การแนะนำ

เชื่อกันว่าความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังส่วนเอวเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อกลุ่มอาการ LBP (อัตราการเกิดอยู่ที่ 13-33%) และมักไม่ถูกตรวจพบในทางคลินิก ความไม่มั่นคงหมายถึงภาวะที่ความสามารถของกลไกรักษาเสถียรภาพของกระดูกสันหลังลดลงในการรักษาโซนที่เป็นกลางภายในขีดจำกัดทางสรีรวิทยาของการเคลื่อนไหว จนกระทั่งปัจจุบัน แพทย์ที่วินิจฉัยภาวะกระดูกสันหลังไม่มั่นคงทางคลินิกส่วนใหญ่มักจะอาศัยภาพทางการแพทย์ ซึ่งถือเป็นเรื่องที่น่าทึ่งมาก เนื่องจากภาพนี้ถือว่ามีสมมติฐานเกี่ยวกับความไม่มั่นคงของโครงสร้าง อย่างไรก็ตาม ผลการตรวจทางภาพทางการแพทย์ไม่ได้สอดคล้องกับพยาธิวิทยาเสมอไป ดังนั้นจึงอาจต้องตั้งคำถามถึงมาตรฐานทองคำนี้ เราเน้นเอกสารนี้เนื่องจากได้พยายามอย่างมากในการสำรวจไม่เพียงแค่ด้านโครงสร้างเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังส่วนเอว (CLI) ทางคลินิกด้วยจากการค้นพบและการทดสอบต่างๆ หลายประการที่เสนอในเอกสารก่อนหน้านี้

วิธีการ

มีการดำเนินการศึกษาแบบตัดขวางโดยมีผู้เข้าร่วมจำนวน 200 รายที่มีอายุระหว่าง 40-60 ปีที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเป็นระยะเวลา 3 เดือน ผู้ป่วยถูกแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่ม CLI และกลุ่มพยาธิสภาพทางกระดูกสันหลังอื่น ๆ

กลุ่มการทดสอบ 4 รายการเพื่อวินิจฉัยภาวะไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังส่วนเอวทางคลินิกดำเนินการโดยนักกายภาพบำบัด:

• สัญญาณแห่งความกังวล: ผลการทดสอบเป็นบวก คือ รู้สึกว่าหลังส่วนล่าง "ยุบลง" และมีอาการ LBP กะทันหันในระหว่างกิจกรรม ADL ในสัปดาห์ที่ผ่านมา
• การจับความไม่เสถียรโดยมีและไม่มีการดึงหน้าท้องในการซ้อมรบ (ADIM): ก้มตัวไปข้างหน้าให้มากที่สุดจากการยืนและกลับสู่ตำแหน่งตั้งตรง การทดสอบเป็นบวกเมื่อผู้ป่วยแสดงให้เห็นถึงความสามารถที่จำกัดในการกลับมาตั้งตรงโดยไม่ต้องใช้ ADIM เมื่อเปรียบเทียบกับ ADIM
• สัญญาณการจับที่เจ็บปวดที่มีและไม่มี (ADIM): ผู้ป่วยนอนหงายบนโต๊ะตรวจ และถูกขอให้ยกขาทั้งสองข้างให้สูงที่สุดเท่าที่จะทำได้ และค่อยๆ ลดขาลงสู่ตำแหน่งเดิมอีกครั้ง การทดสอบนี้ถือว่าเป็นผลบวกหากอาการปวดหลังส่วนล่างเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ทำให้ไม่สามารถลดขาลงอย่างช้าๆ ได้โดยไม่ต้องใช้ ADIM เมื่อเปรียบเทียบกับความสามารถในการลดขาลงทั้งสองข้างอย่างช้าๆ โดยใช้ ADIM
• การทดสอบการทรงตัวไม่มั่นคง (PIT): ผู้ตรวจจะประเมินการเคลื่อนที่ของ AP แบบเป็นส่วนๆ ไปยังกระดูกสันหลังส่วนเอวเพื่อดูความตึงและความเจ็บปวดที่กระตุ้น โดยให้ผู้ป่วยนอนคว่ำหน้าโดยให้ส่วนบนของร่างกายคว่ำหน้าและวางเท้าบนพื้น หากพบส่วนที่เจ็บปวด ผู้ป่วยจะต้องเหยียดขาเพื่อเกร็งกล้ามเนื้อหลังและสะโพก การทดสอบนี้ให้ผลเป็นบวก โดยมีอาการปวดที่เกิดขึ้นจากการเคลื่อนตัวของ AP โดยที่ขาเหยียดตรง คลิก ที่นี่ เพื่อดูคำอธิบายวิดีโอ

จากนั้นคลัสเตอร์นี้จะได้รับการทดสอบเทียบกับมาตรฐานอ้างอิงที่สร้างขึ้นเอง ซึ่งประกอบด้วยสัญญาณประวัติที่แนะนำ 13 รายการ และผลการตรวจร่างกาย 6 รายการ ตามที่เสนอไว้ในการศึกษาครั้งก่อน ศัลยแพทย์กระดูกและข้อประเมินว่าพบผลลัพธ์เหล่านี้หรือไม่ มาตรฐานอ้างอิงถือว่าเป็นบวกเมื่อพบสัญญาณ 7 และ 3 รายการจากการซักประวัติและการตรวจร่างกายตามลำดับ

• ป้ายประวัติศาสตร์ : 1) รายงานความรู้สึก “ยอมแพ้” หรือ “ยอมแพ้” 2) ควบคุมตนเอง 3) มีอาการหรือมีอาการเป็นระยะๆ บ่อยครั้ง 3) มีประวัติการติดหรือล็อคอย่างเจ็บปวดขณะบิดหรือก้มตัวของกระดูกสันหลัง 4) มีอาการปวดระหว่างทำกิจกรรมช่วงเปลี่ยนผ่าน 5) มีอาการปวดเพิ่มขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวอย่างฉับพลัน เล็กน้อย หรือเล็กน้อย 6) มีความยากลำบากในการนั่งโดยไม่ใช้อุปกรณ์รองรับและดีขึ้นเมื่อมีพนักพิงที่รองรับ 7) แย่ลงเมื่อมีท่าทางคงที่และมีแนวโน้มที่จะอยู่ในท่าเดิมลดลง 8) อาการแย่ลงเรื่อยๆ 9) มีประวัติความผิดปกติเรื้อรังในระยะยาว 10) ได้รับการบรรเทาชั่วคราวด้วยเครื่องพยุงหลังหรือชุดรัดตัว 11) รายงานว่ามีอาการกล้ามเนื้อกระตุกบ่อยครั้ง 12) กลัวและมีความเต็มใจที่จะเคลื่อนไหวลดลง และ 13) รายงานการบาดเจ็บหรือกระทบกระเทือนที่หลังก่อนหน้านี้
• ผลการตรวจร่างกาย : 1) สัญญาณของการเดินด้วยมือขึ้นต้นขาเพื่อกลับสู่ตำแหน่งตั้งตรง 2) การกลับทิศของจังหวะกระดูกสันหลังส่วนเอวและเชิงกราน 3) การทดสอบแรงเฉือนด้านหลัง 4) การทดสอบการเคลื่อนไหวระหว่างกระดูกสันหลังแบบพาสซีฟ 5) การทดสอบการยกขาตรงแบบแอคทีฟ และ 6) มาตราส่วนเบตัน

ผลลัพธ์

การทดสอบเชิงบวกแบบคลัสเตอร์ 3/4 รายการถือเป็นการทดสอบแบบคลัสเตอร์ที่มีความแม่นยำมากที่สุด โดยมีค่า LR+ สูงที่สุด (5.8) และมีความจำเพาะสูงเป็นอันดับสอง (91.7%) แต่มีความไวต่ำเป็นอันดับสอง (47.8%) และ LR- (0.6) คลัสเตอร์การทดสอบทางคลินิก 2 ใน 4 รายการแสดงให้เห็นความไวสูงเป็นอันดับสอง (89.1%) LR+ (2.4) และ LR- (0.2)

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

แม้ว่าผู้เขียนจะได้พยายามอย่างเต็มที่เพื่อศึกษาการวินิจฉัย CLI แต่การศึกษานี้ยังคงแสดงให้เห็นข้อบกพร่องหลายประการ ประการแรกและสำคัญที่สุด ผู้เข้าร่วมได้รับการคัดเลือกจากแผนกกระดูกและข้อในโรงพยาบาล ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างรุนแรงเข้าร่วมการศึกษา จึงจำกัดการสรุปผลโดยทั่วไป มีการใช้เทคนิค “การสุ่มแบบสะดวก” ซึ่งจะคัดเลือกผู้ป่วยจากกลุ่มที่เข้าถึงได้ง่ายหรือมีความสนใจในการมีส่วนร่วมสูง ดังนั้นตัวอย่างอาจไม่สะท้อนถึงผู้ป่วย LBP ทั้งหมดได้ครบถ้วน นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สามารถขยับกระดูกสันหลังส่วนเอวได้เนื่องจากมีอาการปวดอย่างรุนแรงหรือกล้ามเนื้อกระตุกจะถูกคัดออก ซึ่งเราคิดว่าอาจเป็นสัญญาณของ CLI นอกจากนี้ ยังไม่ได้ระบุว่าขนาดของกลุ่มตัวอย่างที่ต้องการถูกกำหนดไว้ก่อนหรือภายหลัง และแผนผังขั้นตอนไม่ได้ระบุว่ามีผู้ป่วยทั้งหมดกี่รายที่ได้รับการประเมินว่ามีคุณสมบัติเหมาะสม

ปัญหาเพิ่มเติมเกิดขึ้นกับการทดสอบอ้างอิงที่เรียกว่า "มาตรฐานทองคำ" เนื่องจากประกอบด้วยการทดสอบที่ไม่สมบูรณ์หลายรายการ เราจึงไม่สามารถระบุได้ว่าการทดสอบอ้างอิงนั้นเป็นมาตรฐานทองคำที่แท้จริง ซึ่งอาจทำให้เกิดอคติต่อมาตรฐานอ้างอิงที่ไม่สมบูรณ์ ดังนั้นจึงควรใช้ความระมัดระวังในการตีความความแม่นยำของการวินิจฉัยของคลัสเตอร์ที่เสนอ อย่างไรก็ตาม การพิจารณาใช้มาตรฐานอ้างอิงแบบผสมนี้เป็นทางเลือกที่ดี เนื่องจากหลีกเลี่ยงการวินิจฉัย CLI ผ่านการตรวจโครงสร้างตามที่ประเมินด้วยภาพทางการแพทย์ ศัลยแพทย์กระดูกและข้อจะประเมินการมีอยู่ของผลบวกหรือลบในมาตรฐานอ้างอิง นี่อาจเป็นปัญหาได้ เนื่องจากศัลยแพทย์กระดูกและข้ออาจมองเรื่อง LBP แตกต่างไปจากนักกายภาพบำบัด นอกจากนี้ ยังไม่แน่ชัดว่าการเลือกผลประวัติ 7 อย่างและผลการตรวจร่างกาย 3 อย่างจำเป็นต้องมีอยู่เพื่อให้ได้มาตรฐานอ้างอิงเชิงบวกนั้นได้รับการพิจารณาโดยพลการหรือขึ้นอยู่กับหลักฐานที่เสนอจากเอกสารทางวิชาการ สุดท้ายแต่ไม่ท้ายสุด ความเสี่ยงของการเกิดอคติในการรวมเข้าไว้ด้วยกันมีอยู่ เนื่องจากการทดสอบดัชนีบางส่วนเป็นส่วนหนึ่งของการทดสอบอ้างอิง

ข้อความนำกลับบ้าน

• พบว่าการรวมกลุ่มของการทดสอบทางคลินิกที่เป็นบวกอย่างน้อย 3 ใน 4 รายการมีประโยชน์ในการวินิจฉัยภาวะไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังส่วนเอว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากไม่มีมาตรฐานทางคลินิกที่แท้จริง จึงต้องใช้ข้อสรุปนี้ด้วยความระมัดระวัง
• หากมีการซักประวัติอย่างละเอียด คลัสเตอร์ที่เสนอนี้อาจช่วยในการประเมินความเป็นไปได้ของการมีภาวะไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังส่วนเอวทางคลินิกเพิ่มเติม

อ้างอิง

พี อาเรียดมวงศ์, เค จิระรัตนโภชัย และคณะ ประโยชน์ทางคลินิกของชุดการทดสอบเป็นเครื่องมือสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังส่วนเอวทางคลินิก ปฏิบัติการวิทยาศาสตร์ด้านกระดูกและกล้ามเนื้อ 2020 ธ.ค.;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.