การแนะนำ

บริเวณไหล่และคอมีความเชื่อมโยงกันอย่างใกล้ชิด จึงแนะนำให้ทำการประเมินเพื่อคัดกรองความผิดปกติในท้องถิ่น เพื่อสร้างแนวทางแบบหลายมิติที่ครอบคลุมทั้งสองข้อต่อ Subacromial Pain Syndrome (SAPS) ใช้เป็นคำอธิบายปัญหาเกี่ยวกับไหล่ที่มีสาเหตุจากกลุ่มไม่ใช่การบาดเจ็บ และไม่เฉพาะเจาะจง โดยมักแสดงอาการเป็นความไม่สบายระหว่างการเคลื่อนไหวที่ยกแขนเหนือศีรษะ คำอธิบายนี้ทำให้เราหลีกเลี่ยงแนวคิดเดิมเรื่องการกดทับเชิงกล และหันไปให้ความสำคัญกับปัจจัยที่กว้างขึ้น เช่น การประมวลผลด้านความรู้สึก ความสามารถของเนื้อเยื่อในบริเวณนั้น และรูปแบบการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ 

ในการทำงาน นักกายภาพบําบัดมักจะเน้นปัจจัยบริเวณไหล่เป็นหลัก เช่น การรับภาระของกล้ามเนื้อ rotator cuff การควบคุมสะบัก ความตึงของ posterior capsule ช่วงการเคลื่อนไหวที่ไม่ก่อให้เกิดอาการปวด และการเสริมความแข็งแรงแบบค่อยเป็นค่อยไป แต่การศึกษานี้เริ่มต้นจากคําถามทางคลินิกที่กว้างขึ้น คือ เราควรพิจารณากระดูกสันหลังส่วนคอด้วยไหมเวลารักษาผู้ที่มี SAPS? ผู้เขียนให้เหตุผลว่า บริเวณคอและบริเวณไหล่อาจเชื่อมโยงกันได้ผ่านทั้งเส้นทางทางชีวกลศาสตร์และเส้นทางทางระบบประสาทสรีรวิทยา พวกเขาอธิบายหลักฐานเดิมที่ชี้ว่า ปัญหาการทํางานของไหล่และความพิการ/ข้อจํากัดของคอสามารถเกิดร่วมกันได้ และการทําทางการแพทย์ด้วยมือแบบ cervicothoracic บางครั้งก็สัมพันธ์กับการดีขึ้นของอาการปวด ช่วงการเคลื่อนไหว และการทําหน้าที่ อย่างไรก็ตาม งานวิจัยในภาพรวมยังไม่สอดคล้องกัน บางการศึกษาสนับสนุนการเพิ่มการทําทางการแพทย์ด้วยมือที่คอหรือทรวงอก (thoracic) ขณะที่บางการศึกษากลับไม่พบประโยชน์เพิ่มเติมที่ชัดเจน เนื่องจากผลการศึกษาเป็นเชิงความสัมพันธ์ (associative) และยังไม่คงที่ และมีงานวิจัยไม่มากที่ศึกษาการประมวลผลทางประสาทสัมผัสเป็นผลลัพธ์ (แทนที่จะดูแค่เรื่องอาการปวดและการทําหน้าที่) การศึกษานี้จึงพยายามลงลึกประเด็นนี้ โดยตั้งให้เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์หลัก

เรื่องนี้สำคัญ เพราะอาการปวดไหล่เรื้อรังอาจเกี่ยวข้องกับการประมวลผลความปวดที่เปลี่ยนแปลง เกณฑ์ความเจ็บปวดต่อแรงกดที่ลดลง ความผิดปกติของการรับความรู้สึก และลักษณะที่สอดคล้องกับภาวะไวต่อความรู้สึกทั้งส่วนปลายหรือส่วนกลาง ดังนั้น การศึกษานี้จึงจำเป็น เพราะไม่ได้เพียงแค่ถามว่า: “การระดมข้อคอช่วยลดอาการปวดไหล่ได้หรือไม่?” แต่ยังถามด้วยว่า การระดมข้อคออาจส่งผลต่อการประมวลผลทางประสาทสัมผัสบริเวณไหล่หรือไม่

วิธีการ

วัตถุประสงค์หลักของการศึกษานี้คือเพื่อตรวจสอบว่าการเพิ่มการจัดการเคลื่อนไหวบริเวณคอ (cervical mobilization) เข้าไปในการทำกายภาพบําบัดแบบเดิม และการจัดการเคลื่อนไหวบริเวณไหล่ จะช่วยปรับผลลัพธ์ด้านการรับความรู้สึก ความเจ็บปวด ระยะการเคลื่อนไหว ช่วงการเคลื่อนไหวที่ไม่ทำให้เกิดความเจ็บปวด และการทําหน้าที่ได้ดีขึ้นหรือไม่ ในผู้ที่มี SAPS. มีการจัดทำการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) แบบสามแขน โดยรวมผู้เข้าร่วมที่เป็นผู้ใหญ่ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น SAPS. 

ผู้เข้าร่วมถูกคัดเลือกหากมีอาการปวดไหล่อย่างน้อย 3 เดือน มีคะแนนความปวด VAS อย่างน้อย 4/10 และไม่ได้รับการรักษาที่ไหล่ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา ผู้เข้าร่วมถูกคัดออกหากเคยมีการผ่าตัดที่ไหล่ คอ หรือทรวงอกมาก่อน มีไหล่ติด อาการไม่มั่นคงของไหล่ มีน้ำตาของกล้ามเนื้อหมุนไหล่แบบเต็มความหนา โรคทางระบบที่เกี่ยวกับรูมาติกหรือระบบประสาท กระดูกหักที่แขนส่วนบน หรือได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะกระดูกสันหลังคด

การวินิจฉัย SAPS ได้รับการยืนยันทางคลินิกโดยนักกายภาพบําบัด และหากจําเป็นได้มีการสนับสนุนด้วยการตรวจทางภาพถ่าย เช่น MRI หรือ X-ray ก่อนการคัดเลือก ผู้เข้าร่วมยังได้รับการประเมินซํ้าโดยใช้กลุ่มการทดสอบทางคลินิกต่อไปนี้: Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe, และ การทดสอบ painful arc

ผู้เข้าร่วมถูกจัดสรรออกเป็น 3 กลุ่มเท่าๆ กัน:

1. กลุ่มการรักษาแบบดั้งเดิม
2. กลุ่มการรักษาแบบเดิมร่วมกับการจัดการ/การเคลื่อนไหวข้อต่อไหล
3. กลุ่มการรักษาแบบเดิม + การบริหาร/จัดการการเคลื่อนไหวไหล่ + การบริหาร/จัดการการเคลื่อนไหวคอส่วนคอ (cervical mobilization

กลุ่มการศึกษาทั้งสามกลุ่มได้รับการรักษารวมทั้งหมด 15 ครั้ง โดยจัดตารางสัปดาห์ละ 5 ครั้งต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 3 สัปดาห์

การรักษาแบบเดิม ประกอบด้วยการประคบร้อนด้วย hot packs ร่วมกับอัลตราซาวด์เพื่อการบําบัด (therapeutic ultrasound) TENS และการออกกําลังกาย TENS ถูกนําไปใช้เป็นเวลา 20 นาที ที่ความถี่ 80–100 Hz ระยะพัลส์ 100 µs ระดับความแรงระดับความรู้สึก (sensory-level) โดยไม่กระตุ้นให้กล้ามเนื้อหดตัว วางแผ่นอิเล็กโทรดรอบ ๆ ไหล่ที่มีอาการปวด ให้อัลตราซาวด์ที่ความถี่ 1 MHz ขนาด 1.0–1.5 W/cm² โหมดต่อเนื่อง เป็นเวลา 5 นาที บริเวณใต้ไหล่ (subacromial region)

โปรแกรมการออกกําลังกายประกอบด้วยการยืดเหยียดและการเสริมสร้างกล้ามเนื้อ การยืดเหยียดประกอบด้วยการยืดกล้ามเนื้อหน้าอก (pectoralis) ที่ระดับการยกไหล่ 90° และ 135° โดยใช้ผนังเป็นแนวยึด และการยืดแคปซูลด้านหลัง ทำทั้งหมด 1 ชุด โดยทำซ้ำ 5 ครั้ง และแต่ละครั้งค้างไว้ 15 วินาที การเสริมสร้างกล้ามเนื้อประกอบด้วยการหมุนภายในและหมุนภายนอกแบบมีแรงต้าน การหุบสะบัก (scapular retraction) ขณะงอศอกที่ 90° และการเหยียดศอกเต็มที่ และการยกสะบักในระนาบของสะบักท่า “full can” การเสริมสร้างกล้ามเนื้อทำ 3 ชุด โดยทำซ้ำ 10 ครั้ง ปรับแรงต้านให้เหมาะกับแต่ละบุคคลโดยใช้ TheraBand สีแดงหรือสีเขียว และดัมเบลล์ขนาด 0.5–2.5 กก. โดยอิงตามเกณฑ์ 10-repetition maximum ที่สำคัญ คือคงระดับแรงต้านให้เท่ากันตลอดช่วงการแทรกแซง 3 สัปดาห์

กลุ่มการระดมข้อไหล่ ได้รับการระดมข้อไหล่ระดับที่กล่าวถึงข้างต้น ร่วมกับการระดมข้อกลีนอยด์-ต้นแขน (glenohumeral) ตาม Maitland ระดับ III รวมทั้งการรักษาแบบเดิม เทคนิคที่ใช้ประกอบด้วยการดึงให้ห่างด้านข้าง (lateral distraction) การเลื่อนด้านหน้า-ด้านหลัง (anterior-posterior glide) และการเลื่อนลงด้านล่าง (inferior glides) การระดมข้อทำโดยให้มีการสั่น 30 ครั้งต่อ 1 ชุด โดยแต่ละครั้งใช้เวลา 1–2 วินาที รวมทั้งหมด 3 ชุด

กลุ่มการจัด/เคลื่อนไหวกระดูกคอ (cervical mobilization group) ได้รับทั้งหมดข้างต้นด้วย รวมถึงการจัด/เคลื่อนไหวกระดูกคอ เทคนิคที่ใช้ในกระดูกคอประกอบด้วย traction, lateral flexion, การเลื่อนแบบ anteroposterior sliding และ lateral sliding ซึ่งทำในช่วง Grade III ด้วย อีกครั้ง ขนาดการทำ (dose) คือ 30 ครั้งต่อเซ็ต ใช้ 1–2 วินาทีต่อ 1 ครั้ง และทำทั้งหมด 3 เซ็ต

การรักษาด้วยการบĥำบัดด้วยมือทั้งหมดดำเนินการโดยนักกายภาพบำบัดคนเดียวกันที่มีประสบการณ์ทางคลินิก 7 ปี

ตัวชี้วัดผลลัพธ

มีการประเมินก่อนและหลังการให้การแทรกแซงครั้งสุดท้าย ผลลัพธ์ด้านความรู้สึก (sensory outcomes) ถูกเลือกเป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์หลัก (primary outcome measures) และประกอบด้วย: 

• เกณฑ์ความเจ็บปวดจากแรงกด (PPT) ซึ่งวัดด้วยเครื่องไดนาโมมิเตอร์แบบมือถือ โดยใช้หัววัดยางขนาด 1 ตารางเซนติเมตร ทำการวัดบริเวณกล้ามเนื้อสี่เหลี่ยมคางหมูส่วนบน กล้ามเนื้อซูปราสไพเนตัส และกล้ามเนื้อเดลทอยด์ส่วนกลาง ทำการออกแรงกดจนกว่าผู้เข้าร่วมจะรายงานความเจ็บปวดเป็นครั้งแรก แต่ละตำแหน่งทำการทดสอบ 3 ครั้ง และใช้ค่าเฉลี่ย
• การรับความรู้สึกแบบสัมผัสวัดด้วยการแยกจุดแบบสองจุด (two-point discrimination) บริเวณเดอร์มาโทมของไหล่ที่ C5, C6 และ C7 ผู้เขียนทดสอบบริเวณไหล่ด้านหน้า ด้านกลาง และด้านหลังด้วยวิธีการแบบเพิ่มทีละขั้น โดยเริ่มที่ 0 มม. และเพิ่มระยะทีละ 2–3 มม. จนกว่าผู้เข้าร่วมจะรายงานว่ารู้สึกได้ถึงจุดที่แตกต่างกันสองจุด ค่าการแยกจุดแบบสองจุดที่ต่ำกว่าแสดงถึงความไวต่อการสัมผัส (tactile acuity) ที่ดีกว่า ตัวอย่างเช่น หากคนหนึ่งสามารถรู้สึกได้ถึงจุดที่แตกต่างกันสองจุดในขณะที่ประเมินระยะห่าง 3 มม. จะมีความไวต่อการสัมผัสดีกว่าคนที่รู้สึกได้ถึงจุดที่แตกต่างกันสองจุดในระยะห่าง 6 มม.

ตัวชี้วัดผลลัพธ์รองได้แก่:

• ความรุนแรงของอาการปวด ซึ่งประเมินโดยใช้ VAS สําหรับอาการปวดไหล่สูงสุดระหว่างการเคลื่อนไหวไหล่ขณะออกแรงในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา
• วัดช่วงการเคลื่อนไหว (ROM) ของไหล่แบบที่ไม่เจ็บระหว่างการกางแขนไปด้านข้าง ผู้เข้าร่วมยกแขนขึ้นจนเริ่มมีอาการปวด จากนั้นจึงทำต่อจนถึงช่วงการเคลื่อนไหวสูงสุดที่ทำได้ และรายงานเมื่อช่วงที่ปวดสิ้นสุดลง บันทึกความแตกต่างเชิงมุมระหว่างช่วงที่เริ่มปวดกับช่วงที่อาการปวดหยุด
• การวัด active shoulder ROM ใช้กิโอนิโอมิเตอร์สำหรับการงอ (flexion), การเหยียด (extension), การกาง (abduction), การหุบ (adduction), การหมุนเข้าด้านใน (internal rotation) และการหมุนออกด้านนอก (external rotation)
• ประเมินการทํางานโดยใช้แบบสอบถาม Turkish DASH ซึ่งรวมคะแนนความพิการ/อาการ และมีโมดูลเสริมสําหรับกีฬา/ดนตรี รวมถึงงาน

ผลลัพธ์

มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 45 คน อายุระหว่าง 27 ถึง 65 ปี ถูกคัดเลือกเข้าร่วมการศึกษาแบบ RCT และสุ่มแบ่งเข้ากลุ่มตามแขนการแทรกแซงทั้ง 3 กลุ่ม สถิติเชิงพรรณนา ณ จุดเริ่มต้น (baseline) ชี้ให้เห็นว่ามีความสมดุลของกลุ่ม 

การวิเคราะห์ความแปรปรวนแบบผสมวิธี (mixed-methods ANOVA) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญระหว่างกลุ่มที่เวลาเริ่มต้น ทั้งในด้านความปวด และช่วงการเคลื่อนไหวที่ปราศจากความปวด พบอิทธิพลหลักของ “เวลา” ต่อความปวดและช่วงการเคลื่อนไหวที่ปราศจากความปวดอย่างมีนัยสําคัญในทุกกลุ่ม ซึ่งแปลว่า ทุกกลุ่มมีอาการดีขึ้นตลอดระยะเวลา 3 สัปดาห์ 

พบผลปฏิสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มและเวลาอย่างมีนัยสําคัญต่อความปวดและช่วงการเคลื่อนไหวที่ปราศจากความปวด การเปรียบเทียบภายหลังแบบ Bonferroni-adjusted ชี้ให้เห็นว่ากลุ่มที่ได้รับการระดมบริเวณคอมีความปวดและการปรับปรุงของช่วงการเคลื่อนไหวที่ปราศจากความปวดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสําคัญ เมื่อเทียบกับอีกสองกลุ่ม

ผลการวิเคราะห์ผลลัพธ์หลักพบว่า ณ จุดเริ่มต้น กลุ่มทั้งหมดมีความเทียบเคียงกันได้สําหรับ PPT และความรู้สึกสัมผัส โดยครอบคลุมทุกตําแหน่งที่ทําการวัด พบผลหลักของเวลาอย่างมีนัยสําคัญในทุกกลุ่ม สําหรับการวัดความรู้สึกสัมผัสทั้งหมด และการวัด PPT ทั้งหมด ดังนั้น ทุกกลุ่มจึงมีพัฒนาขึ้นตลอดระยะเวลา 3 สัปดาห์ พบผลปฏิสัมพันธ์ระหว่างกลุ่ม × เวลาอย่างมีนัยสําคัญ ในกลุ่มที่ได้รับการจัดการ/เคลื่อนข้อกระดูกสําหรับการระดม (cervical mobilization) โดยเฉพาะที่ PPT บริเวณ upper trapezius และความรู้สึกสัมผัสบริเวณไหล่ด้านหน้าในระหว่างการประเมิน 

ไม่พบความแตกต่างพื้นฐานระหว่างกลุ่มในด้านพิสัยการเคลื่อนไหว ในส่วนนี้เช่นกัน พบผลหลักของเวลาอย่างมีนัยสําคัญในทุกทิศทางและทุกกลุ่ม ไม่พบผลปฏิสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มและเวลาอย่างมีนัยสําคัญ พบผลของกลุ่มอย่างมีนัยสําคัญต่อการหมุนภายนอกหลังการรักษา โดยผู้เขียนรายงานว่ากลุ่มการรักษาแบบเดิมมีค่าตํ่ากว่ากลุ่มการจัดการเคลื่อนไหวที่ไหล่และกลุ่มการจัดการเคลื่อนไหวที่คอ 

ผลลัพธ์ด้านการทํางาน (DASH) ไม่ได้แตกต่างกันระหว่างกลุ่มตั้งแต่ช่วงเริ่มต้น พบผลของ “เวลา” แบบหลักอย่างมีนัยสําคัญในทุกกลุ่ม พบปฏิสัมพันธ์ระหว่าง “กลุ่ม × เวลา” แบบมีนัยสําคัญในโดเมนย่อยด้านความพิการ/อาการ การเปรียบเทียบแบบหลังการวิเคราะห์ (post-hoc) ที่ปรับค่าแบบ Bonferroni แล้ว ระบุว่ากลุ่มการเคลื่อนไหว/ระดมไหล่ และกลุ่มการเคลื่อนไหว/ระดมคอ มีการพัฒนาที่มากกว่าอย่างมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มการรักษาแบบเดิม 

คำถามและความคิด

เราลองตั้งคำถามได้ว่าเหตุใดผู้เขียนจึงเริ่มต้นอธิบายผลลัพธ์รองก่อน มีแนวโน้มว่าพวกเขาเลือกเริ่มด้วยอาการปวดและช่วงการเคลื่อนไหวที่ปราศจากความปวด (ROM) เพราะผลลัพธ์เหล่านี้เข้าใจได้อย่างเป็นมิตรทางคลินิกมากกว่า และได้ข้อค้นพบที่ชัดเจนกว่า ถึงแม้ว่า “ผลลัพธ์ด้านการรับความรู้สึก” จะถูกระบุเป็นผลลัพธ์หลักก็ตาม เชิงวิธีวิทยา นี่ไม่ใช่เรื่องที่เหมาะนักเท่าไร: โดยทั่วไปควรนำเสนอผลลัพธ์หลักก่อน เพราะสิ่งเหล่านี้เป็นตัวตั้งสมมติฐานของการศึกษา และช่วยกำหนดขนาดกลุ่มตัวอย่าง เรื่องนี้สำคัญ เพราะผลด้านการรับความรู้สึกไม่ได้เป็นเชิงบวกโดยรวม แต่เป็นแบบ “เฉพาะเจาะจง”: การจัดการ/การเคลื่อนคลึงบริเวณคอให้ผลที่ดีกว่าเฉพาะในเกณฑ์ความดันปวดของ upper trapezius และความรู้สึกสัมผัสบริเวณด้านหน้าของไหล่ ไม่ได้ครอบคลุมทุกจุดของการวัดด้านการรับความรู้สึก ดังนั้น ลำดับการรายงานอาจทำให้การแทรกแซงดูน่าเชื่อถือมากกว่า หากผลลัพธ์ถูกนำเสนอโดยยึดตามผลลัพธ์หลักเป็นอันดับแรก

พออ่านแบบประเมิน pain threshold ผมสงสัยว่า ผู้เขียนแยกความแตกต่างระหว่างค่า PPT ของกล้ามเนื้อ upper trapezius กับ supraspinatus ได้อย่างไร เพราะทั้งสองบริเวณมันซ้อนทับกันอยู่ แต่โชคไม่ดีที่บทความไม่ได้อธิบายอย่างชัดเจนว่าเขาจัดการแยกตำแหน่ง PPT ของ upper trapezius กับ supraspinatus แบบอาศัยกายวิภาคอย่างไร บทความก็ไม่ได้ให้รายละเอียดการกำหนดจุด เช่น ระยะห่างที่แน่นอนจาก acromion, scapular spine, clavicle หรือวิธีที่เขาหลีกเลี่ยงการซ้อนทับระหว่างส่วนบนของ upper trapezius ที่อยู่ตื้นกว่า กับบริเวณ supraspinatus ที่อยู่ลึกกว่า ในทางคลินิก เรื่องนี้สำคัญ เพราะ upper trapezius ทับอยู่เหนือส่วนหนึ่งของ supraspinatus fossa และการประเมิน PPT ไม่ได้เจาะจงกับกล้ามเนื้อแบบเคร่งครัดในเชิงกายวิภาค แรงกดที่ลงบริเวณ supraspinatus อาจยังไปกระตุ้นผิวหนัง, fascia, เส้นใยของ upper trapezius, supraspinatus, periosteum หรือเนื้อเยื่อท้องถิ่นอื่น ๆ ได้ ดังนั้น การประเมิน PPT ของ supraspinatus ในงานวิจัยนี้ น่าจะตีความได้ดีกว่าในฐานะความไวต่อความเจ็บปวดจากแรงกดเชิง “บริเวณ” ทั่วพื้นที่ supraspinatus มากกว่าจะเป็นการวัดแบบแยกเดี่ยวว่ากล้ามเนื้อ supraspinatus ไวต่อความรู้สึกโดยเฉพาะหรือไม่

ทำไมความรู้สึกสัมผัสแบบการวัดด้วยการจำแนก 2 จุด (2-point discrimination) จึงถูกเลือกให้เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์? การจำแนก 2 จุดวัดได้ว่าคนคนหนึ่งแยกแยะสิ่งเร้าสัมผัสทางผิวหนังที่เป็น “สองจุด” ได้ดีเพียงใด ถ้าการแยกแยะทำได้แย่ มักถูกตีความว่าเป็นสัญญาณของความไวในการรับความรู้สึกสัมผัสที่เปลี่ยนแปลง และอาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงด้านการประมวลผลทางเซนโซริโมเตอร์หรือระดับคอร์เทกซ์ในภาวะปวดเรื้อรัง ผู้เขียนให้เหตุผลว่า SAPS แบบเรื้อรังอาจเกี่ยวข้องกับทั้งส่วนที่เป็น peripheral และ central sensitization ไม่ใช่แค่การระคายเคืองของเนื้อเยื่อไหล่บริเวณเฉพาะที่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพราะมักไม่ค่อยมีการประเมินสิ่งนี้เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์ ข้อควรระวังที่สำคัญคือ การจำแนก 2 จุดไม่ได้เป็นหลักฐานโดยตรงว่ามี central sensitization หรือการปรับโครงสร้าง/การจัดระเบียบใหม่ของคอร์เทกซ์ มันเป็นตัวชี้วัดเชิงประสาทสัมผัสทางคลินิกแบบอ้อม และในการศึกษานี้ อาจได้รับอิทธิพลจากวิธีการทดสอบ ความใส่ใจ ความคาดหวัง และความแปรผันของการวัด 

เรายังตั้งคำถามได้ว่าเวลาในการรักษารวมมีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่มหรือไม่ แม้ว่าบทความจะไม่ได้รายงานเวลาในการรักษารวมต่อกลุ่มไว้อย่างชัดเจน แต่แทบจะแน่ใจได้ว่ามีการเกิดขึ้นเช่นนั้น ทุกกลุ่มได้รับแพ็กเกจแบบแผนเดียวกัน ได้แก่ ประคบร้อน TENS อัลตราซาวด์ และการออกกําลังกาย จากนั้นกลุ่มการระดมข้อไหล่ได้รับการระดมข้อเพิ่มเติมที่ก้อนกระดูกข้อไหล่-กระดูกต้นแขน (glenohumeral) กลุ่มการระดมข้อคอได้รับการรักษาแบบแผนทั่วไป ร่วมกับการระดมข้อไหล่ และการระดมข้อคอ นี่อาจเป็นข้อจํากัดที่สําคัญ เพราะการศึกษานี้ไม่ได้ระบุว่า “ประโยชน์ที่เพิ่มขึ้น” มาจากการระดมข้อคอโดยเฉพาะ หรือมาจากเวลาในการรักษารวมที่มากขึ้น การที่ผู้บําบัดติดต่อ/ให้การดูแลมากขึ้น ผลของความคาดหวังหรือปัจจัยบริบทที่มากขึ้น หรือเพียงแค่ได้รับการรักษาด้วยการบําบัดด้วยมือในขนาด/ปริมาณที่สูงกว่า การออกแบบที่ดีกว่าน่าจะรวมการเปรียบเทียบที่ใช้เวลาใกล้เคียงกัน เช่น การระดมข้อคอแบบหลอก (sham cervical mobilization) หรือการแทรกแซงแบบสัมผัส/ลงมือด้วยมือที่ไม่เจาะจงอื่น ๆ ซึ่งมีระยะเวลาทัดเทียมกัน

อีกคําถามที่เกี่ยวข้องคือ เหตุผลที่ไม่เพิ่มความต้านทานในแบบฝึกหัดตลอดช่วงการศึกษา เหตุผลที่ผมนึกออกมากที่สุดคือการทําให้เป็นมาตรฐาน (standardization) เมื่อคงปริมาณการฝึก (dose) ของการออกกําลังกายให้ใกล้เคียงกันและควบคุมได้ระหว่างกลุ่ม ผมคิดว่าในมุมของผู้เขียน พวกเขาต้องการให้ หากมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มเกิดขึ้น ก็ยิ่งมีโอกาสที่จะถูกอธิบายได้อย่างน่าเชื่อถือมากกว่า ว่าเกิดจากส่วนที่เพิ่มการเคลื่อนไหว/การระดม (mobilization) ไม่ใช่จากความก้าวหน้าของการเพิ่มภาระการออกกําลังกายที่ต่างกัน อย่างไรก็ตาม ในเชิงคลินิก นี่ถือเป็นข้อจํากัด การทําโปรแกรมเสริมความแข็งแรงแบบไม่เพิ่มความก้าวหน้า (non-progressive) ใน 15 ครั้ง ไม่ใช่วิธีที่นักกายภาพบําบัดส่วนใหญ่จะจัดการกับอาการปวดซับอะโครเมียล (subacromial pain) ในทางปฏิบัติ มันอาจทําให้การทดลอง “สะอาดขึ้น” ในเชิงทดลอง แต่ก็อาจทําให้ให้ขนาดการออกกําลังกาย (exercise component) น้อยเกินไป (underdosed) ซึ่งอาจทําให้ผลของการรักษาด้วยมือที่เพิ่มเข้ามา (added manual therapy effects) ดูเด่น/น่าสนใจขึ้นกว่าความเป็นจริง เมื่อเทียบกับโปรแกรมการโหลดที่มีการเพิ่มความก้าวหน้าอย่างเหมาะสม

ในมุมมองทางคลินิก แพ็กเกจการรักษาแบบเดิมถือเป็นตัวเปรียบเทียบที่มีความหลากหลาย: ส่วนของการออกกําลังกายเหมาะสําหรับการฟื้นฟูในกลุ่มที่มี SAPS แต่การใช้แผ่นประคบร้อน TENS และอัลตราซาวด์อาจไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติร่วมสมัยที่ดีที่สุดเมื่อถูกใช้เป็นองค์ประกอบการรักษาหลัก นอกจากนี้ โปรแกรมการเสริมความแข็งแรงก็ไม่ได้มีการเพิ่มระดับความหนักอย่างต่อเนื่องในช่วง 3 สัปดาห์ ซึ่งช่วยให้การมาตรฐานทำได้ดีขึ้น แต่กลับทำให้สะท้อนภาพได้ไม่ครบว่าโดยปกติแล้วนักกายภาพบำบัดจำนวนมากจะค่อย ๆ เพิ่มความก้าวหน้าในการทำกายภาพฟื้นฟูไหล่อย่างไร ดังนั้น เมื่อกลุ่มที่ได้รับการระดมข้อให้ผลลัพธ์ดีกว่าการรักษาแบบเดิม อาจเป็นผลมาจากการดูแลแบบลงมือทำเพิ่มเติมเมื่อเทียบกับโปรแกรมพื้นฐานที่ค่อนข้างอยู่กับที่และไม่ได้มีการเพิ่มความก้าวหน้า มากกว่าการเป็นหลักฐานยืนยันว่าสามารถเพิ่มประโยชน์เท่าเดิมได้จากการระดมข้อไหล่หรือข้อคอ โดย “ต่อเติม” เพิ่มจากแนวทางการออกกำลังกายที่ปรับความก้าวหน้าและถูกทำให้เหมาะสมแล้ว

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การประเมิน PPT ทำด้วยเครื่องวัดแรงแบบมือถือ แต่ถือว่าเป็นการวัดที่น่าเชื่อถือได้ไหม? ผม/ฉันไม่แนะนำให้ถือว่าเทียบเท่ากับ pressure algometer แบบที่ออกแบบมาเฉพาะ โดยไม่ระมัดระวัง เครื่องวัดแรงแบบมือถือสามารถวัดแรงได้ แต่การทดสอบ PPT ก็ยังขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างอย่างมาก เช่น ขนาดหัววัด อัตราการกด ระดับการควบคุมของผู้ประเมิน การกำหนดจุดอ้างอิงทางกายวิภาค คำแนะนำที่ให้กับผู้เข้ารับการทดสอบ และความสอดคล้องในการวัดซ้ำโดยผู้ประเมินคนเดิม (intra-rater reliability) ผู้เขียนไม่ได้ทดสอบความสอดคล้องในการวัดซ้ำโดยผู้ประเมินคนเดิมโดยตรง และไม่ได้ให้รายละเอียดเรื่องการ landmarking ดังนั้น การวัดนี้อาจใช้ได้พอสมควรในฐานะตัวชี้วัดความไวต่อแรงกดระดับภูมิภาค แต่ไม่ใช่การประเมินที่ละเอียดมากหรือเจาะจงกับกล้ามเนื้อ อาจถือว่าเพียงพอสำหรับการประเมิน PPT แบบสำรวจ (exploratory) แต่การขาดการทดสอบความน่าเชื่อถือที่ทำในงานวิจัยเฉพาะเรื่อง และการขาดมาตรฐานตำแหน่งที่ระบุรายละเอียดของจุดทดสอบ ทำให้ความมั่นใจต่อผลด้านการรับความรู้สึก (sensory findings) ลดลง

ผู้เข้าร่วมที่ถอนตัวถูกแทนที่แล้ว แต่ข้อมูลนี้ไม่ได้สะท้อนแนวปฏิบัติทั่วไป ระหว่างการศึกษา มีผู้เข้าร่วมถอนตัว 5 คน แต่ถูกแทนที่ด้วยผู้มีสิทธิ์คนใหม่ เพื่อคงขนาดกลุ่มและความสมดุล นี่ถือว่าสะดวกในทางคลินิก แต่มีความสําคัญในเชิงระเบียบวิธี เพราะเป็นการเบี่ยงเบนจากแนวทาง strict intention-to-treat การแทนที่ผู้เข้าร่วมเหล่านั้นช่วยให้ผู้วิจัยคงขนาดกลุ่มให้เท่ากันได้ แต่ความถูกต้องนั้นน้อยกว่า intention-to-treat analysis ในการคงการสุ่ม (randomization) และประเมินผลการรักษาแบบเชิงปฏิบัติ (pragmatic treatment effects) นี่ไม่ใช่ “การทดแทนทางสถิติ” ในความหมายเดียวกับการใส่ข้อมูลทดแทนเมื่อข้อมูลสูญหาย (imputing missing data); มากกว่าเป็นการคัดเลือกผู้เข้าร่วมทดแทนหลังมีการถอนตัว ซึ่งอาจทําให้เกิด selection bias และควรถูกพิจารณาเป็นข้อจํากัดที่มีนัยสําคัญ

อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนใช้ความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เหมาะสมเป็นหลัก เพื่อรายงานการเปลี่ยนแปลงตามเวลา โดยใช้การวิเคราะห์ความแปรปรวนแบบผสม (mixed-design ANOVA) ผลนี้ชี้ว่าการจัดการ/เคลื่อนคลึงบริเวณคอ (cervical mobilization) ให้การพัฒนาที่ดีกว่าต่ออาการปวด, ช่วงการเคลื่อนไหวที่ไม่เจ็บ (pain-free ROM), ค่าความทนต่อแรงกดที่กล้ามเนื้อ upper trapezius และความรู้สึกสัมผัสบริเวณไหล่ด้านหน้า อย่างไรก็ตาม บางครั้งการตีความไปให้ความสําคัญกับข้อเท็จจริงที่ว่าทุกกลุ่มมีอาการดีขึ้น ซึ่งไม่ได้เป็นหลักฐานว่ากลุ่มใดเหนือกว่า พวกเขายังชี้ให้เห็นความแตกต่างบางอย่างหลังการรักษา เช่น ช่วงการหมุนออก (external rotation ROM) แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงตามเวลาจริงจะไม่ต่างกันระหว่างกลุ่ม สําหรับ DASH ทั้งกลุ่มที่ทำการเคลื่อนคลึง (mobilization) มีการพัฒนาดีกว่าการรักษาแบบทั่วไป (conventional treatment) แต่การเคลื่อนคลึงบริเวณคอไม่ได้เหนือกว่าการเคลื่อนคลึงที่ไหล่ ดังนั้น ข้อสรุปเฉพาะเรื่องการรักษาบริเวณคอควรจำกัดไว้เฉพาะผลลัพธ์ที่มีนัยสําคัญของปฏิสัมพันธ์กลุ่ม × เวลา (group × time effects)

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

• การพัฒนาที่ดีขึ้นโดยรวม ไม่ได้แปลว่ามีหลักฐานว่าดีกว่าอย่างเหนือกว่า เนื่องจากทุกกลุ่มได้รับการรักษาแบบลงมือทำ (active treatment) คำถามที่สำคัญเชิงคลินิกจึงอยู่ที่ว่า กลุ่มหนึ่งดีขึ้นมากกว่ากลุ่มอื่นหรือไม่ ไม่ใช่ว่าแต่ละกลุ่มดีขึ้นจากระดับเริ่มต้นหรือเปล่า
• การระดมข้อบริเวณคอมีความเหนือกว่าในระยะสั้นเพียงแค่บางผลลัพธ์ กลุ่มที่เน้นบริเวณคอดีขึ้นมากกว่าในด้านความปวด, การกางแขนโดยไม่เจ็บ (pain-free abduction), ค่า PPT ของกล้ามเนื้อ upper trapezius และการแยกความรู้สึกแบบสองจุดบริเวณไหล่ส่วนหน้า แต่ไม่สม่ําเสมอในทุกตัวชี้วัดของช่วงการเคลื่อนไหว (ROM), ความรู้สึก (sensory) หรือการทำหน้าที่ (functional)
• โดยรวมแล้ว การเคลื่อนไหว/การเคลื่อนด้วยมือ (mobilization) ทำให้ผลดีขึ้นมากกว่า และไม่ได้ดีขึ้นเฉพาะการเคลื่อนไหวบริเวณคอ (cervical mobilization) อย่างเดียว คะแนน DASH ด้านความพิการ/อาการดีขึ้นมากกว่าในทั้งสองกลุ่มที่ได้รับการเคลื่อนไหว/การเคลื่อน (mobilization) เมื่อเทียบกับการรักษาแบบเดิม แต่ยังไม่ชัดเจนว่าการเคลื่อนไหวบริเวณคอดีกว่าการเคลื่อนไหวบริเวณไหล่
• ควรยังคงข้อสรุปไว้แบบระมัดระวัง เนื่องจากการออกแบบไม่ได้จับคู่ตามเวลา และไม่ได้ใช้การวิเคราะห์แบบยึดหลักเจตนาจะรักษาอย่างเคร่งครัด กลุ่มคอได้รับการทำหัตถการแบบลงมือทำทั้งหมดมากกว่า และผู้เข้าร่วมที่ถอนตัวถูกแทนที่ ดังนั้นประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นอาจสะท้อนผลจากขนาดการรักษา (treatment dose) การได้พบ/พูดคุยกับนักบำบัด ผลจากบริบท หรืออคติจากการคัดเลือก มากกว่าที่จะเป็นผลเฉพาะจากการจัดการ/การเคลื่อนแบบกระดูกสันหลังส่วนคอ

อ้างอิง

Uzer O, Isintas M. การเพิ่มการจัดการการเคลื่อนไหวบริเวณคอ (cervical mobilization) ร่วมกับการจัดการการเคลื่อนไหวบริเวณไหล่ ช่วยปรับปรุงความเจ็บปวด การรับความรู้สึก และการทำงาน ในภาวะกลุ่มอาการการกดทับบริเวณใต้กระบวนการอะโครเมียน (subacromial impingement syndrome) ได้หรือไม่? การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมแบบสามแขนง (three-arm randomized controlled trial) BMC Musculoskelet Disord. 2026 มิ.ย. 2. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Epub ก่อนตีพิมพ์ (Epub ahead of print) PMID: 42231228.