การแนะนำ

อาการปวดส้นเท้าเรื้อรังหรือพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบอาจเป็นภาวะที่รักษาได้ยาก มีการสันนิษฐานว่าภาวะนี้มีลักษณะจำกัดตัวเอง ซึ่งมักนำไปสู่คำแนะนำให้ใช้วิธีการเฝ้าระวังและรอดูอาการ เมื่อไม่นานมานี้ การศึกษาเชิงคาดการณ์ได้เน้นย้ำถึงอาการที่ยังคงมีอยู่ในประมาณครึ่งหนึ่งของประชากรที่ศึกษาในระยะเวลาติดตามผล 10 (!) ปี ดูเหมือนว่าไม่ใช่ทุกคนที่จะเห็นอาการหายไปตามธรรมชาติที่จำกัดตัวเอง และเส้นทางการฟื้นตัวจะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ปัจจัยที่ทราบว่ามีอิทธิพลรวมถึงปัจจัยทางประชากรที่ไม่สามารถปรับเปลี่ยนได้ เช่น ดัชนีมวลกาย (BMI) หรือเพศ มีข้อมูลน้อยมากเกี่ยวกับปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ซึ่งการรักษาสามารถมุ่งเป้าได้ ดังนั้น การศึกษานี้จึงได้ตรวจสอบปัจจัยทางคลินิกในกรอบ biopsychosocial และประเมินว่าการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของอาการปวดส้นเท้าเรื้อรัง การทำงาน และคุณภาพชีวิตในช่วง 12 เดือนอย่างไร ด้วยวิธีนี้ การศึกษาปัจจุบันได้มองไกลกว่าเท้าโดยสำรวจความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทางชีวภาพ-จิตสังคมที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ เช่น การมีอาการทางระบบประสาท ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่งอเท้าลง หรือความคิดเชิงลบต่อความเจ็บปวด กับโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าเรื้อรัง

วิธีการ

นักวิจัยใช้การศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างล่วงหน้าที่มีการติดตามผลระยะยาวเป็นเวลา 12 เดือนในชุมชนทางตอนใต้ของแทสเมเนีย ผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ที่มีภาวะปวดส้นเท้าเรื้อรังที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิก

ผู้เข้าร่วม อายุ 18 ปีขึ้นไป มีอาการปวดใต้ส้นเท้าที่แย่ลงเมื่อรับน้ำหนัก และอาการดังกล่าวเป็นมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ได้รับการคัดเลือกเข้าร่วมการศึกษา ส้นเท้าที่มีอาการมากที่สุดจะถูกประเมินในกรณีที่มีอาการทั้งสองข้าง ผู้เข้าร่วมจะถูกตัดสิทธิ์หากรายงานว่ามีประวัติการหักของเท้าหรือข้อเท้า หรือการผ่าตัดกระดูกเท้าในอดีต มีอาการปวดข้อเท้าในปัจจุบัน ได้รับบาดเจ็บที่เท้าในระยะเร็ว ๆ นี้ หรือมีภาวะอื่น ๆ ที่จำกัดการเคลื่อนไหวหรือกิจกรรมภายในระยะเวลาสามเดือนที่ผ่านมา การยกเว้นยังใช้กับผู้ที่ได้รับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือยาอื่น ๆ การรักษาด้วยคลื่นกระแทก หรือการฉีดสเตียรอยด์ไอออนโทฟอเรซิสภายในหกเดือนที่ผ่านมา

ผลลัพธ์และการสัมผัสถูกประเมินที่จุดเริ่มต้นและ 12 เดือน ปัจจัยทางคลินิกที่สำคัญที่วัดได้ ได้แก่:

• ความเชื่อเกี่ยวกับการทำให้ความเจ็บปวดรุนแรงเกินจริงได้รับการประเมินโดยใช้มาตรวัดการทำให้ความเจ็บปวดรุนแรงเกินจริง (PCS) คะแนนมากกว่า 20 ถือว่าเป็นการประเมินความเจ็บปวดในทางลบที่สำคัญทางคลินิก
• อาการทางระบบประสาทถูกวัดโดยใช้แบบสอบถาม painDETECT (คะแนนอยู่ในช่วง 1 ถึง 38) คะแนน 19 หรือมากกว่าถูกใช้เพื่อบ่งชี้ว่ามีองค์ประกอบของอาการปวดที่ "น่าจะเป็นโรคทางระบบประสาท"
• มาตรการทางกายภาพที่ได้คือ:
  • ดัชนีมวลกาย (BMI, กก./ตร.ม.) และรอบเอว (เซนติเมตร)
  • ความแข็งแรงสูงสุดของกล้ามเนื้อเหยียดเท้าที่ข้อเท้าในท่าไอโซเมตริก (กิโลกรัม) วัดในท่านั่งโดยใช้เข็มขัดที่ไม่ยืดหยุ่นรัดขาส่วนล่างไว้รอบเข่ากับเครื่องชั่งดิจิทัล
  • การเคลื่อนไหวของการงอข้อเท้าและข้อต่อกระดูกฝ่าเท้าส่วนแรก (MTPJ) ขึ้นด้านบน (องศา) วัดด้วยเครื่องวัดความเอียงโดยใช้แรงโน้มถ่วงที่บริเวณหน้าแข้งส่วนกลางด้านหน้า และวัดด้วยเครื่องวัดมุมโดยให้เท้าวางราบในท่านอนหงาย ตามลำดับ
• ตัวบ่งชี้ทางจิตวิทยา/อาการที่บันทึกไว้ ได้แก่:
  • ภาวะซึมเศร้า: ประเมินด้วยแบบสอบถามสุขภาพผู้ป่วย 9 ข้อ (PHQ-9)
  • ปวดหลายจุด: บันทึกโดยรายการตรวจสอบเป็นผลรวมของตำแหน่งปวดในบริเวณร่างกายอื่นที่ไม่ใช่ส้นเท้า ตั้งแต่ 0 ถึง 7
  • อาการแข็งตึงตอนเช้าและภาวะแทรกซ้อนร่วม (โรคเบาหวาน, โรคข้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน)
  • กิจกรรมทางกาย: วัดด้วยเครื่องวัดความเร่งแบบแกนเดียวที่สวมไว้ที่เอวเป็นเวลา 7 วันติดต่อกัน รายงานจำนวนก้าวต่อวัน และจำนวนนาทีในกิจกรรมระดับปานกลางถึงหนัก กิจกรรมเบา และกิจกรรมที่นั่งนิ่ง

ผลลัพธ์หลักคือ อาการปวดเท้าและการทำงาน ซึ่งได้รับการประเมินโดยใช้แบบสอบถามสถานะสุขภาพเท้า (FHSQ) ในส่วนของอาการปวดและการทำงาน คะแนนมีตั้งแต่ 0 ถึง 100 ซึ่งคะแนนที่สูงกว่าแสดงถึงความเจ็บปวดที่น้อยลงและการทำงานที่ดีขึ้น การปรับปรุงอย่างน้อย 13 คะแนนถือว่าเป็นการบรรลุหรือเกินค่าความแตกต่างที่สำคัญขั้นต่ำสำหรับโดเมนความเจ็บปวด คุณภาพชีวิตถูกวัดด้วยแบบประเมินคุณภาพชีวิต 6 มิติ (AQoL-6D) คะแนนมีตั้งแต่ 0 ถึง 100 โดยคะแนนที่สูงกว่าจะดีกว่า

ผลลัพธ์

การศึกษาได้รวบรวมข้อมูลจากผู้เข้าร่วม 220 คนในระยะเริ่มต้น โดยในจำนวนนี้มีผู้ส่งแบบสอบถามกลับมา 210 คน และมีผู้เข้ารับการประเมินทางคลินิกซ้ำอย่างน้อย 1 ปีต่อมาจำนวน 202 คน ระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ยคือ 406 วันนับจากการประเมินครั้งแรก (ช่วงควอไทล์ 373 ถึง 430 วัน) การพัฒนาของคะแนนเฉลี่ย FHSQ ความเจ็บปวดที่สังเกตได้เพิ่มขึ้นจาก 48.8/100 เป็น 75.9/100 ซึ่งบ่งชี้ว่าความเจ็บปวดลดลง การทำงานของเท้าดีขึ้น 31% จาก 65.7 เป็น 86.13 และคุณภาพชีวิตดีขึ้นจาก 76.4 เป็น 81.6 ซึ่งคิดเป็น 7% 

ในการติดตามผล 21% ของผู้เข้าร่วมรายงานว่าไม่มีอาการปวดส้นเท้าอีกต่อไป 67% ระบุว่าอาการปวดดีขึ้นอย่างน้อยความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำที่ 13 คะแนน ผู้เขียนสังเกตว่า ณ จุดเริ่มต้น 21% ของผู้เข้าร่วมรายงานว่าได้รับการรักษา เมื่อเทียบกับ 7% ที่ติดตามผล 

ในแบบจำลองหลายตัวแปรที่ปรับอย่างสมบูรณ์แล้ว การเพิ่มขึ้นของคะแนน painDETECT และคะแนนการคิดลบต่อความเจ็บปวดสัมพันธ์กับการปรับปรุงความเจ็บปวดน้อยลงในระยะเวลา 12 เดือน (interaction β = −0.79 [95% CI = −0.10 ถึง −1.48] และ interaction β = −0.39 [95% CI = −0.01 ถึง −0.77] ตามลำดับ) 

คะแนนที่สูงขึ้นในผลลัพธ์เหล่านี้มีความสัมพันธ์กับคะแนนความเจ็บปวดพื้นฐานที่แย่กว่าซึ่งมีการปรับปรุงน้อยลงในช่วง 12 เดือน เมื่อผลลัพธ์บ่งชี้ถึงการมีความเชื่อที่รุนแรง (PCS > 20) (ปฏิสัมพันธ์ β = −15 [95% CI = −28.5 ถึง −1.4]) หรือเป็น "น่าจะเป็นโรคทางระบบประสาท"(painDETECT ≥ 19) (การมีปฏิสัมพันธ์ β = −15.8 [ช่วงความเชื่อมั่น 95% = −29.9 ถึง −1.7]). 

ผู้ที่มีแนวโน้มคิดในแง่ร้ายมีอาการปวดที่บรรเทาลงน้อยกว่าผู้ที่ไม่คิดในแง่ร้าย ผู้ที่มีอาการปวดที่ "น่าจะเกิดจากเส้นประสาท" มีการปรับปรุงอาการปวดน้อยกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่แสดงอาการปวดจากเส้นประสาทตลอดระยะเวลา 12 เดือน 

ไม่มีตัวแปรอื่นใด (BMI, รอบเอว, ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อข้อเท้าด้านหลัง, อาการปวดหลายจุด, กิจกรรมทางกาย) ที่แสดงความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับแนวโน้มของอาการปวด ผู้เขียนยังได้ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสที่เสนอไว้กับฟังก์ชันของเท้าหรือคุณภาพชีวิต แต่ความสัมพันธ์เหล่านี้ไม่มีอยู่จริงหรือมีเพียงเล็กน้อย (จำนวนก้าวต่อวันกับฟังก์ชันและเวลาที่นั่งอยู่กับที่กับคุณภาพชีวิต)

คำถามและความคิด

เนื่องจากนี่เป็นการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่าง จึงไม่สามารถสรุปความสัมพันธ์เชิงสาเหตุได้ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้สมควรได้รับคำชมเชยที่มองไกลกว่าแค่เท้า โดยการผนวกปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่ยนได้เข้ากับกรอบแนวคิดทางชีวจิตสังคม ความสัมพันธ์ที่สังเกตได้จะกลายเป็นจุดเริ่มต้นที่เป็นประโยชน์สำหรับการวิจัยในอนาคต เนื่องจากเราสามารถมีอิทธิพลต่อปัจจัยเหล่านี้ได้ เช่น โดยการให้ความรู้เกี่ยวกับความเจ็บปวดเพื่อแก้ไขความเชื่อที่ไม่เหมาะสม เช่น การคิดลบเกินเหตุ การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมสามารถออกแบบได้อย่างมีประสิทธิภาพเพื่อยืนยันหรือปฏิเสธข้อสังเกตเหล่านั้น การศึกษาที่ผ่านมาไม่ได้ให้ความสนใจกับปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่ยนได้มากนัก ทำให้แพทย์ไม่สามารถมั่นใจในอิทธิพลของปัจจัยเหล่านี้ได้ 

ผู้เข้าร่วมที่รวมอยู่ในการศึกษานี้มีอาการปวดส้นเท้าเรื้อรังเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน ซึ่งอาจจำกัดการประยุกต์ใช้ผลการสังเกตนี้กับกรณีที่มีอาการรุนแรงน้อยกว่าได้ อย่างไรก็ตาม การค้นพบว่าการมีอาการทางระบบประสาทตั้งแต่เริ่มต้นหรือการคิดในแง่ร้ายเกินไปและโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าเรื้อรังอาจมีความเกี่ยวข้องกันนั้น เปิดมุมมองใหม่สำหรับการจัดการเบื้องต้นของบุคคลเหล่านี้ จากการศึกษาครั้งนี้ได้สังเกตเห็นว่าผู้ที่มีแนวโน้มที่จะคิดในแง่ร้ายอย่างรุนแรงไม่เห็นการปรับปรุงในความเจ็บปวดของตนมากเท่ากับผู้ที่ไม่ทำเช่นนั้น นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดที่ดูเหมือนว่า "อาจเป็นโรคทางระบบประสาท" ไม่ได้รับการบรรเทาความเจ็บปวดมากนักในระยะเวลาหนึ่งปีเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่แสดงอาการทางระบบประสาทเช่นนี้ ซึ่งบ่งชี้ว่าการจำแนกประเภทที่ถูกต้องในเบื้องต้นของบุคคลเหล่านี้ควรได้รับการให้ความสำคัญเป็นลำดับแรก อาจเป็นไปได้ว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้คือผู้ที่ควรได้รับการดูแลในสภาพแวดล้อมที่มีการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพมากขึ้น

ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสกับภาวะการทำงานของเท้าและคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเท้า อาจเป็นเพราะว่าการวัดฟังก์ชันและคุณภาพชีวิตเริ่มต้นที่ระดับฐานที่ค่อนข้างดี และมีการเปลี่ยนแปลงน้อยกว่าความเจ็บปวด ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงผลกระทบจากเพดาน (ceiling effects) และความแปรปรวนที่ลดลง ซึ่งอาจทำให้ยากต่อการตรวจจับการเปลี่ยนแปลงในผลลัพธ์เหล่านี้ 

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ข้อมูลถูกวิเคราะห์โดยใช้แบบจำลองผลรวมแบบผสมเชิงเส้น วิธีการทางสถิตินี้ถูกนำมาใช้เพื่อประมาณการว่าการเปลี่ยนแปลงในแต่ละปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกตลอดระยะเวลา 12 เดือน มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของผลลัพธ์ (ความเจ็บปวด, การทำงาน, คุณภาพชีวิต) ในช่วงเวลาเดียวกันอย่างไร โมเดลเหล่านี้รวมถึงค่าตัดขวางแบบสุ่มสำหรับบุคคลเพื่อรองรับข้อเท็จจริงที่ว่าการวัดซ้ำในบุคคลเดียวกันมีความสัมพันธ์กัน นักวิจัยได้รวมตัวแปรปฏิสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสกับระยะเวลาไว้ในแบบจำลองของพวกเขา โดยพื้นฐานแล้ว คำนี้ใช้เพื่อทดสอบเป้าหมายหลักของพวกเขา: เพื่อดูว่าผลกระทบของการเปิดเผยต่อผลลัพธ์เปลี่ยนแปลงไปหรือไม่ระหว่างช่วงเริ่มต้นและช่วงติดตามผล สิ่งนี้ทำให้พวกเขาสามารถตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงของผลลัพธ์ตามเวลาเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงการสัมผัสได้ เนื่องจากลักษณะการสังเกตของการศึกษานี้ ผลลัพธ์สามารถแสดงให้เห็นเพียงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเช่นการคิดลบต่อความเจ็บปวดและผลลัพธ์ที่แย่ลงเท่านั้น ไม่สามารถยืนยันความสัมพันธ์เชิงสาเหตุได้

บุคคลที่ถูกจัดประเภทว่าคิดในแง่ร้ายมากเกินไปแสดงการบรรเทาอาการปวดที่ไม่ดีนักเมื่อเทียบกับบุคคลที่ไม่คิดในแง่ร้าย นอกจากนี้ ผู้เข้าร่วมที่มีอาการปวด "น่าจะเป็นโรคทางระบบประสาท" พบว่ามีการปรับปรุงอาการปวดน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 12 เดือน เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่แสดงอาการปวดทางระบบประสาท เส้นทางการเจ็บปวดที่สังเกตได้เหล่านี้ถูกเน้นว่ามีความสำคัญทางคลินิกเนื่องจากมีขนาดใหญ่กว่าค่า MCIDs อย่างไรก็ตาม ช่วงความเชื่อมั่นกว้าง ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจเป็นเรื่องจริงสำหรับบางคน แต่ไม่ใช่ทุกคน เอกสารระบุว่าผลกระทบถูกพิจารณาตามความสัมพันธ์กับ MCID สำหรับแต่ละผลลัพธ์ (หากทราบ) แต่ไม่ได้ระบุค่าตัวเลขของ MCID อย่างชัดเจนสำหรับผลลัพธ์หลักอื่น ๆ ซึ่งได้แก่ FHSQ function และ 6-dimensional Assessment of Quality of Life Scale (AQoL-6D)

ข้อจำกัดประการหนึ่งคือการใช้แบบสอบถาม painDETECT ซึ่งได้รับการตรวจสอบความถูกต้องครั้งแรกในกลุ่มผู้ป่วยปวดหลังส่วนล่าง และมีวัตถุประสงค์เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างอาการปวดจากระบบรับความเจ็บปวด (nociceptive) กับอาการปวดจากระบบประสาท (neuropathic) ประการแรก เครื่องมือนี้ถูกพัฒนาขึ้นก่อนการยอมรับของอาการปวดแบบโนซิพลาสติก ประการที่สอง อาจมีข้อสงสัยว่าคะแนนตัดที่เสนอไว้ที่ 19 เพื่อจัดประเภทความเจ็บปวดว่าเป็น "ความเจ็บปวดที่อาจเกิดจากระบบประสาท" เป็นเกณฑ์ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับกลุ่มประชากรนี้หรือไม่ ผู้เขียนรับทราบว่าอาจเป็นไปได้ว่าสิ่งนี้อาจครอบคลุมลักษณะของอาการปวดแบบ nociplastic ด้วย 

ข้อจำกัดอีกประการหนึ่งอยู่ที่การติดตามข้อมูลกิจกรรมทางกาย ซึ่งวัดโดยใช้อุปกรณ์วัดความเร่งแบบแกนเดียว ซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดกิจกรรมที่ไม่ได้วัดในทิศทางอื่น (เช่น เทนนิส ทำสวน เต้นรำ เป็นต้น) ในขณะที่กิจกรรมทางกายถูกวัดด้วยเครื่องวัดความเร่ง ผู้เขียนได้สังเกตว่าปริมาณของทั้งจำนวนก้าวเฉลี่ยต่อวันและกิจกรรมทางกายที่ปานกลางถึงหนักมีความสัมพันธ์กับการทำงาน/คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในช่วงเริ่มต้น แต่ปฏิสัมพันธ์ทางสถิติชี้ให้เห็นว่าการฟื้นตัวของการทำงาน/คุณภาพชีวิตอาจไม่ดีนัก ผู้เขียนเสนอว่าสิ่งนี้อาจเป็น "การถดถอยสู่ค่าเฉลี่ย" แต่การพิจารณาอย่างลึกซึ้งถึงผลกระทบทางพฤติกรรมของความเจ็บปวด/การคิดลบเกินจริงต่อระดับกิจกรรมอาจมีความจำเป็น

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การศึกษานี้ติดตามผู้ที่มีอาการปวดส้นเท้าเรื้อรังเป็นเวลาหนึ่งปี และพบว่าอาการปวดของพวกเขาฟื้นตัวได้แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญหากพวกเขารายงานว่ามีความคิดเชิงลบเกี่ยวกับอาการปวดที่แย่ลง (การคิดในแง่ร้าย) หรือมีอาการที่เกี่ยวข้องกับเส้นประสาทแย่ลง (อาการปวดประสาท) สิ่งนี้บ่งชี้ว่าทัศนคติของผู้ป่วยและลักษณะทางระบบประสาทมีความสำคัญมากกว่าปัจจัยแบบดั้งเดิม เช่น ดัชนีมวลกาย ความแข็งแรงของข้อเท้า หรืออาการปวดหลายตำแหน่งทั่วไป ในการแก้ไขอาการปวดในระยะยาว ภัยคุกคามที่ใหญ่ที่สุดต่อความถูกต้องของข้อสรุปคือการศึกษาเป็นการสังเกตการณ์ มันแสดงให้เห็นเพียงว่าปัจจัยเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่ดีเท่านั้น ไม่ได้พิสูจน์ว่าปัจจัยเหล่านี้เป็นสาเหตุ

อ้างอิง

โรเจอร์ส เจ, โจนส์ จี, วิลส์ เค, วินเซนเบิร์ก ที. ความเชื่อเกี่ยวกับการคิดลบต่อความเจ็บปวดและอาการทางระบบประสาทมีความสัมพันธ์กับการฟื้นตัวในระยะยาวที่แย่ลงในภาวะปวดส้นเท้าเรื้อรัง: การศึกษาแบบกลุ่มติดตาม กายภาพบำบัด 29 พฤศจิกายน 2025; 105(12): pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338