การแนะนำ

แม้จะได้รับการสนับสนุนและแนะนำอย่างกว้างขวาง แต่ ผลสํารวจล่าสุด ของนักกายภาพบําบัดกลับสรุปว่า การทดสอบเพื่อกลับไปเล่นกีฬาไม่ได้ถูกทําอย่างสม่ําเสมอในสภาพแวดล้อมทางคลินิก ดังนั้น สาเหตุหนึ่งคือการที่ไม่มีอุปกรณ์ให้ใช้งาน นี่เป็นผลการค้นพบที่น่ากังวล เพราะ การทดสอบชุดเพื่อกลับไปเล่นกีฬา ซึ่งประกอบด้วยการทดสอบด้านความแข็งแรง ตัวชี้วัดด้านสมรรถนะ และการรายงานอาการ/การทำงานของเข่าด้วยตนเองนั้น มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงการบาดเจ็บซ้ำของเอ็นไขว้หน้า (anterior cruciate ligament) ที่ลดลง และอัตราการกลับไปเล่นกีฬาได้ดีขึ้น ผู้วิจัยในงานศึกษาปัจจุบันชี้ให้เห็นว่า อุปสรรคหนึ่งของความแตกต่างดังกล่าวคือการรายงานการใช้อุปกรณ์เฉพาะทาง เช่น เครื่องไดนาโมมิเตอร์แบบไอโซคิเนติก (isokinetic dynamometers) ที่มีราคาแพง ซึ่งไม่สามารถหาได้ในการปฏิบัติงานทางกายภาพบําบัด เพื่อเอาชนะอุปสรรคนี้ มีความพยายามหลายครั้งในการสร้างแบบประเมินเพื่อการกลับไปเล่นกีฬาที่เหมาะกับการทํางานของนักกายภาพบําบัด โดยสามารถนําไปใช้ได้จริง และถูกนําไปปฏิบัติได้อย่างมีประสิทธิผลในชีวิตจริง แต่เพื่อสนับสนุนการนําไปใช้ เราต้องมั่นใจว่า “ชุดการทดสอบเพื่อกลับไปเล่นกีฬาที่ทําในคลินิก” มีความถูกต้องเมื่อเทียบกับการตรวจมาตรฐานทอง (gold standard) ดังนั้น งานศึกษานี้จึงตรวจสอบว่า ชุดการทดสอบเพื่อกลับไปเล่นกีฬาที่ทําในคลินิกนั้นทำได้อย่างไรเมื่อเทียบกับมาตรฐานทอง และในผู้ที่ผ่านการทดสอบแล้ว ยังมีความบกพร่องของความแข็งแรงที่เหลืออยู่หรือความผิดปกติทางชีวกลศาสตร์หลงเหลืออยู่หรือไม่ 

วิธีการ

นี่คือการศึกษาแบบภาคตัดขวางในนักกีฬาอายุ 10-25 ปี ที่เข้ารับการผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าเข่าข้างเดียว (ACLR) ภายในช่วง 5-15 เดือนที่ผ่านมา ผู้เข้าร่วมตั้งใจจะกลับไปเล่นกีฬาที่ต้องมีการตัดเข้าเลี้ยวและเปลี่ยนทิศทางพร้อมหมุน (ระดับ 1 หรือ 2 เช่น ฟุตบอล บาสเกตบอล วอลเลย์บอล ยิมนาสติก ฮ็อกกี้ ศิลปะการต่อสู้ ฯลฯ)

ผู้เข้าร่วมจะถูกคัดออกหากเคยได้รับการผ่าตัดมาก่อนที่เข่าข้างใดข้างหนึ่ง การผ่าตัดสร้างเอ็นหลายเส้น (multiligament reconstruction) และ/หรือมีหัตถการผ่าตัดเพิ่มเติมที่มีนัยสําคัญอื่นๆ

ผู้ป่วยได้รับเชิญให้เข้าร่วมชุดการทดสอบการกลับไปเล่นกีฬาแบบติดตามที่คลินิกเมื่อใดก็ตามที่นักกายภาพบําบัดหรือศัลยแพทย์เป็นผู้ประเมินแล้วว่าพวกเขามีความพร้อมทางร่างกายที่จะทำการทดสอบได้ ชุดการทดสอบถูกออกแบบมาโดยตั้งใจให้มีความสมจริงและเหมาะเข้าถึงได้สําหรับคลินิกกายภาพบําบัด ผู้เข้าร่วมต้องผ่านให้ได้ทั้งหมดต่อไปนี้:

• ≥90% ดัชนีความสมมาตรของแขนขา (LSI) สำหรับ:
  • ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อควอดริเซ็ปส์แบบไอโซเมตริก: การทดสอบกล้ามเนื้อควอดริเซ็ปส์แบบไอโซเมตริกในคลินิก ถูกออกแบบให้เป็นทางเลือกที่เรียบง่าย ราคาต่ำ แทนการวัดด้วยไดนาโมมิเตอร์ในห้องปฏิบัติการ ผู้เข้าร่วมทดสอบนั่งในเครื่องเหยียดเข่า โดยงอสะโพกประมาณ 80° และตรึงเข่าไว้ที่มุมงอ 90° รัดอกและต้นขาให้อยู่กับที่ ขณะที่สปริงชั่งเครน (crane scale) ที่ต่อกับแขนของเครื่องจะเป็นตัววัดแรงระหว่างการออกแรงเหยียดเข่าแบบไอโซเมตริกสูงสุด ผู้เข้าร่วมทำการออกแรงอุ่นเครื่อง 3 ครั้ง แล้วตามด้วยการหดตัวสูงสุดแบบค้าง 5 วินาที 3 ครั้ง โดยบันทึกค่าความแรงสูงสุดที่ได้
  • ความแข็งแรงของการเหยียดเข่า 1RM (แบบไอโซโทนิก): การทดสอบแบบไอโซโทนิกที่ทำในคลินิกใช้การตั้งค่าเครื่องสำหรับการเหยียดเข่าแบบเดียวกัน แต่ประเมินความแข็งแรงแบบไดนามิกผ่านค่าสูงสุดที่ทำได้ 1 ครั้ง (1RM) ของการเหยียดเข่า ผู้เข้าร่วมเหยียดเข่าจากมุมงอ 90° ไปจนถึงเหยียดสุด โดยเพิ่มแรงต้านขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งไม่สามารถทำซ้ำได้สำเร็จตลอดช่วงการเคลื่อนไหวเต็มพิสัย บันทึกจำนวนครั้งที่หนักที่สุดที่ยังทำซ้ำสำเร็จ 
  • กระโดดขาเดียว
  • กระโดดข้ามสามจังหวะ
  • การกระโดดข้าม (Crossover hop
  • การกระโดดจับเวลา 6 เมตร
• คะแนน ≥90% จาก:
  • IKDC
  • Global Rating Scale (GRS)

หากนักกีฬาทำไม่ผ่าน พวกเขาจะได้รับการฟื้นฟูเพิ่มเติม แล้วจึงได้รับการทดสอบซ้ำอีกครั้งหลัง 4-6 สัปดาห์ เมื่อผ่านแล้ว พวกเขาจะเข้าสู่การทดสอบในห้องปฏิบัติการภายในสองสัปดาห์

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การทดสอบกล้ามเนื้อ Quadriceps แบบเกร็งค้าง (Isometric Quadriceps Testing

ในการทดลอง ผู้เข้าร่วมถูกทดสอบด้วยเครื่องไดนาโมมิเตอร์แบบไอโซคิเนติกของ Biodex พวกเขานั่งตัวตรงโดยงอสะโพก 90° และใช้สายรัดเพื่อยึดลําตัว เชิงกราน และต้นขาให้มั่นคง สําหรับการทดสอบแบบไอโซเมตริก เข่าได้รับการตรึงไว้ที่มุมงอ 90° และผู้เข้าร่วมทำการหดตัวให้มากที่สุด โดยถูกสั่งให้เตะ “ให้แรงและให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้” เพื่อให้ผู้วิจัยประเมินทั้งแรงบิดสูงสุด (maximal torque) และอัตราการพัฒนาแรงบิด (RTD)

การทดสอบกล้ามเนื้อควอดริเซ็ปส์แบบไอโซโทนิก

การทดสอบแบบไอโซโทนิกในห้องปฏิบัติการใช้การตั้งค่าแบบเดียวกัน แต่ไดนาโมมิเตอร์ควบคุมการเคลื่อนไหวของเข่าในอัตราคงที่ที่ 60°/วินาที ผู้เข้าร่วมทำการยืดและงอเข่าให้เต็มที่ 5 ครั้งสูงสุด โดยทำให้ผู้วิจัยสามารถวัดแรงบิดของกล้ามเนื้อควอดริเซ็ปส์และแฮมสตริงภายใต้เงื่อนไขที่เป็นมาตรฐาน 

การทดสอบการกระโดดลง (Drop Jump Testing

ผู้เข้าร่วมทำท่ากระโดดตกลง (drop vertical jump) แบบสองข้างและแบบข้างเดียว ขณะที่รูปแบบการเคลื่อนไหวถูกวิเคราะห์ด้วยระบบจับการเคลื่อนไหวแบบ 3 มิติ (3D) ร่วมกับแผ่นวัดแรง มีการใช้กล้องจับการเคลื่อนไหว 16 ตัว และแผ่นวัดแรง 2 แผ่น เพื่อบันทึกการเคลื่อนไหวของจุดสะท้อนแสงที่ติดไว้บนผู้เข้าร่วม พวกเขาทำการกระโดดตกลงแบบสองข้าง (BDVJ) และแบบข้างเดียว (UDVJ) และจากข้อมูลนี้ นักวิจัยได้วิเคราะห์:

• ช่วงเวลาแรงงอเข่า (KFM)
• แรงปฏิกิริยาจากพื้น (GRF)
• พลังการเหยียดเข่า (KEP)
• ความสูงในการกระโดด
• ดัชนีความแข็งแรงแบบรีแอคทีฟ (RSI)

ผลลัพธ์

มีนักกีฬาเข้าร่วมทั้งหมด 69 คน แต่มีเพียง 53 คนที่ผ่านการทดสอบ RTS แบบอิงคลินิกได้สำเร็จ และไปต่อสู่การทดสอบในห้องปฏิบัติการ โดยเฉลี่ย ผู้เข้าร่วมอายุ 17 ปี เข้ารับการผ่าตัด ACLR มาแล้ว 10 เดือน และทำกายภาพบําบัดต่อเนื่องมาเกิน 8 เดือน

ผลการทดสอบที่ได้จากคลินิกกายภาพบําบัดพบว่า แขนขาที่ได้รับบาดเจ็บมีระดับความแข็งแรงและผลการทดสอบการกระโดด (hop test) ใกล้เคียงกับแขนขาที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ ตามที่แสดงในตารางด้านล่าง

ผลการตรวจในห้องปฏิบัติการพบว่า แม้จะผ่านเกณฑ์ RTS ทางคลินิกแล้ว แต่ยังคงมีข้อบกพร่องที่สําคัญหลงเหลืออยู่ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อควอดริเซ็ปส์แบบไอโซเมตริกในข้างที่ได้รับบาดเจ็บ โดยเฉลี่ยตํ่ากว่า 7.6% และความแข็งแรงแบบไอโซโทนิกของควอดริเซ็ปส์ โดยเฉลี่ยตํ่ากว่า 4.9% เมื่อเทียบกับข้างที่ไม่เกี่ยวข้อง

ยิ่งไปกว่านั้น ผู้เข้าร่วมเกือบ 30% ยังมีค่า LSI ในการทดสอบแบบไอโซเมตริกอยู่ที่ <80% และ 11% ทำได้ LSI ระหว่าง 85-90% ซึ่งก็ยังต่ำกว่าค่าเกณฑ์ที่เสนอ (>90%). เกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยไม่สามารถทำค่าแรงบิดเหยียดเข่าแบบไอโซเมตริก 3 Nm/kg ที่เสนอได้ โดยมีการปรับตามน้ำหนักตัวแล้ว แม้ว่าผลการทดสอบในคลินิกจะดูน่าใช้งาน แต่เมื่อมีการตรวจด้วยการทดสอบในห้องแล็บมาตรฐานทอง หลายคนยังคงมีความบกพร่องที่มีนัยสําคัญ

การวิเคราะห์แขนขาที่สร้างขึ้นใหม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในความสามารถในการออกแรงอย่างรุนแรง:

• ภาวะขาดดุล 6.3% ในระยะแรกของอัตราการพัฒนากำลังบิด (0-100 มิลลิวินาที)
• ความขาดดุล 20.9% ในอัตราช้า-ปลายของการพัฒนาด้านแรงบิด (100-200 ms)

ขนาดของการขาดดุล RTD ช่วงปลายค่อนข้างโดดเด่นมาก โดยชี้ให้เห็นถึง “ช่องว่าง” ทางสรีรวิทยาที่ยังคงอยู่ ผลการศึกษานี้ย้ำว่า แม้การผลิตแรงสูงสุดจะเป็นไปตามเกณฑ์ความสมมาตรทางคลินิกแล้ว ความสามารถในการสร้างแรงนั้นอย่างรวดเร็ว—ซึ่งจำเป็นต่อความพร้อมของนักกีฬา—ก็ยังถูกกระทบอย่างมีนัยสำคัญ

ผลที่ได้จากการวิเคราะห์การเคลื่อนไหวบ่งชี้ว่าแขนขาข้างที่ได้รับบาดเจ็บมีรูปแบบการใช้น้ำหนักน้อยกว่าปกติอย่างสม่ำเสมอ เมื่อเทียบกับข้างที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ ขาข้างที่ทำผ่าตัด ACLR มี:

• แรงปฏิกิริยาพื้นในแนวดิ่งที่ลดลง
• แรงบิดขณะงอเข่าที่ต่ำกว่า
• พละกำลังในการเหยียดเข่าด้านล่าง
• ความสูงในการกระโดดที่ลดลง
• ดัชนีกำลังต้านทานปฏิกิริยาที่ต่ำลง

คำถามและความคิด

ทำแบบทดสอบดังกล่าวภายใน 5 ถึง 15 เดือนหลังการผ่าตัด ACLR และผลนี้อาจสะท้อนถึงความแตกต่างที่ค่อนข้างมากในระดับความพร้อมทางกาย นอกจากนี้ ยังไม่ได้ให้ข้อมูลพื้นฐานเพื่อทำความเข้าใจองค์ประกอบของประวัติการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย หากอัตราการพัฒนากำลังกล้ามเนื้อ (RTD) และกลไกการลงน้ำหนัก (landing mechanics) ได้กลับคืนไม่เพียงพอ เราจึงตั้งคำถามได้ว่าประเด็นเหล่านี้เคยเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมการฟื้นฟูหรือไม่ 

RTD สะท้อน ความเร็วที่สามารถสร้างแรงได้ ไม่ใช่แค่ว่าสร้างแรงได้มากเพียงใด

ผู้เขียนแบ่ง RTD ออกเป็น:

• RTD ระยะแรก: 0-100 มิลลิวินาท
• RTD ช้า: 100-200 มิลลิวินาท

Early RTD (0-100 ms) สะท้อนว่าระบบประสาทสามารถสั่งการกล้ามเนื้อได้เร็วแค่ไหน จึงสำคัญมากสําหรับปฏิกิริยาที่ต้องใช้ความเร็ว เช่น ตอนลงพื้น การตัดทาง หรือการชะลอความเร็ว Late RTD (100-200 ms) สะท้อนว่าหลังจากมีการกระตุ้นแล้ว กล้ามเนื้อยังสามารถ “ค่อยๆ สร้างแรงต่อ” ได้เร็วแค่ไหน และมักได้รับอิทธิพลมากกว่าโดยความสามารถด้านความแข็งแรงของกล้ามเนื้อนั้นจริงๆ ในการศึกษานี้ นักกีฬามีความบกพร่องของ late RTD มากกว่าที่เห็นใน peak strength มาก จึงชี้ว่าอาจ “สร้างแรงได้” แต่ยังไม่เร็วพอให้ตอบโจทย์ความต้องการเฉพาะของกีฬา

เรื่องนี้สําคัญ เพราะงานประเภทการตัด (cutting) การลงเท้า (landing) และการชะลอความเร็ว (deceleration) เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วมากในกีฬา นักกีฬาอาจสร้างแรงได้สูงในท้ายที่สุด แต่ก็ยังล้มเหลวที่จะสร้างแรงนั้นให้ทันเวลาในระหว่างงานที่เฉพาะเจาะจงกับกีฬานั้น

เนื่องจากกลไกการลงจอด การหมุนตัว และการตัดทางเดินล้วนมีความสำคัญเป็นพิเศษในกีฬาระดับ 1 และ 2 เหล่านี้ เราอาจมองว่าเกณฑ์ RTD อาจสำคัญกว่า “ความแข็งแรงสูงสุด” ด้วยซ้ำ แต่ในทางปฏิบัติ นี่คงทำไม่ได้ในคลินิกกายภาพบําบัดทั่วไป ผลลัพธ์เหล่านี้ทำให้เกิดคำถามว่า นักกีฬาบางกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงกว่า อาจได้รับประโยชน์จากการประเมินเพิ่มเติมที่อาศัยการทดสอบในห้องแล็บก่อนกลับไปแข่งขัน (RTS) หรือไม่ แบบนั้น ความแตกต่างเล็กน้อยก็ยังสามารถตรวจพบและนำไปปรับได้ในคลินิก ก่อนที่จะ “อนุญาตให้กลับไปเล่น” คนที่เราอาจยังไม่แน่ใจว่ายร้อมจริงหรือไม่ โดยที่เราไม่จำเป็นต้องเดาเอง 

การศึกษาวิจัยในอนาคตควรตรวจสอบว่า การฝึกพลัยโอเมตริก หรือการฝึกแรงต้านแบบอิงความเร็ว จะช่วยจัดการความบกพร่องของ RTD ที่ยังคงอยู่ได้มีประสิทธิผลมากกว่ากันหรือไม่ ซึ่งงานวิจัยลักษณะนี้ยังคงเป็นขั้นตอนที่จำเป็นและมีความเกี่ยวข้องทางคลินิกในการปรับปรุงโปรโตคอลการฟื้นฟูให้ดียิ่งขึ้น

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ผู้เขียนใช้การทดสอบ t แบบจับคู่ (paired t-tests) เพื่อเปรียบเทียบแขน/ขา (limbs) ที่ได้รับผลและไม่ได้รับผล และใช้การปรับแก้ Benjamini-Hochberg false discovery rate เพื่อลดความเสี่ยงของผลลัพธ์ที่เป็นบวกปลอมจากการเปรียบเทียบหลายครั้ง

นี่เป็นการศึกษาแบบภาคตัดขวาง และวิธีการนี้มีข้อจํากัดในตัวเอง เนื่องจากเก็บข้อมูลเพียงการวัดครั้งเดียวในช่วงเวลาหนึ่ง โดยไม่มีการติดตามระยะยาวเพื่อประเมินความก้าวหน้า นอกจากนี้ เรายังต้องพิจารณา ความเป็นไปได้ที่ LSI ดูดีอย่างเห็นได้ชัด อาจเกิดจากความแข็งแรงที่ลดลงแบบสัมพันธ์กันในข้างที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ มากกว่าจะเป็นการฟื้นตัวอย่างแท้จริงของฝั่งที่ได้รับการสร้างขึ้นใหม่

บทความนี้ชี้ให้เห็นถึงความคลาดเคลื่อนที่สําคัญซึ่งคลินิกต้องคํานึงถึง:

• ความสามารถในการรับแรงสูงสุด เทียบกับ
• ความระเบิดของระบบประสาทและกล้ามเนื้อกับคุณภาพการเคลื่อนไหว

แม้แบตเตอรี่ที่ใช้ในคลินิกจะเก็บข้อมูลการส่งออกสูงสุดและความสมมาตรได้ดีในระหว่างท่าที่ค่อนข้างควบคุมได้หรือทำช้ากว่า แต่ก็อาจไม่สะท้อนความวุ่นวาย/ความไม่คงที่ของกีฬาได้ การลงแข่งขันของนักกีฬา ต้องแสดงสมรรถนะภายใต้ความเร็วสูง ใช้เวลาในการตอบสนองสั้นมาก และมีการเปลี่ยนผ่านอย่างรวดเร็วระหว่างช่วง eccentric และ concentric ดังนั้น ความสำคัญของอัตราการพัฒนากำลัง (rate of torque development) นั้นไม่อาจพูดให้มากไปได้ เพราะกลไกการบาดเจ็บของ ACL มักเกิดขึ้นภายในเวลาเพียงไม่กี่มิลลิวินาทีหลังการสัมผัสครั้งแรก หากไม่สามารถสร้างแรงได้อย่างรวดเร็ว ก็จะทำให้นักกีฬาต้องไปใช้กลยุทธ์การรับน้ำหนักแบบชดเชย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความไม่สมมาตรของการเคลื่อนไหวที่พบ มีขนาดใหญ่กว่าส่วนที่เป็นการขาดกำลังในจุดสูงสุดตามสัดส่วน ซึ่งชี้ว่าการฟื้นฟูความแข็งแรงสูงสุดเพียงอย่างเดียว อาจยังไม่เพียงพอที่จะทำให้พฤติกรรมเชิงชีวกลศาสตร์กลับมาเป็นปกติ

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าแบตเตอรี่การทดสอบเพื่อกลับไปเล่นกีฬาในคลินิกกายภาพบําบัดมีประโยชน์และมีคุณค่าทางคลินิก แต่ก็อาจไม่ได้บอกเล่าเรื่องราวทั้งหมด การศึกษานี้สังเกตว่า นักกีฬาที่ “ผ่าน” เกณฑ์ทางคลินิกที่พบบ่อยแล้ว ยังอาจแสดงให้เห็นการทํางานของควอดริเซ็ปส์แบบระเบิดพลังที่ลดลง รูปแบบการลงนํ้าหนักที่เปลี่ยนไป และภาวะการใช้งานไม่เพียงพออย่างต่อเนื่องของขาข้างที่ผ่าตัด นัยสําคัญทางคลินิกที่ใหญ่ที่สุดคือ ความสมมาตรในการทดสอบความแข็งแรงและการกระโดดแบบง่ายๆ ไม่ได้แปลว่าจะเท่ากับการกลับคืนสู่การทํางานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อระดับสูง ดังนั้น แบตเตอรี่การทดสอบที่ทําในคลินิกอาจยังไม่สามารถบอกความจริงทั้งหมดสําหรับนักกีฬาหลังการผ่าตัด ACLR ได้ 

อ้างอิง

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อควอดริเซปส์และรูปแบบการเคลื่อนไหวในผู้ป่วยหลังทำ ACLR ที่ผ่านชุดทดสอบกลับสู่การเล่นกีฬาตามการตรวจในคลินิก Orthop J Sports Med. 2026 10 ก.พ.;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. แก้ไข (Erratum) ใน: Orthop J Sports Med. 26 มี.ค. 2026;14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.