การแนะนำ

เมื่อทำงานกับผู้ป่วยที่สร้าง ACL ใหม่ คุณคงจะคุ้นเคยกับกรอบเวลาการฟื้นฟูที่ควรปฏิบัติตาม ขั้นตอนต่างๆ เหล่านี้ในการฟื้นฟูร่างกายส่วนใหญ่จะถูกกำหนดโดยกระบวนการและระยะเวลาในการสร้างเส้นเลือดใหม่ให้กับเนื้อเยื่อ อย่างไรก็ตาม แม้จะปฏิบัติตามกรอบเวลาที่กำหนดไว้ล่วงหน้าแล้ว ปัญหาการฟื้นฟูความแข็งแรงและการทำงานของกล้ามเนื้อที่ไม่ดีก็เกิดขึ้น และบางรายถึงขั้นฉีก ACL ที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำอีกด้วย มีรายงานบ่อยครั้งว่าผู้ป่วยจำนวนมากได้รับการบำบัดที่ไม่เพียงพอ โดยมีภาระงานที่หนักเกินไป และโปรแกรมมีความซับซ้อนไม่เพียงพอ แต่เนื่องจากบางขั้นตอนมักล่าช้า จึงอาจส่งผลต่อการฟื้นตัวที่ไม่เหมาะสมได้ การศึกษาครั้งนี้มุ่งเน้นการเปรียบเทียบโปรโตคอลการฟื้นฟู ACLR แบบเร่งรัดเพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความสมมาตรของการทำงานหลังการสร้าง ACL ใหม่กับโปรแกรมควบคุมที่การดำเนินโรคล่าช้าไปตามกรอบเวลาที่มีอยู่ ผลลัพธ์หลักที่น่าสนใจคือความหย่อนของกราฟต์เพื่อดูว่าโปรแกรมเร่งรัดนั้นปลอดภัยสำหรับ ACL ที่กำลังรักษาอยู่หรือไม่

วิธีการ

ในการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมนี้ มีผู้ป่วยจำนวน 44 รายที่มีอายุระหว่าง 16 ถึง 45 ปี ซึ่งเข้ารับการผ่าตัดสร้างใหม่ของเอ็น ACL ที่ฉีกขาด “เทคนิคการรักษาส่วนที่เหลือโดยใช้เอ็นกล้ามเนื้อกึ่งเอ็นกล้ามเนื้อข้างเดียวกันและเอ็นกล้ามเนื้อต้นขาด้านหลังส่วนกราซิลิส” มัดด้านหน้าและด้านกลางถูกสร้างขึ้นใหม่โดยใช้เอ็นกึ่งเอ็นคู่และมัดด้านหลังและด้านข้างโดยใช้เอ็นเกรซิลิสคู่”

การฟื้นฟูได้รับการดูแลและดำเนินการที่คลินิกผู้ป่วยนอกเอกชน ระยะเริ่มแรกได้รับการปรับมาตรฐานและรวมถึงการรับน้ำหนักเป็นการออกกำลังกายระบบไหลเวียนโลหิตและ ROM ระยะเริ่มต้นที่ยอมรับได้ ต่อจากนี้ กลุ่มที่ปฏิบัติตามโปรโตคอลการฟื้นฟู ACLR แบบเร่งรัดมีความคืบหน้าผ่านระยะต่างๆ ได้เร็วกว่ากลุ่มที่อยู่ในกลุ่มควบคุม การเปรียบเทียบขั้นตอนการฟื้นฟูสามารถดูได้จากภาพด้านล่าง

เซสชันที่ได้รับการดูแลได้รับการเสริมด้วยการฟื้นฟูสมรรถภาพที่บ้าน/ยิมแบบก้าวหน้าและเป็นอิสระ ส่วนประกอบที่ได้รับการดูแลจะจัดขึ้น 3-4 ครั้งต่อสัปดาห์ในช่วง 4 เดือนแรก 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ในเดือนที่ 4-6 และอีก 3-4 ครั้งต่อสัปดาห์ระหว่าง 6 ถึง 12 เดือน โดยทั่วไป ขนาดยาจะเน้นที่ความทนทานของกล้ามเนื้อ (2-3 เซ็ตๆ ละ 15-20 ครั้ง) ในตอนแรก ตามด้วยความแข็งแรง (3-4 เซ็ตๆ ละ 6-12 ครั้ง) จากนั้นจึงเป็นการออกกำลังกายแบบเพิ่มกำลัง/ยืด-ย่อ (5 เซ็ตๆ ละ 8 ครั้ง) ในแต่ละเซสชั่นจะมีการออกกำลังกาย 8-15 แบบฝึกหัด

การเริ่มต้นการกระโดดและการกระโดดจะต้องพิจารณาจากความชำนาญในการสควอทขาข้างเดียว (ในช่วง 75°-90°) การจ็อกกิ้งเป็นเส้นตรงเป็นช่วงๆ ได้รับอนุญาตเมื่อสามารถยกน่องขาข้างเดียวได้อย่างน้อย 15 ครั้ง และการสควอทขาข้างเดียวได้อย่างน้อย 10 ครั้ง (ในช่วง 75°-90°) เช่นเดียวกับความชำนาญในการรับน้ำหนักและกลไกที่ดีในระหว่างกิจกรรมการกระโดดและกระโดด

มีคำแนะนำไม่ให้กลับไปเล่นกีฬาอีกก่อน 9 เดือนหลังการผ่าตัด และต้องทำการวัดผลเชิงวัตถุขั้นต่ำให้ถูกต้อง ซึ่งรวมถึงการบรรลุดัชนีสมมาตรขั้นต่ำของแขนขาเท่ากับหรือมากกว่า 90% สำหรับสิ่งต่อไปนี้:

• การเหยียดและงอเข่าอย่างเต็มกำลัง
• ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดและงอเข่าสูงสุด
• การทดสอบฮอป
  • 1) การฮอปเดี่ยวสำหรับระยะทาง (SHD, m)
  • 2) การกระโดดแบบกำหนดเวลา 6 เมตร (6MTH, s)
  • 3) การกระโดดสามครั้งสำหรับระยะทาง (THD, m)
  • 4) การครอสโอเวอร์สามครั้งสำหรับระยะทาง (TCHD, m)

เมื่อครบ 6, 9, 12 และ 24 เดือนหลังการผ่าตัด จะมีการตรวจวัดความหย่อนของกราฟต์ด้านข้างต่อด้านข้างโดยใช้การทดสอบการเคลื่อนที่ของกระดูกแข้งส่วนหน้าโดยใช้เครื่องตรวจข้อ นี่เป็นตัวแปรผลลัพธ์หลักที่สนใจ

ผลลัพธ์

เมื่อพิจารณาพื้นฐานแล้ว กลุ่มต่างๆ ก็มีการเปรียบเทียบกัน เมื่ออายุ 24 เดือน ไม่มีความแตกต่างกันในความหย่อนของกราฟท์แบบเคียงข้างกันระหว่างกลุ่มเร่งและกลุ่มควบคุม ความแข็งแรงสูงสุดของกล้ามเนื้อเหยียดเข่า LSI สูงขึ้นในกลุ่มที่เร่งผ่าตัดที่ 6, 12 และ 24 เดือนหลังการผ่าตัด

การทดสอบ t หลังการผ่าตัดแสดงให้เห็นว่า LSI ของ SHD สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในคนกลุ่มที่ปฏิบัติตาม โปรโตคอลการฟื้นฟู ACLR แบบเร่งรัด ที่ 6 และ 9 เดือนหลังการผ่าตัด เช่นเดียวกับ LSI ของ TCHD ที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญใน โปรโตคอลการฟื้นฟู ACLR แบบเร่งรัด ที่ 6 และ 9 เดือน เปอร์เซ็นต์ผู้ป่วยที่เร่งการเคลื่อนไหวสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญแสดงให้เห็น LSI สูงกว่า 90% สำหรับการวัดทางกายภาพทั้งหมด (การทดสอบการกระโดดทั้ง 4 แบบ และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดและงอเข่า) เมื่อนำมารวมกันในรูปแบบของ "ชุดทดสอบ" ผู้ป่วยในกลุ่มเร่งรัด (เทียบกับกลุ่มควบคุม) จำนวนเปอร์เซ็นต์ "ผ่าน" ชุดการทดสอบทางกายภาพครบถ้วนในทุกจุดเวลาสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (ตัวอย่างเช่น อยู่ที่ 50.0% เทียบกับ 10.5% ใน 6 เดือน และ 81.8% เทียบกับ 33.3% ใน 24 เดือน)

โดยรวมแล้ว ผู้ป่วยในกลุ่มเร่งรัด (77.3%) เทียบกับผู้ป่วยกลุ่มควบคุม (59.1%) มีเปอร์เซ็นต์การเข้าร่วมกีฬาหมุนตัวระดับ 1 หรือ 2 ที่สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 12 เดือนหลังการผ่าตัด เมื่อครบ 24 เดือน ผู้เข้าร่วม 86% ในทั้งสองกลุ่มสามารถกลับไปทำกิจกรรมกีฬาหลักของตนได้

คำถามและความคิด

ผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับการเร่งรัดจำนวนมากขึ้นได้เข้าร่วมกีฬาที่ต้องเคลื่อนไหวร่างกายระดับ 1 หรือ 2 และความแตกต่างนี้มีความสำคัญทางสถิติ แต่หายไปในเวลา 24 เดือน ซึ่งหมายความว่า เมื่อครบ 24 เดือน ผู้เข้าร่วมในกลุ่มควบคุมจะบรรลุเป้าหมายการทำงานที่เท่ากันในการเข้าร่วมกีฬาประเภทดังกล่าวได้ในฐานะผู้ป่วยที่ปฏิบัติตามโปรโตคอลการฟื้นฟู ACLR แบบเร่งรัด อย่างไรก็ตาม เมื่อครบ 1 ปี พบว่ามีเพียง 59% ของผู้ป่วยในกลุ่มควบคุมเท่านั้นที่เข้าร่วมกีฬาที่ต้องเคลื่อนไหวร่างกายระดับ 1 และ 2 เมื่อเทียบกับ 77% ของผู้ป่วยในกลุ่มที่เคลื่อนไหวร่างกายแบบเร่งรัด สิ่งนี้ได้รับการสาธิตโดย ACL-RSI ซึ่งเป็นการวัดผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยซึ่งมีการประยุกต์ใช้ในทางปฏิบัติทางออนไลน์ โดยเข้าถึงได้ผ่านทาง: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/ ดังนั้น เนื่องจากผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างในความหย่อนยานหลังจากเข้าร่วมโปรแกรมเร่งรัด และมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการฟื้นตัวของความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าและการเข้าร่วมในกีฬาหมุนตัว ดังนั้น ความปลอดภัยของโปรแกรมนี้จึงได้รับการพิสูจน์แล้ว

ผู้เขียนพบดัชนีสมมาตรของแขนขาที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญสำหรับการเคลื่อนไหวแบบฮ็อปเดี่ยวเพื่อระยะทาง (SHD) และการเคลื่อนไหวแบบฮ็อปสามครอสโอเวอร์เพื่อระยะทาง (TCHD) ในกลุ่มเร่งที่ 6 และ 9 เดือน ขณะที่แขนขาที่ได้รับการผ่าตัดเข้าใกล้ความสามารถในการใช้งานของขาที่ไม่ได้รับผลกระทบ ก็ฟังดูสมเหตุสมผลที่การผ่าตัดอาจช่วยเพิ่มความมั่นใจในเข่าได้ เมื่อรวมเข้ากับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจส่งผลให้มีความพร้อมที่จะเล่นกีฬาที่ต้องเคลื่อนไหวร่างกายมากขึ้น

หมายเหตุที่เกี่ยวข้องพร้อมกราฟด้านล่างนี้: 

กราฟ Single Hop for Distance แสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของระยะทางฮอปสำหรับขาที่ใช้งานและไม่ได้ใช้งานสำหรับกลุ่มที่เร่งความเร็ว แต่มีการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในขาที่ใช้งานสำหรับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ แขนขาที่ไม่ได้รับการผ่าตัดยังมีระยะการกระโดดที่ลดลง ดัชนีสมมาตรของแขนขาจะคำนวณได้โดยการหารคะแนนของขาที่ได้รับผลกระทบด้วยคะแนนของขาที่ไม่ได้รับผลกระทบ และคูณผลลัพธ์ด้วย 100 ดังนั้นสิ่งนี้อาจเป็นการประเมินการปรับปรุงจริงใน LSI เกินจริงเนื่องจากตัวส่วนลดลง

หมายเหตุนี้ยังสามารถนำไปใช้ได้กับการกระโดดสามครั้งสำหรับระยะทาง แรงบิดสูงสุดของตัวเหยียดเข่า และการกระโดดครอสโอเวอร์สามครั้งสำหรับระยะทางอีกด้วย เมื่อเห็นว่าขาที่ไม่ได้รับผลกระทบลดลง คะแนน LSI จะเพิ่มขึ้นอย่างไม่เป็นธรรม เมื่อคุณสังเกตเห็นสิ่งนี้ ฉันขอแนะนำว่าอย่าตีความ LSI ที่เพิ่มขึ้น แน่นอนว่าในช่วงหลายเดือนของการศึกษา จะพบว่า LSI เพิ่มขึ้นสำหรับการทดสอบฮ็อปเหล่านี้ แต่การระบุ LSI ที่ปรับปรุงแล้วในช่วงเวลาเฉพาะเจาะจงว่าเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นจริงของประสิทธิภาพฮ็อปในกรณีที่ขาที่ไม่ได้รับผลกระทบแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพฮ็อปที่ลดลงนั้นไม่ถูกต้อง การเปรียบเทียบผลลัพธ์กับผลลัพธ์พื้นฐานเพื่อแก้ไขการปรับปรุง LSI ที่ผิดพลาดจะน่าสนใจกว่ามาก สิ่งสำคัญคือต้องคำนึงถึงสิ่งนี้เมื่อตีความ LSI จากการศึกษานี้และการศึกษาในอนาคต

เมื่อผลลัพธ์ทางกายภาพถูกนำมารวมกันใน "ชุดทดสอบ" แม้ว่ากลุ่มควบคุมจะปฏิบัติตามโปรแกรมฟื้นฟูอย่างมีโครงสร้างและก้าวหน้า ก็ยังคงมีผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่สามารถบรรลุเกณฑ์ 90% ในการทดสอบอย่างน้อยหนึ่งครั้งในทุกจุดเวลา เมื่อครบ 24 เดือน นี่คือ กลุ่มควบคุมมีคะแนนสองในสามเมื่อเทียบกับกลุ่มขั้นสูงที่มีคะแนนไม่ถึง 20% ที่ไม่สามารถบรรลุ LSI ขั้นต่ำที่ 90% ในการทดสอบทางกายภาพอย่างน้อยหนึ่งครั้ง

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

นอกเหนือจากข้อควรระวังที่กล่าวข้างต้น การศึกษาครั้งนี้ยังมีการจัดเตรียมที่ยอดเยี่ยม ได้มีการคำนวณกำลังงานไว้ล่วงหน้าและรวมจำนวนคนไข้ที่ต้องการไว้ด้วย มีการวิเคราะห์ความตั้งใจที่จะรักษาและผู้ประเมินอิสระที่ไม่เปิดเผยข้อมูลการจัดสรรกลุ่มจะรวบรวมผลลัพธ์ การศึกษานี้ใช้กลุ่มตัวอย่างเพียงเล็กน้อยแต่ได้ผลลัพธ์ที่สำคัญซึ่งสามารถนำไปใช้เป็นพื้นฐานสำหรับการศึกษาวิจัยในอนาคตได้

ขั้นตอนการผ่าตัดดำเนินการโดยศัลยแพทย์เพียงคนเดียว และการศึกษาจัดขึ้นในโรงพยาบาล 2 แห่งที่แตกต่างกัน ด้วยเหตุนี้ เราจึงสรุปได้ว่าขั้นตอนการผ่าตัดมีความสม่ำเสมอ การบำบัดฟื้นฟูจะจัดขึ้นที่คลินิกผู้ป่วยนอกเอกชนและมีการดูแล แม้จะไม่ได้ระบุว่าใครเป็นผู้ทำการบำบัดก็ตาม

สิ่งสำคัญที่ต้องสังเกตคือ การโหลดของการออกกำลังกายไม่ได้ถูกกำหนดโดยการทดสอบ 1RM แต่ "ถูกกำหนดเป็นกรณีไปโดยพิจารณาเป็นรายกรณีในระหว่างการแนะนำการออกกำลังกายแบบใหม่แต่ละแบบให้กับผู้ป่วยแต่ละราย รวมถึงความอดทนในการออกกำลังกายและความสามารถในการทำซ้ำตามที่จำเป็นสำหรับการออกกำลังกายชุดนั้นในแต่ละครั้ง" สิ่งนี้อาจมีข้อดีและข้อเสีย แต่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการผ่าตัด การทดสอบ 1RM จะไม่เหมาะสมในบริบทของ ACL ที่กำลังรักษา ความก้าวหน้าเกิดขึ้นจากปัจจัยหลายประการรวมกัน ได้แก่:

• เวลาหลังจากการผ่าตัด
• การผ่าตัดร่วม (ในระยะหลังการผ่าตัดขั้นต้น)
• ความชำนาญในการดำเนินกิจกรรมจนถึงจุดนั้น
• การควบคุมกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า
• ความเจ็บปวด/การหลั่งของเหลวและ ROM ของเข่า (เช่น การเริ่มปั่นจักรยานโดยทั่วไปกำหนดโดย ROM ของเข่าที่ใช้งานอยู่ของผู้ป่วยที่เพียงพอสำหรับการปั่นเต็มรอบ)

เพื่อให้สามารถกลับมาเล่นกีฬาได้อีกครั้ง (แนะนำให้ล่าช้ากว่า 9 เดือน) จำเป็นต้องฟื้นฟูการเหยียดเข่าอย่างเต็มกำลังและ ROM ของการงอเข่า LSI มากกว่า 90%, มากกว่า 90% LSI ในความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดและงอเข่าแบบไอโซคิเนติกสูงสุด และมากกว่า 90% LSI ในการทดสอบการกระโดด แม้ว่านี่จะเป็นเพียงคำแนะนำมากกว่า และไม่ได้ระบุว่าจะปฏิบัติตามหรือไม่

ข้อความนำกลับบ้าน

โปรโตคอลการฟื้นฟู ACLR แบบเร่งรัดหลังการสร้าง ACL ใหม่ไม่เป็นอันตรายต่อการปลูกถ่ายที่รักษา เนื่องจากไม่มีการสังเกตความแตกต่างในผลลัพธ์ความหย่อนระหว่างกลุ่มที่ได้รับโปรแกรมการฟื้นฟูแบบเร่งรัดเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม ช่วยเพิ่มการฟื้นฟูความแข็งแรงและความสามารถในการทำงานอย่างมีนัยสำคัญ และคนไข้สามารถกลับไปเล่นกีฬาที่ต้องเคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้นภายใน 12 เดือนหลังการผ่าตัด

อ้างอิง

เอเบิร์ต เจอาร์, เอ็ดเวิร์ดส์ พี, จอสส์ บี, แอนเนียร์ พีที การฟื้นฟูแบบเร่งรัดที่มีโครงสร้างเทียบกับการฟื้นฟูแบบควบคุมหลังการสร้างเอ็นไขว้หน้าใหม่โดยใช้กล้ามเนื้อหลังต้นขาด้านในแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงผลลัพธ์ทางกายภาพในระยะเริ่มแรกโดยไม่เพิ่มความหย่อนของกราฟต์: การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม กายภาพบำบัดกีฬา 16 พฤษภาคม 2022;55:271-281. doi: 10.1016/จ.ปตท.2022.05.005. Epub ก่อนพิมพ์ รหัส PM: 35605339.