางประการที่ชัดเจน ประการหนึ่งคืออคติความสนใจที่ชัดเจน คนไข้ในกลุ่ม PR เข้าพบนักกายภาพบำบัดบ่อยกว่ากลุ่ม UC ถึง 3 เท่า เราอาจคิดได้ว่าสิ่งนี้จะส่งผลให้การวัดผลลัพธ์เชิงอัตนัยมีผลกระทบที่ไม่เฉพาะเจาะจงเพิ่มขึ้น แต่จริงๆ แล้วไม่ได้ส่งผลให้เกิดผลบวกปลอม เนื่องจากไม่พบความแตกต่าง การติดต่อบ่อยครั้งระหว่างแพทย์กับคนไข้จะทำให้มีการปฏิบัติตามมากขึ้น แต่ถึงแม้จะเป็นเช่นนั้นก็ไม่พบความแตกต่างใดๆ ข้อจำกัดอีกประการหนึ่งคือภาระการวัดผลรองที่มากมาย โดยทั่วไปแล้ว จะส่งผลให้มีสัญญาณรบกวนแบบสุ่มเพิ่มขึ้นซึ่งถือเป็นผลกระทบทางสถิติที่มีนัยสำคัญ ตัวอย่างอาจเป็นการสแคปชันแบบกระตือรือร้นใน 6 สัปดาห์ ซึ่งในทางสถิติแล้วเป็นผลดีต่อกลุ่ม PR ผลลัพธ์ประเภทนี้สามารถละเลยได้อย่างโจ่งแจ้งเนื่องจากอัตราการเกิดผลบวกปลอมที่สูงจากมาตรการผลลัพธ์จำนวนมาก เมื่อพิจารณาอย่างวิจารณ์เป็นพิเศษ อาจกล่าวได้ว่าเป็นเรื่องบังเอิญที่ผิดปกติที่นักวิจัยสามารถรวบรวมผู้ป่วยได้จำนวนพอดีตามที่ต้องการสำหรับกำลังทางสถิติตามที่ตั้งใจไว้ ไม่ได้จะตำหนิใครนะ มันอาจเป็นเรื่องบังเอิญจริงๆ

การโหลดแบบแอ็คทีฟในระยะเริ่มต้นอาจไม่จำเป็นหลังจากการซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่ แม้ว่าจะต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเช่นเคย

ข้อความนำกลับบ้าน

• การโหลดแบบแอ็คทีฟล่วงหน้าไม่ได้ส่งผลให้ได้ผลลัพธ์ที่เหนือกว่า
• การโหลดแบบแอ็คทีฟในช่วงแรกไม่ได้เพิ่มอัตราการถอยกลับ
• ความแตกต่างของโปรแกรมระหว่างกลุ่มอาจไม่เพียงพอจึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม

อ้างอิง

Kjær, BH, Magnusson, SP, Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, MR, … & Juul-Kristensen, B. (2021). ผลของการบำบัดออกกำลังกายแบบแอคทีฟเร็วแบบก้าวหน้าเป็นเวลา 12 สัปดาห์หลังการผ่าตัดซ่อมแซมเอ็นหมุนไหล่: ผลลัพธ์ระยะเวลา 12 สัปดาห์และ 1 ปีจากการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม CUT-N-MOVE วารสารการแพทย์กีฬาแห่งอเมริกา49 (2), 321-331.