การจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม: ปลดล็อคศักยภาพเต็มที่

การแนะนำ

แม้ว่าประโยชน์ของการศึกษาและการบำบัดด้วยการออกกำลังกายจะเป็นที่ทราบและได้รับการสนับสนุนในแนวปฏิบัติทางคลินิก แต่ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมหรือข้อสะโพกเสื่อมจำนวนมากก็เข้ารับการผ่าตัดก่อนที่จะลองวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมตามที่แนะนำ การผ่าตัดเปลี่ยนข้อจะแนะนำเฉพาะเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงการรักษาขั้นต้นที่ไม่เพียงพอ เช่น การให้ความรู้ การออกกำลังกาย และการควบคุมน้ำหนัก การทดลองโดย Svege et al. (2015) และ Skou et al. (2015 ), และ (2018 ) ได้ระบุว่าการเข้าร่วมโปรแกรมออกกำลังกายตามแนวทางที่แนะนำและกำหนดปริมาณยาอย่างเหมาะสมอาจทำให้การผ่าตัดเปลี่ยนข้อล่าช้าหรือหลีกเลี่ยงได้ จนถึงขณะนี้ การศึกษาวิจัยได้ประเมินเฉพาะปัจจัยของผู้ป่วยและลักษณะพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับความก้าวหน้าของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเท่านั้น การศึกษาวิจัยที่อยู่ระหว่างการพิจารณาปัจจุบันนี้เป็นแนวหน้าในการประเมินว่าการเปลี่ยนแปลงในผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยหรือผลลัพธ์การทำงานหลังการบำบัดด้วยการออกกำลังกายสามารถส่งผลต่อความก้าวหน้าของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อได้อย่างไร คำถามในปัจจุบันก็คือ การจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมสามารถช่วยหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเปลี่ยนข้อได้หรือไม่

วิธีการ

เพื่อศึกษาความสามารถในการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมและความเสี่ยงของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ การศึกษากลุ่มตัวอย่างนี้ใช้ข้อมูลจากทะเบียน Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D) ข้อมูลที่ได้รับจะเชื่อมโยงกับทะเบียนสุขภาพแห่งชาติอื่นๆ เช่น ทะเบียนผู้ป่วยแห่งชาติซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค และทะเบียนยาตามใบสั่งแพทย์แห่งชาติซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

เนื่องจากการศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่าง จึงไม่มีการนำการรักษาใดๆ มาใช้เหมือนในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม การศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างมีวัตถุประสงค์เพื่อติดตามกลุ่มย่อยของผู้คนในช่วงเวลาต่างๆ ในกรณีนี้ ผู้เขียนใช้ข้อมูลผู้ป่วยจาก GLA:D Registry GLA:D Registry เป็นโปรแกรมการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลาย ได้รับการออกแบบให้เป็นการแทรกแซงขั้นต่ำโดยจัดให้มีเซสชั่นการศึกษา 2 เซสชั่นและเซสชั่นการออกกำลังกายที่บ้านหรือภายใต้การดูแล 12 เซสชั่น ออกแบบมาโดยเฉพาะสำหรับโรคข้อเข่าหรือข้อสะโพกเสื่อมและปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคล ในเดนมาร์ก ประชาชนสามารถแนะนำตนเองหรือให้แพทย์ทั่วไปหรือผู้เชี่ยวชาญแนะนำโปรแกรมนี้ให้กับตนเองได้ นักกายภาพบำบัดที่ทำการรักษาได้รับการฝึกอบรมให้ดำเนินการตามโปรโตคอล GLA:D นี้

เกณฑ์การรวมสำหรับผู้มีสิทธิ์เข้าร่วมโครงการ GLA:D คือการวินิจฉัยทางคลินิกของโรคข้อเข่าเสื่อม การวินิจฉัยทางคลินิกจะอาศัยเกณฑ์ต่อไปนี้:

อายุ 45 ปีขึ้นไป
อาการปวดข้อที่เกิดจากการเคลื่อนไหว
ไม่มีอาการข้อแข็งในตอนเช้าหรือมีอาการข้อแข็งในตอนเช้านานน้อยกว่า 30 นาที

เมื่อรวมอยู่ในโปรแกรม GLA:D ที่ให้การจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม ผู้เข้าร่วมจะได้รับการตรวจและรวบรวมลักษณะทางคลินิกของพวกเขา สิ่งเหล่านี้รวมถึง

ดัชนีมวลกาย
ความรุนแรงของความเจ็บปวดโดยเฉลี่ยในเดือนที่ผ่านมาได้รับการรวบรวมโดยใช้มาตราส่วนแอนะล็อกแบบภาพ
คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับข้อต่อได้รับการประเมินโดยใช้คะแนนความพิการของสะโพกและโรคข้อเข่าเสื่อม (HOOS) และคะแนนผลลัพธ์การบาดเจ็บของเข่าและโรคข้อเข่าเสื่อม (KOOS) คะแนนจะอยู่ระหว่าง 0 ถึง 100 โดยคะแนนที่สูงขึ้นแสดงถึงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับข้อต่อที่ดีขึ้น
มีการประเมินประสิทธิผลในตนเองโดยใช้ Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) และยังประเมินอาการอื่นๆ ของ ASES อีกด้วย คะแนนที่นี่มีตั้งแต่ 0 หมายถึง “ไม่แน่นอนอย่างมาก” ไปจนถึง 100 หมายถึง “แน่นอนอย่างมาก”
คำถาม “คุณกลัวว่าข้อต่อของคุณจะเสียหายจากกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายหรือไม่” เป็นคำถามที่ถามเกี่ยวกับความกลัวในการเคลื่อนไหว
เป็นส่วนหนึ่งของการทดสอบการทำงาน ผู้เข้าร่วมได้ทำการทดสอบยืนบนเก้าอี้เป็นเวลา 30 วินาที และเดินเร็วเป็นระยะทาง 40 เมตร

ผู้เข้าร่วมที่รวมอยู่ในผลการศึกษา GLA:D ได้รับการติดตามเป็นระยะๆ ผลลัพธ์เบื้องต้นคืออัตราการเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่าขั้นต้นภายในสองปีหลังจากโปรแกรม อัตราการเปลี่ยนข้อสะโพกและข้อเข่าขั้นต้นได้รับการแสดงผลโดยใช้เส้นโค้งการอยู่รอดของ Kaplan-Meier

ตัวแปรทำนายได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของความรุนแรงของความเจ็บปวดตลอดโปรแกรม 3 เดือน คุณภาพชีวิตที่ได้จากแบบสอบถาม KOOS และ HOOS ประสิทธิผลในตนเองจากแบบสอบถาม ASES ผลการทดสอบการทำงาน และความกลัวต่อการเคลื่อนไหวตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงสามเดือน มาตราวัดความรุนแรงของอาการปวดสะโพกและเข่าถูกพลิกกลับเพื่อให้สามารถตีความผลลัพธ์ได้สอดคล้องกันมากขึ้น สำหรับความรุนแรงของอาการปวดสะโพกและเข่า การเปลี่ยนแปลงในเชิงบวกบ่งชี้ถึงผลลัพธ์ที่ดีขึ้น

ผลลัพธ์จะถูกตีความโดยใช้อัตราส่วนความเสี่ยงสำหรับการเปลี่ยนแปลงตัวแปรทำนายทุกๆ 10 หน่วยบนมาตราส่วน 0-100

ผลลัพธ์

มีการรวมชุดข้อมูลขนาดใหญ่ไว้ในการศึกษา ผู้ป่วย 2,304 รายรวมอยู่ในกลุ่มโรคสะโพก และ 7,035 รายอยู่ในกลุ่มโรคเข่า เมื่อเริ่มต้น พวกเขารายงานว่ามีอาการปวดระดับปานกลาง และมีคุณภาพชีวิตที่บกพร่อง และมีความสามารถในการดูแลตนเองในระดับปานกลาง กลุ่มตัวอย่างมีลักษณะพื้นฐานที่คล้ายกัน

หลังจากการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยม 12 ครั้งสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมและการบำบัดเชิงการศึกษา 2 ครั้งแล้ว ผู้เข้าร่วมการทดลองก็ได้รับการติดตามเป็นเวลา 2 ปี ในช่วงระยะเวลาการศึกษา 2 ปี ผู้ป่วยกลุ่มเข่า 10% และผู้ป่วยกลุ่มสะโพก 30% ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมเป็นหลัก ผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมจะเข้ารับการผ่าตัดนี้ภายในเวลาเฉลี่ยประมาณหนึ่งปีหลังจากสิ้นสุดโปรแกรมออกกำลังกาย GLA:D

ความก้าวหน้าของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก

ผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกมีอายุมากกว่า 2 ปี มีอาการปวดและมีคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับข้อที่สูงกว่า และมีประสิทธิภาพในตนเองต่ำกว่าทั้งในช่วงเริ่มต้นและหลังจากเข้าร่วมโครงการการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม การศึกษาเผยให้เห็นว่าพวกเขามีการปรับปรุงความเจ็บปวดและคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสะโพกเล็กน้อยเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก นอกจากนี้ คะแนนความสามารถในการรักษาตนเองของพวกเขายังแย่ลง ในขณะที่ความสามารถในการรักษาตนเองของผู้ที่ไม่ได้รับการผ่าตัดกลับดีขึ้น การเข้าร่วมเซสชันที่ได้รับการดูแลนั้นคล้ายกันสำหรับผู้ที่ดำเนินไปจนถึงการเปลี่ยนข้อสะโพกและผู้ที่ไม่ได้ดำเนินไปจนถึงการผ่าตัด

ความก้าวหน้าในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า

ผู้เข้าร่วมที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า พบว่ามีลักษณะคล้ายคลึงกัน นอกจากนี้พวกเขายังมีอายุเฉลี่ยมากกว่า 2 ปี คะแนนความเจ็บปวดขั้นพื้นฐาน ความสามารถในการตัดสินใจด้วยตนเอง และคุณภาพชีวิตของพวกเขาแย่กว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ และความแตกต่างนี้ยังคงอยู่ในช่วงการติดตามผล เช่นเดียวกันในกลุ่มโรคสะโพก ผู้เข้าร่วมที่ดำเนินไปจนถึงการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่ามีอาการปวดน้อยลง และมีคุณภาพชีวิตและความเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับข้อเข่าดีขึ้นเล็กน้อย มากกว่าคะแนนประสิทธิภาพในตนเองจะดีขึ้น

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความก้าวหน้าในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก

การวิเคราะห์ได้รับการปรับสำหรับตัวแปรที่ทำให้เกิดความสับสน และมีเพียงการปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับข้อต่อและประสิทธิภาพในตนเองเท่านั้นที่มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการเปลี่ยนข้อสะโพก

การปรับปรุง 10 คะแนนในแบบสอบถามคุณภาพชีวิตของ HOOS เชื่อมโยงกับการลดความเสี่ยงในการดำเนินไปสู่การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกลง 26% 2 ปีหลังจากโปรแกรมการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม
การปรับปรุงประสิทธิภาพตนเองของ ASES 10 จุดมีความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนข้อสะโพกลง 10%

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความก้าวหน้าในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า

การปรับปรุงระดับความรุนแรงของอาการปวดเข่าลง 10 คะแนน ส่งผลให้ลดลง 19% ในช่วง 200 วันแรกหลังจากสิ้นสุดโปรแกรมการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม และลดลง 10% ในช่วงระยะเวลาติดตามผลที่เหลือ
การปรับปรุงการทำงานในความเร็วในการเดิน 40 เมตรและจำนวนการลุกจากเก้าอี้มีความเกี่ยวข้องกับการลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนข้อเข่าในช่วง 200 วันแรกหลังจากสิ้นสุดโปรแกรมอนุรักษ์นิยม

ความก้าวหน้าในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเมื่อได้รับการปรับปรุงทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง

การปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับคลินิกของ HOOS 15 คะแนนมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ลดลงของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก 36%
การลดความรุนแรงของความเจ็บปวดที่เกี่ยวข้องทางคลินิกไม่มีความเกี่ยวข้องทางสถิติอย่างมีนัยสำคัญกับความก้าวหน้าในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม
การปรับปรุงประสิทธิภาพตนเอง 10 จุดทางคลินิกที่เกี่ยวข้องมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ลดลง 10% ในการเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม

ความก้าวหน้าในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเมื่อได้รับการปรับปรุงทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง

การปรับปรุงระดับความรุนแรงของความเจ็บปวดที่เกี่ยวข้องทางคลินิก 15 คะแนนเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการดำเนินโรคไปสู่การเปลี่ยนข้อเข่าทั้งหมดลดลง 27% ใน 200 วันแรก และการลดลงของการดำเนินโรคไปสู่การเปลี่ยนข้อเข่าทั้งหมด 14% ในระยะเวลาเกิน 200 วัน
การปรับปรุงที่เกี่ยวข้องทางคลินิกในมาตราคุณภาพชีวิตของ KOOS ที่ 15 คะแนนนั้นมีความเกี่ยวข้องกับอัตราความเสี่ยงของการดำเนินโรคไปสู่การเปลี่ยนข้อเข่าทั้งหมดลดลงร้อยละ 41 ใน 200 วันแรก และลดลงร้อยละ 30 ในช่วงเวลาต่อมา
การปรับปรุงประสิทธิภาพในตนเองที่เกี่ยวข้องทางคลินิก 10 คะแนนมีความเกี่ยวข้องกับการลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนข้อเข่า 11%
เมื่อเพิ่มจำนวนการทำซ้ำ 2.1 ครั้งซึ่งมีความสำคัญทางคลินิกในการทดสอบลุกจากเก้าอี้ ความเสี่ยงในการเปลี่ยนข้อเข่าจะลดลง 10% ใน 200 วันแรก หมายเหตุ ควรทำซ้ำอย่างน้อย 3 ครั้ง เนื่องจากเราไม่สามารถทำซ้ำ 2.1 ครั้งได้

คำถามและความคิด

บ่อยครั้งที่การศึกษาประเภทนี้มักจะดำเนินการกับผู้ป่วยที่อยู่ในรายชื่อรอ ปัญหาที่เกิดขึ้นคือ คนเหล่านี้มักไม่มีความคาดหวังต่อการบำบัดการออกกำลังกายเลย หรือมีความคาดหวังที่ไม่ดี ทำให้พวกเขามีแรงจูงใจน้อยลง พวกเขาสันนิษฐานตั้งแต่แรกเลยว่าการผ่าตัดจะเป็นทางออกเดียวในการแก้ไขปัญหาของพวกเขา ในทางกลับกัน การศึกษานี้พบว่ามีเพียงร้อยละ 2 ของทั้งสองกลุ่มที่อยู่ในรายชื่อรอการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า

นอกจากนี้ จุดแข็งอีกประการหนึ่งของการศึกษาครั้งนี้คือการเข้าร่วมเซสชันการออกกำลังกายที่มีจำนวนมาก โดยผู้ที่สนใจกลุ่มสะโพกและเข่ามากกว่าร้อยละ 80 เข้าร่วมเซสชันการออกกำลังกายอย่างน้อย 10 ครั้งจากทั้งหมด 12 ครั้ง

จากการวิเคราะห์พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 10 และ 30 ตามลำดับมีความก้าวหน้าในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าและสะโพกภายหลังโปรแกรมการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม โดยไม่คำนึงถึงการเข้า ร่วมโปรแกรมการออกกำลังกาย

เมื่อผู้ป่วย 10% และ 30% มีผลลัพธ์ที่แย่ลง นั่นหมายความว่าผู้เข้าร่วม 90% และ 70% ไม่ได้ดำเนินไปสู่การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ และจึงมีผลลัพธ์ที่ดี เนื่องจากการวิเคราะห์เผยให้เห็นว่าความก้าวหน้าในผู้ป่วยไม่ได้ขึ้นอยู่กับการปฏิบัติตามโปรแกรมการออกกำลังกาย จึงดูเหมือนว่าบางคนได้รับประโยชน์จากการเข้าร่วมการบำบัดด้วยการออกกำลังกาย (เรียกว่าผู้ตอบสนอง) ในขณะที่บางคนไม่ได้รับประโยชน์ (ผู้ไม่ตอบสนอง) ลักษณะเฉพาะที่นำเสนอในการศึกษาครั้งนี้สามารถช่วยกำหนดว่าใครบ้างที่อาจได้รับประโยชน์จากการปฏิบัติตามโครงการกายภาพบำบัดของคุณ และใครบ้างที่คุณอาจต้องการส่งต่อให้ไปรับความเห็นด้านการผ่าตัดโดยตรง ข้อมูลจากการศึกษาครั้งนี้สามารถนำไปใช้เพื่อช่วยคุณแบ่งกระบวนการดูแลผู้ป่วยออกเป็นประเภทต่างๆ และปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายที่เข้ารับการรักษาได้

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การศึกษาปัจจุบันนำเสนอหลักฐานเพื่อสนับสนุนการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับโปรแกรมการออกกำลังกายสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมตามที่ดำเนินการผ่านการศึกษา GLA:D การศึกษานี้ไม่ได้เปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาเนื่องจากไม่ใช่การทดลองแบบสุ่ม ในทางกลับกัน การติดตามกลุ่มคนที่มีลักษณะเดียวกัน (ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็นโรคข้อเข่าเสื่อมหรือข้อสะโพกเสื่อม) ในช่วงเวลาหนึ่ง และประเมินความก้าวหน้าในการเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ 2 ปีหลังจากเข้าร่วมโปรแกรมการออกกำลังกาย ทำให้ผู้เขียนสามารถศึกษาความก้าวหน้าตามธรรมชาติของโรคข้อเข่าเสื่อม และตรวจสอบลักษณะของผู้ที่ตอบสนองและผู้ที่ไม่ตอบสนองได้

ความต้องการการวินิจฉัยทางคลินิกมากกว่าการยืนยันด้วยภาพทางการแพทย์อาจถือเป็นข้อจำกัดของการศึกษาได้ อย่างไรก็ตาม แนวปฏิบัติด้านการดูแลและจัดการโรคข้อเข่าเสื่อมตาม เกณฑ์ NICE ระบุว่าสามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้อย่างมั่นใจ และไม่จำเป็นต้องมีการตรวจภาพทางการแพทย์ประจำในกรณีที่ไม่มีสัญญาณเตือนภัยหรืออาการผิดปกติใดๆ เกิดขึ้น พวกเขากล่าวว่า "การวินิจฉัยทางคลินิกก็เพียงพอต่อการวินิจฉัยโรคข้อเสื่อม และขั้นตอนการถ่ายภาพเพิ่มเติมจะเพิ่มต้นทุนโดยไม่มีประโยชน์ที่สำคัญใดๆ" นอกจากนี้ทั้ง Skou et al. (2020) และ Young et al. (2020) รายงานว่าเกณฑ์ NICE มีประสิทธิภาพเหนือกว่าเกณฑ์ EULAR และ ACR และยังเสริมว่าเกณฑ์ NICE ในการวินิจฉัยโรคข้อเข่าเสื่อมได้รับการแนะนำและยอมรับอย่างกว้างขวาง

ข้อความนำกลับบ้าน

ผู้ป่วยโรคข้อเข่าหรือข้อสะโพกเสื่อมจำนวนมากต้องเข้ารับการผ่าตัดก่อนที่จะเลือกวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมตามที่แนะนำ แนะนำให้ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมเฉพาะเมื่อการจัดการแนวทางแรกไม่ได้ผลเท่านั้น การทดลองแสดงให้เห็นว่าการเข้าร่วมโปรแกรมออกกำลังกายตามแนวทางที่แนะนำและกำหนดปริมาณยาให้เหมาะสมอาจทำให้การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมล่าช้าหรือป้องกันได้ และการศึกษานี้ก็ยืนยันเรื่องนี้ เมื่อใช้โปรโตคอลตามที่ทำในการศึกษาปัจจุบันแล้ว คุณอาจปรับปรุงผู้ป่วยของคุณให้ดีขึ้นไปถึงระดับที่สามารถเลื่อนหรือหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนข้อสะโพกหรือเข่าได้ (ก่อนกำหนด)