การแนะนำ

จนกระทั่งทุกวันนี้ยังไม่ชัดเจนว่าการออกกำลังกายหลาย ๆ แบบจะดีกว่าการออกกำลังกายเพียงแบบเดียวในผู้ป่วยที่เป็นโรคเอ็นหมุนไหล่อักเสบหรือไม่ ประโยชน์เพิ่มเติมที่ได้จากการเพิ่มการออกกำลังกายที่เน้นไปที่เนื้อเยื่อเดียวกันในทางทฤษฎีอาจไม่ถูกต้อง การออกกำลังกายเพียงครั้งเดียวอาจเป็นทางเลือกที่ทำได้จริง ประหยัดเวลา และถูกกว่าเมื่อเทียบกับการดูแลแบบปกติ

วิธีการ

RCT หลายศูนย์นี้ประกอบด้วยผู้ป่วย 86 รายที่มีอาการปวดไหล่เป็นหลักมานานกว่า 3 เดือน โดยไม่มีอาการปวดขณะพักผ่อน หรือมีอาการปวดเพียงเล็กน้อย อาการปวดไหล่ต้องเกิดจากการต้านทานการหมุนไปด้านข้างหรือการเคลื่อนออก

ผู้ป่วยจะถูกคัดออกหากได้รับการผ่าตัดไหล่ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา และมีเหตุผลที่ต้องสงสัยเกี่ยวกับพยาธิสภาพของระบบ เช่น ความผิดปกติของการอักเสบ การทดสอบการเคลื่อนไหวซ้ำของส่วนคอที่ส่งผลต่ออาการปวดไหล่ และ/หรือช่วงการเคลื่อนไหว

แพทย์ผู้มีประสบการณ์ 31 รายเข้าร่วมและได้รับการฝึกอบรมจากผู้เขียนหลัก

ผู้ป่วยในกลุ่มแทรกแซงได้รับคำแนะนำให้ออกกำลังกายวันละ 2 ครั้งเป็นจำนวน 3 เซ็ต โดยเซ็ตละ 10-15 ครั้ง กำหนดให้มีการออกกำลังกายแบบเดี่ยวเพื่อให้ความเจ็บปวดเกิดขึ้นซ้ำ แม้ว่าจะไม่เพิ่มขึ้นหลังจากหยุดก็ตาม โดยทั่วไป โปรแกรมจะเริ่มต้นด้วยการลักพาตัวแบบไอโซเมตริก แล้วค่อยๆ ดำเนินต่อไปจนกลายเป็นการลักพาตัวแบบไอโซโทนิก หากอาการกำเริบขึ้นหลังการออกกำลังกาย อาจต้องพิจารณาการเคลื่อนไหวอื่นๆ เช่น การหมุนหรือการงอตัวไปด้านข้าง แม้ว่าการลักพาตัวจะเป็นการออกกำลังกายครั้งแรกที่นิยม แต่ก็แนะนำให้ผู้ป่วยและนักกายภาพบำบัดเลือกท่าที่เจ็บปวดที่สุดเป็นการออกกำลังกาย ความหมายก็คือ อาจเป็นการยกน้ำหนัก การเสิร์ฟเทนนิส การเอื้อมมือไปหยิบของบนชั้นวาง ฯลฯ ก็ได้

การดูแลตามปกติประกอบด้วยการรักษาทางกายภาพบำบัดด้วยการออกกำลังกาย การให้ความรู้ การให้คำแนะนำ การยืดกล้ามเนื้อ การนวด การฝังเข็ม การรักษาด้วยไฟฟ้า การรัดกล้ามเนื้อ การบำบัดด้วยมือ และ/หรือการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ ซึ่งขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของนักกายภาพบำบัด

การวัดผลลัพธ์เบื้องต้นคือแบบสอบถาม SPADI เกี่ยวกับความเจ็บปวดและการทำงานที่วัดในช่วงเริ่มต้น สามเดือน หกเดือน และ 12 เดือน

ผลลัพธ์

ภายในหกเดือน ผู้ป่วยในกลุ่มที่ออกกำลังกายด้วยตนเองรายงานว่าคะแนน SPADI เปลี่ยนแปลงไป 29.1 จุดจากระดับเริ่มต้น และผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับการบำบัดทางกายภาพตามปกติรายงานว่ามีการเปลี่ยนแปลง 23.5 จุด ไม่มีความแตกต่างที่เห็นได้ชัดระหว่างกลุ่มเมื่ออายุ 3, 6 และ 12 เดือน

คำถามและความคิด

ดังนั้นกายภาพบำบัดจึงไม่ใช่เรื่องยาก และเราไม่จำเป็นต้องใช้สิ่งอำนวยความสะดวกมากมาย — ใช่ไหม? วิธีการส่วนใหญ่ของเราไม่จำเป็นหรือเปล่า? บางทีเราอาจจะต้องหันไปพึ่งประวัติศาสตร์ธรรมชาติก็ได้ใช่ไหม? ผู้ป่วยทุกรายได้รับการอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการออกกำลังกายแบบก้าวหน้า การเคลื่อนไหวจะต้องเจ็บปวด แต่ไม่ควรทำให้มีอาการแย่ลงหลังการออกกำลังกาย การรู้ว่าความเจ็บปวดสามารถเกิดขึ้นซ้ำได้ และการขยับตัวนั้นไม่ได้เป็นอันตรายโดยตรง อาจช่วยบรรเทาความเจ็บปวดให้กับคนไข้ได้มาก สิ่งนี้จะช่วยจำกัดการเกิดความหายนะ การหลีกเลี่ยงความกลัว และความเชื่อเชิงลบเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคได้หรือไม่ ถ้าจะพูดตรงๆ เราไม่รู้ว่าการออกกำลังกายจะต้องเจ็บปวดหรือเปล่า จริงๆ แล้วเราไม่ทราบพารามิเตอร์ใดๆ เลย บางทีการหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่เจ็บปวดอาจเปลี่ยนผลลัพธ์ได้? มีคำถามมากมายที่ถูกถาม

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

โดยรวมแล้ว ฉันคิดว่านี่เป็นรูปแบบการศึกษาที่น่าสนใจ ปรากฏว่าวิธีการรักษาสองวิธีนี้ไม่ได้ผลดีกว่ากัน อย่างไรก็ตาม ทั้งคู่มีการปรับปรุงที่สำคัญทั้งทางสถิติและทางคลินิก

การศึกษานี้มีข้อจำกัดหลายประการ แม้ว่าจะหมายถึงผู้ป่วยทั้งหมดยังคงอยู่ในกลุ่มเดียวกัน แต่ก็มีโอกาสดีที่ผู้เข้าร่วมบางรายในกลุ่มแทรกแซงจะได้รับการรักษาครบถ้วนจากนักกายภาพบำบัด กลุ่มแทรกแซงได้รับแบบฝึกหัดหนึ่งแบบให้ทำที่บ้าน แล้วเรื่องการปฏิบัติตามล่ะ? มันต่ำกว่าเพราะว่าอยู่ที่บ้านใช่ไหม? หรือว่ามันสูงกว่าเพราะว่ามันเป็นการออกกำลังกายครั้งเดียวที่ใช้เวลาน้อยกว่า?

นอกจากนี้ กลุ่มควบคุมยังได้รับการรักษาเพิ่มเติมด้วยความหลากหลายในกลุ่มนักกายภาพบำบัดทั้ง 31 คน เวลาที่ทุ่มเทให้กับผู้ป่วยระหว่างการรักษาเต็มรูปแบบสามารถสร้างพันธมิตรในการบำบัดและส่งผลในเชิงบวกต่อผลลัพธ์ได้ นักกายภาพบำบัดและคนไข้สามารถนั่งร่วมกัน หารือเป้าหมาย และกำหนดสิ่งที่กระตุ้นให้ปฏิบัติตาม การตอบรับและการรับรองระหว่างการออกกำลังกายในคลินิกอาจกระตุ้นให้มีการปฏิบัติตามด้วยเช่นกัน ยิ่งไปกว่านั้น ผลเชิงบริบทอื่นๆ อาจช่วยเพิ่มผลลัพธ์ในกลุ่มการรักษาหลายรูปแบบได้ เมื่อทราบเช่นนี้ สิ่งที่น่าประหลาดใจยิ่งกว่าก็คือไม่พบความแตกต่างใดๆ เลย

เนื่องจากไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์ระหว่างทั้งสองกลุ่ม จึงสามารถตั้งสมมติฐานได้ว่าทุกอย่างไม่มีค่า ยกเว้นแบบฝึกหัด เราสามารถระบุได้ว่าการแทรกแซงทั้งสองวิธีมีผลกระทบน้อยมากและประวัติทางธรรมชาติของพยาธิวิทยาของเอ็นหมุนไหล่ทำให้ความเจ็บปวดลดลงมากที่สุดและมีการทำงานเพิ่มมากขึ้น จะต้องมีการทดลองครั้งที่สามเพื่อประเมินเรื่องนี้

เห็นได้ชัดว่าผู้ป่วยและนักบำบัดไม่ได้ถูกปิดบังข้อมูล — เช่นเดียวกับการทดลองกายภาพบำบัดหลายๆ รายการ อาจกล่าวได้ว่าอาจมีความลำเอียงด้านประสิทธิภาพในแขนแทรกแซง ผู้ป่วยในกลุ่มแทรกแซงรู้ว่าพวกเขาคือกลุ่มที่ "น่าสนใจ" ที่สุด

ข้อจำกัดที่ใหญ่ที่สุดประการหนึ่งก็คือ ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนจะเริ่มการรักษาด้วยมาตรการที่สองเมื่อครบสามเดือนในกลุ่มควบคุมเนื่องจากความล่าช้าของระบบการดูแลสุขภาพ ดังนั้นผลลัพธ์เหล่านี้จึงไม่ต้องนำมาพิจารณามากนัก

เพื่อปิดท้ายด้วยบันทึกเชิงบวก การศึกษานี้มีวิธีการที่ถูกต้อง มีความเสี่ยงต่ออคติต่ำ และให้ข้อมูลเชิงลึกที่มีประโยชน์ในสาขานี้

ข้อความนำกลับบ้าน

• การกายภาพบำบัดสำหรับอาการปวดไหล่บริเวณใต้ไหล่อาจเป็นเรื่องง่ายมาก
• การเน้นที่การเคลื่อนไหวหรือกิจกรรมที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดเป็นหลักและค่อยๆ เพิ่มระดับขึ้นอาจมีประสิทธิผล
• พารามิเตอร์เฉพาะเกี่ยวกับการบำบัดด้วยการออกกำลังกายยังไม่เป็นที่ทราบ

อ้างอิง

ลิตเติลวูด ซี. เบตแมน เอ็ม. บราวน์ เค. เบอรี เจ. มอว์สัน เอส. เมย์ เอส. และวอลเตอร์ส เอสเจ (2559). โปรแกรมออกกำลังกายแบบเดี่ยวที่จัดการเองเทียบกับการรักษาด้วยกายภาพบำบัดปกติสำหรับโรคเอ็นหมุนไหล่อักเสบ: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (การศึกษา SELF) การฟื้นฟูสมรรถภาพทางคลินิก ,30 (7), 686-696.