การแนะนำ

มีหลักฐานมากขึ้นเรื่อยๆ แสดงให้เห็นว่าการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับอาการ ACL ฉีกขาดมีประสิทธิผลเท่ากับการสร้าง ACL ขึ้นใหม่ในระยะเริ่มต้น เป็นเวลาหลายปีแล้วที่การสร้าง ACL ใหม่ถูกมองว่าเป็นขั้นตอนสำคัญในการฟื้นฟูของนักกีฬา ในปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยต่างๆ มากขึ้นเรื่อยๆ ที่ระบุถึงความสามารถในการรักษาตามธรรมชาติของ ACL ที่ฉีกขาด การวิเคราะห์รองล่าสุดจากการทดลอง KANON บ่งชี้ถึงผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้นหลังจากการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมใน ACL ที่หายดีแล้ว คนอื่นๆ สันนิษฐานว่าการฉีกขาดของ ACL ทำให้หัวเข่าไม่มั่นคงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งอาจทำให้หมอนรองกระดูกฉีกขาดได้ การฉีกขาดของหมอนรองกระดูกเข่าถือเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคข้อเข่าเสื่อมในภายหลัง ดังนั้น การศึกษาของเขาจึงพยายามหาคำตอบว่าการสร้าง ACL ใหม่ในระยะแรกจะช่วยปกป้องหมอนรองกระดูกจากการฉีกขาดใหม่หรือไม่

วิธีการ

ข้อมูลการทดลอง COMPARE ใช้เพื่อพิจารณาว่าการสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้นจะช่วยปกป้องหมอนรองกระดูกจากการฉีกขาดใหม่หรือไม่ ในการทดลองเปรียบเทียบขนาดใหญ่ครั้งนี้ ผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 18 ถึง 65 ปีซึ่งมีภาวะ ACL ฉีกขาดเฉียบพลันได้รับการรวมไว้ด้วย ผู้ป่วยได้รับการสุ่มให้เข้ารับการสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้นหรือการฟื้นฟูตามด้วยการสร้าง ACL ใหม่แบบล่าช้าภายหลังการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดเป็นหลักเป็นเวลาสามเดือน ผลการศึกษา RCT พบว่าผู้ที่ได้รับการผ่าตัดสร้างใหม่ในระยะเริ่มต้นมีการรับรู้เกี่ยวกับอาการ การทำงานของเข่า และความสามารถในการเล่นกีฬาที่ดีขึ้นในช่วงติดตามผล 2 ปี อย่างไรก็ตามผู้เขียนเน้นย้ำว่าความสำคัญทางคลินิกของการค้นพบนี้ยังไม่ชัดเจนนัก เนื่องจากผู้ป่วยครึ่งหนึ่งที่สุ่มเข้ากลุ่มฟื้นฟูไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดสร้างใหม่

การวิเคราะห์รองนี้สนใจว่าผู้ที่ได้รับการสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้นมีความเสี่ยงในการสร้างหมอนรองกระดูกอ่อนในภายหลังลดลงหรือไม่ ข้อมูลนี้ใช้เป็นตัวแทนในการพิจารณาความเสี่ยงของการบาดเจ็บหมอนรองกระดูกใหม่

ดังนั้นเราลองมาเปรียบเทียบผลลัพธ์ที่พบกัน

ผลลัพธ์

มีผู้ป่วยเส้นเอ็นไขว้หน้าฉีกขาดรวม 167 ราย 85 รายในจำนวนนี้ได้รับการผ่าตัดสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้น ในขณะที่ 82 รายได้รับการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมและสามารถเลือกที่จะผ่าตัดสร้างใหม่แบบล่าช้าได้ ลักษณะพื้นฐานแสดงกลุ่มที่เปรียบเทียบได้

ผู้ป่วยบางรายมีอาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกข้าง ACL ที่ฉีกขาดเมื่อเริ่มต้นการศึกษาวิจัย อีกครั้งสิ่งนี้ได้ถูกกระจายอย่างเท่าๆ กันในทั้งสองกลุ่ม

เมื่อพิจารณาถึงความจำเป็นในการผ่าตัดหมอนรองกระดูกในช่วงติดตามผล 2 ปี พบว่าผู้ป่วยในกลุ่มการสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้นและกลุ่มฟื้นฟูร้อยละ 29 และ 21 ตามลำดับจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดหมอนรองกระดูก ส่งผลให้มีอัตราส่วนความเสี่ยงที่ไม่สำคัญเท่ากับ 0.67 (95% CI 0.40 ถึง 1.12) ซึ่งหมายความว่าการสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้นไม่สามารถปกป้องหมอนรองกระดูกได้ดีเท่ากับการฟื้นฟูด้วยการสร้าง ACL ใหม่ล่าช้าตามทางเลือก นอกจากนี้ หลังจากการสร้าง ACL ใหม่ ในกลุ่มการรักษาทั้งสองกลุ่ม ไม่มีการทำหัตถการหมอนรองกระดูกใหม่ในส่วนของหมอนรองกระดูกอื่นใด ยกเว้นบริเวณที่ได้รับความเสียหายแล้ว ดังที่พบระหว่างการสร้าง ACL ใหม่ ซึ่งหมายความว่าไม่มีการเกิดรอยโรคหมอนรองกระดูกใหม่

คำถามและความคิด

แต่ยังมีมากกว่านั้น เมื่อคุณดูสิ่งที่ผู้เขียนรายงาน จะมีการดำเนินการผ่าตัดหมอนรองกระดูก 23 ครั้งในระหว่างการสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้น ซึ่งเท่ากับ 28% (23/82) หลังจากการฟื้นฟู ในบรรดาผู้ป่วย 41 รายที่ได้รับการสร้างเอ็นไขว้หน้าใหม่ล่าช้า มีผู้ป่วย 13 รายที่ได้รับการรักษาหมอนรองกระดูกอ่อน นั่นเท่ากับ 13/41=32% ในจำนวน 41 รายที่ไม่ได้รับการผ่าตัด ACL ที่ฉีกขาด มี 4 รายที่ได้รับการผ่าตัดหมอนรองกระดูก ดังนั้น 4/41 = 10% การอ่านอย่างรวดเร็วนี้จะทำให้คุณคิดว่าผู้คนในกลุ่มฟื้นฟูมีโอกาส 32% + 10% = 42% ที่จะต้องผ่าตัดหมอนรองกระดูก อย่างไรก็ตาม หากคุณคำนวณเปอร์เซ็นต์ของผู้ที่ต้องผ่าตัดหมอนรองกระดูก ผลลัพธ์ที่ได้ก็จะเป็นอีกแบบหนึ่ง จากนั้นในกลุ่มฟื้นฟู 17 คน (4+13) จาก 82 คน ให้คุณ 20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดหมอนรองกระดูก ที่นี่คุณจะเห็นความสำคัญของการดูตัวเลขแน่นอน แม้ว่าเมื่อมองดูครั้งแรก คุณอาจคิดว่ากลุ่มฟื้นฟูต้องได้รับการผ่าตัดหมอนรองกระดูกมากกว่า แต่จำนวนทั้งหมดกลับเผยให้เห็นว่าไม่เป็นเช่นนั้น

การแทรกแซงแบบอนุรักษ์นิยมประกอบด้วยอะไร?

ฝ่ายอนุรักษ์นิยมของการทดลองนี้ประกอบด้วยการทำกายภาพบำบัดภายใต้การดูแลเป็นเวลา 3 เดือน ตามแนวทาง ACL ของเนเธอร์แลนด์ การออกกำลังกายเน้นไปที่การทรงตัวและการรับรู้ตำแหน่งของร่างกาย อย่างไรก็ตาม แนวปฏิบัตินี้ใช้มาตั้งแต่ปี 2012 แล้ว ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา การฟื้นฟู ACL ก็ได้ดำเนินไป เข้าร่วม เว็บสัมมนา โดย Bart Dingenen เพื่อเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับการฟื้นฟูอาการบาดเจ็บ ACL ในปัจจุบัน

ฉันจะรู้ได้อย่างไรว่า ACL ที่ฉีกขาดจะหายเองได้เอง? 

จากการศึกษาของ Filbay และคณะ พบว่า ACL ที่ฉีกขาดประมาณร้อยละ 50 สามารถรักษาได้ตามธรรมชาติ (2023). แต่ทั้งนี้ยังหมายความอีกด้วยว่าผู้ป่วยอีกครึ่งหนึ่งมีเส้น ACL ฉีกขาดโดยไม่ได้หายเองตามธรรมชาติ ในการศึกษาครั้งนี้ ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งในกลุ่มการสร้าง ACL ใหม่ล่าช้าแบบทางเลือกได้รับการสร้าง ACL ใหม่ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการที่ไม่หายของอาการ ACL ที่ฉีกขาดเพียงอย่างเดียวหรือไม่ หรือขึ้นอยู่กับผลลัพธ์และความต้องการของผู้ป่วย? ผู้เขียนระบุว่าเป็นไปได้ในกรณีที่มีอาการไม่มั่นคงต่อเนื่องหลังจากการกายภาพบำบัดภายใต้การดูแลเป็นเวลาขั้นต่ำ 3 เดือน หรือในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ถึงระดับกิจกรรมที่ต้องการหลังจากช่วงเวลานี้ แต่เราไม่ทราบว่า ACL ของพวกเขาดูเป็นอย่างไรเมื่อดู MRI

เมื่อใดฉันจึงมีโอกาสสูงขึ้นที่จะไม่ได้รับผลประโยชน์จากการสร้าง ACL ใหม่?

การศึกษาล่าสุดโดย Kaarre et al. (2023) พบว่า 44% ของผู้คนมากกว่า 16,000 คนที่รวมอยู่ไม่สามารถบรรลุการเปลี่ยนแปลงสำคัญขั้นต่ำในมาตราส่วนย่อย KOOS Sport/Rec และคุณภาพชีวิต พบว่าคนไข้ที่อายุน้อยกว่า ผู้หญิง และผู้ที่มีคะแนนพื้นฐานที่สูงกว่าในมาตราส่วนย่อย KOOS ทั้ง 2 นี้ มีโอกาสที่จะไม่สามารถเข้าถึงการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญขั้นต่ำ 1 ปีหลังจากการสร้าง ACL ใหม่สูงกว่า นอกจากนี้ การบาดเจ็บของกระดูกอ่อน ยังมีความเกี่ยวข้องกับโอกาสที่สูงขึ้นในการไม่บรรลุการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญขั้นต่ำอีกด้วย

ผลลัพธ์ในผู้หญิงหรือผู้ชายมีความแตกต่างกันหรือไม่? แล้วอายุละคะ?

ใช่ ตามการศึกษาของ Kaarre et al. (2023). อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้อาจได้รับอิทธิพลจากความแตกต่างในกลยุทธ์การฟื้นฟูที่ใช้และความแตกต่างในประสิทธิภาพในตนเองและอุปสรรคทางจิตสังคมด้วย คนไข้ที่อายุน้อยกว่ามีโอกาสสูงที่จะไม่บรรลุการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญขั้นต่ำ อาจเป็นเพราะผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีความต้องการของหัวเข่ามากกว่าคนไข้สูงอายุซึ่งอาจมีความคาดหวังต่ำกว่าต่อการทำงานของหัวเข่าหลังจากการสร้าง ACL ใหม่

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ผลลัพธ์เหล่านี้แตกต่างจากการทดลองขนาดใหญ่ชิ้นอื่น เช่น การทดลอง KANON การทดลองนี้พบว่ามีความเสี่ยงของการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกส่วนกลางเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับการสุ่มให้เข้ารับการฟื้นฟูร่วมกับการสร้าง ACL ใหม่ตามทางเลือกหลังจาก 5 ปี (แต่ไม่ใช่หลังจาก 2 ปี) สิ่งนี้สามารถอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าในการทดลอง KANON การผ่าตัดส่วนหนึ่งถูกนับตามหมอนรองกระดูกแต่ละชิ้น ดังนั้น การผ่าตัดหมอนรองกระดูกทั้งบนหมอนรองกระดูกด้านในและด้านข้างจึงถูกนับสองครั้ง แต่ยังเป็นเพราะระยะเวลาการติดตามที่ยาวนานขึ้นด้วย เมื่อถึงเวลาอาจเกิดเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจมากขึ้นกับหัวเข่า ซึ่งอาจทำให้เกิดการฉีกขาดของหมอนรองกระดูกหัวเข่าจนแสดงอาการได้ในระยะยาว

ข้อความนำกลับบ้าน

การสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้นจะปกป้องหมอนรองกระดูกได้เพียงการฟื้นฟูและการสร้าง ACL ใหม่ล่าช้าตามทางเลือก จำนวนขั้นตอนการผ่าตัดหมอนรองกระดูกอ่อนในผู้ป่วยที่มีอาการฉีกขาดของ ACL ที่ได้รับการรักษาแบบฟื้นฟูไม่แตกต่างไปจากผู้ที่ได้รับการสร้าง ACL ใหม่ในระยะเริ่มต้น ดังนั้นผู้ป่วยของคุณไม่ควรกลัวว่าหมอนรองกระดูกจะเสียหายมากขึ้นโดยปฏิบัติตามการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยม

อ้างอิง

ฟาน เดอร์ กราฟฟ์ เอสเจเอ, ไรจ์มาน เอ็ม, ฟาน เอส อีเอ็ม, เบียร์มา-ไซน์สตรา เอสเอ็มเอ, แวร์ฮาร์ แจน, เมอเฟลส์ เดอี ขั้นตอนการผ่าตัดหมอนรองกระดูกไม่เพิ่มขึ้นด้วยการสร้างและฟื้นฟู ACL ที่ล่าช้า: ผลลัพธ์จากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม บร.เจ สปอร์ต เมด. ม.ค. 2023;57(2):78-82. doi: 10.1136/บีเจสปอร์ต-2021-105235. Epub 2022 ก.ย. 22. รหัส PM: 36137731. 

เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติม

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M หลักฐานการรักษา ACL ด้วย MRI หลังการฉีก ACL ที่ได้รับการรักษาด้วยการฟื้นฟูเพียงอย่างเดียวอาจเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยที่ดีกว่า: การวิเคราะห์รองจากการทดลอง KANON บร.เจ สปอร์ต เมด. ม.ค. 2023;57(2):91-98. doi: 10.1136/บีเจสปอร์ต-2022-105473. Epub 2022 พ.ย. 3. รหัส PM: 36328403; รหัส PMC: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. เมื่อการสร้าง ACL ใหม่ไม่ได้ช่วย: ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการไม่บรรลุการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญขั้นต่ำสำหรับ KOOS Sport/Rec และ QoL บร.เจ สปอร์ต เมด. 1 มี.ค. 2023:bjsports-2022-106191. ดอย: 10.1136/บีเจสปอร์ต-2022-106191. Epub ก่อนพิมพ์ รหัส PM: 36858815.