เมื่อไม่นานมานี้ เราถูกนักกายภาพบำบัดชื่อดังกล่าวหา (อย่างเท็จ) ผ่านโซเชียลมีเดียว่า เรา "ส่งเสริมการทดสอบพิเศษด้านกระดูกและข้อ" อย่างชัดเจน และใช่ สำหรับผู้ชมภายนอกอาจดูเป็นแบบนั้น เพราะช่อง YouTube ของเรามีเนื้อหาเกี่ยวกับการทดสอบด้านกระดูกและข้อแทบทั้งหมดที่มีอยู่ ในบล็อกนี้ เราจะอธิบายจุดยืนของเราเกี่ยวกับการทดสอบพิเศษด้านออร์โธปิดิกส์ การรับรู้และไร้ความรู้สึก และวิธีการนำไปใช้ในทางปฏิบัติ!
หากคุณชอบรับชมมากกว่าอ่าน คุณสามารถดูวิดีโอที่โพสต์ในบล็อกนี้ใช้เป็นพื้นฐานได้ที่นี่ ซึ่งเราได้เผยแพร่ไปแล้วในปี 2019:
ทุกสิ่งทุกอย่างเริ่มต้นอย่างไร
Andreas และฉันเริ่มช่อง YouTube ของเราในปี 2013 ตอนที่พวกเรายังเป็นนักศึกษาชั้นปีที่ 2 เป้าหมายเบื้องต้นคือการช่วยให้นักศึกษาชั้นปีที่ 1 ฝึกฝนการประเมินระบบกระดูกและข้อโดยจัดเตรียมวิดีโอคุณภาพสูงซึ่งครอบคลุมเนื้อหาที่เราได้ฝึกฝนกับพวกเขาในช่วงการติว เห็นได้ชัดว่าเราไม่มีประสบการณ์มากนัก แต่เนื่องจากการทดสอบระบบกระดูกและข้อเกือบทั้งหมดมีการอธิบายไว้อย่างละเอียดถี่ถ้วนในเอกสารทางวิทยาศาสตร์ ดังนั้นเราจึงสามารถใช้เนื้อหาวิดีโอของเราตามเอกสารอ้างอิงได้
เมื่อตอนนั้น เราแทบไม่รู้เลยว่าช่องของเราจะเติบโตอย่างรวดเร็ว และเราจะกลายเป็นที่รู้จักอย่างกว้างขวางในฐานะ "ผู้ทดสอบ" เมื่อมีประสบการณ์และความรู้เพิ่มมากขึ้น เราก็เริ่มตระหนักถึงข้อจำกัดของการทดสอบพิเศษที่ "ทรงพลัง" มากขึ้น ในเวลาเดียวกัน เราได้ทำภารกิจของเราในการสร้างคลังข้อมูลที่ครอบคลุมซึ่งรวบรวมการทดสอบด้านกระดูกและข้อเกือบทั้งหมดด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้:
- นักเรียนกายภาพบำบัด (และอาชีพอื่นๆ) ทั่วโลกต้องเรียนรู้และฝึกฝน และเราต้องการมอบแหล่งข้อมูลที่เชื่อถือได้ให้กับพวกเขา
- การครอบคลุมการทดสอบระบบกระดูกและข้อทั้งหมดทำให้เราสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับคุณสมบัติในการวินิจฉัยของการทดสอบแต่ละครั้งได้ (ในตอนต้นของวิดีโอของเรา) และอธิบายถึงคุณค่าของการทดสอบแต่ละครั้งในทางคลินิกได้ ด้วยวิธีนี้เราสามารถเพิ่มการรับรู้ถึงประโยชน์และข้อจำกัดของการทดสอบแต่ละครั้งได้
การทดสอบพิเศษนั้นดีจริงแค่ไหน?
ใน e-book ของเรา เราได้เผยแพร่การทดสอบทางกายภาพกระดูกและข้อหรือ "การทดสอบพิเศษ" มากกว่า 300 รายการ อย่างไรก็ตาม การทดสอบส่วนใหญ่เหล่านี้ไม่ได้มีความพิเศษอะไรมากนัก และควรจะพูดถึงข้อจำกัดของการทดสอบเหล่านี้ด้วย อาจดูเป็นเรื่องที่น่าแปลกใจสำหรับคุณ แต่โดยส่วนตัวแล้ว Andreas และฉันไม่ได้ใช้การทดสอบทางกายภาพมากนักในการปฏิบัติ แต่เราจะมาพูดถึงเรื่องนั้นในภายหลัง
หากเราพิจารณาถึงคุณค่าทางคลินิกของการทดสอบเหล่านี้ เราจะพบว่าเกือบสองในสามนั้นอ่อนหรือไม่ทราบผล เพียง 7% ของการทดสอบทั้งหมดเท่านั้นที่ได้รับค่าที่แข็งแกร่งเมื่อเป็นการทดสอบแบบสแตนด์อโลน เพื่อนร่วมงานของเรา Chad Cook และ Eric Hegedus ได้ข้อสรุปที่เข้มงวดกว่าเล็กน้อยและพบว่ามีเพียง 4% ของการทดสอบที่พวกเขาประเมินเท่านั้นที่มีประโยชน์ทางคลินิกสูง
เนื่องจากผู้ติดตามจำนวนมากร้องขอ เราจึงได้สร้าง เพลย์ลิสต์ YouTube ที่มีการทดสอบที่มีคุณค่าทางคลินิกสูง
มีเพียง 7% ของการทดสอบทั้งหมดเท่านั้นที่ได้รับค่าที่แข็งแกร่งเป็นการทดสอบแบบสแตนด์อโลน
แล้วทำไมการทดสอบส่วนใหญ่จึงมีประสิทธิภาพต่ำมาก? ในกรณีส่วนใหญ่ การทดสอบพิเศษนั้นไม่เฉพาะเจาะจงเพียงพอที่จะกระตุ้นโครงสร้างหนึ่งโครงสร้างเท่านั้น ในการทดสอบกระป๋องเปล่า ตัวอย่างเช่น กล้ามเนื้ออีก 8 มัดมีการทำงานเท่าเทียมกันกับกล้ามเนื้อ supraspinatus ( Boettcher et al. 2552 ). ดังนั้นเมื่อมีอาการปวด การทดสอบจะไม่ได้บอกคุณว่าสาเหตุคืออะไร เพราะสาเหตุอาจมาจากกล้ามเนื้อที่ถูกกระตุ้นก็ได้ นอกจากข้อเท็จจริงที่ว่าการทดสอบจำนวนมากยังไม่ได้รับการประเมินในด้านความน่าเชื่อถือหรือความแม่นยำแล้ว การศึกษาความแม่นยำจำนวนมากยังมีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติสูงอีกด้วย ปัญหาในกรณีส่วนใหญ่คือมาตรฐานทองคำไม่เพียงพอหรือมีการศึกษาแบบย้อนหลังตามที่ระบุไว้โดย Cook และคณะ (2560) .
การทดสอบพิเศษไร้ประโยชน์ใช่ไหม?
หากคุณใช้งานโซเชียลมีเดียเป็นประจำ คุณคงจะเห็นว่าการทดสอบระบบกระดูกถูกมองว่าเป็นปีศาจและไร้ประโยชน์ เช่นเดียวกับการบำบัดด้วยมือ ลูกตุ้มจะแกว่งไปในทิศทางตรงกันข้ามอย่างสิ้นเชิง ปัญหาที่เราพบในการทดสอบพิเศษ (เช่นเดียวกับการบำบัดด้วยมือ) ก็คือ ความคาดหวังที่นักศึกษาด้านการแพทย์และผู้ให้บริการมีต่อการทดสอบระบบกระดูกและข้อนั้นไม่สมจริง ความคาดหวังเหล่านี้อาจมาจากวิธีที่เราเรียนรู้การทดสอบเหล่านี้ในโรงเรียน: “คุณทำการทดสอบ McMurray และหากผลเป็นบวก แสดงว่าผู้ป่วยมีอาการฉีกขาดของหมอนรองกระดูก” ในช่วงแรกของการเรียน จะเน้นไปที่การเรียนรู้วิธีทำการทดสอบเหล่านี้อย่างถูกต้อง และไม่ได้เน้นที่การตีความผลการทดสอบโดยคำนึงถึงการศึกษาเชิงวินิจฉัย เช่น ความไว ความจำเพาะ อัตราส่วนความน่าจะเป็น และอื่นๆ มากนัก เรื่องนี้มักจะถูกกล่าวถึงในภายหลังในหลักสูตรการศึกษาของนักกายภาพบำบัด (ในกรณีของเราในระดับปริญญาโท) และขอพูดตรงๆ เลยว่า นักบำบัดส่วนใหญ่เกลียดสถิติ! (หากคุณทำเช่นนั้น แต่คุณต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับสถิติ โปรดดู โพสต์บล็อก นี้!)
การวินิจฉัยโรคเป็นกระบวนการที่ซับซ้อน แล้วทำไมเราจึงคาดหวังว่าการทดสอบพิเศษเพียงครั้งเดียวจะสามารถให้คำตอบกับเราได้ทั้งหมด? มันอาจจะดูไม่มีเหตุผล แต่นี่ก็เป็นมาตรฐานที่เราใช้เปรียบเทียบการทดสอบพิเศษ หากเป็นเช่นนั้น ผู้ป่วยก็สามารถออนไลน์ ดูวิดีโอ YouTube ของเรา และวินิจฉัยโรคด้วยตัวเองได้ (ซึ่งเป็นเรื่องที่น่าเสียดาย)
โดยพื้นฐานแล้วการทดสอบพิเศษไม่แตกต่างไปจากคำถามที่คุณถามในระหว่างการซักประวัติคนไข้ มันคือชิ้นส่วนปริศนาที่นำคุณไปสู่หรือออกห่างจากสมมติฐานบางอย่าง เช่นเดียวกับคำถามบางข้อ แบบทดสอบบางข้ออาจมีอิทธิพลมากกว่าข้ออื่นๆ
การทดสอบพิเศษเป็นเพียงชิ้นส่วนปริศนาชิ้นหนึ่งที่นำคุณไปสู่หรือออกจากสมมติฐานบางอย่าง
กระบวนการวินิจฉัย
แล้วเราควรนำการทดสอบพิเศษมาใช้ในทางปฏิบัติอย่างไรและเราควรทำอย่างไร?
ก่อนอื่นต้องบอกว่าการวินิจฉัยทางการแพทย์ของคุณนั้นมีและจะมีความไม่แน่นอนอยู่เสมอในระดับหนึ่ง ซึ่งคุณจะต้องเรียนรู้ที่จะจัดการในระหว่างอาชีพการงานของคุณในฐานะแพทย์ ซิมป์กินและคณะ (2016) ได้เขียนบทความที่ยอดเยี่ยมเกี่ยวกับปัญหาที่น่าหนักใจนี้ แม้ว่าผู้ป่วยต้องการวินิจฉัยที่ชัดเจนก็ตาม แต่บ่อยครั้งที่มันเป็นไปไม่ได้ และบางครั้งมันก็ไม่จำเป็นในเชิงโครงสร้างด้วยซ้ำ
หากคุณเริ่มต้นกระบวนการวินิจฉัย ข้อมูลจากข้อมูลระบาดวิทยาอาจเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการช่วยแนะนำคุณไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง ตัวอย่างเช่น โรคเอ็นหัวเข่าอักเสบเป็นพยาธิสภาพที่มักเกิดขึ้นกับผู้ชายอายุน้อยที่ชอบกระโดดเท่านั้น ในขณะที่โรคเอ็นกล้ามเนื้อก้นอักเสบมักเกิดขึ้นกับผู้หญิงสูงอายุที่ออกกำลังกายน้อยเท่านั้น ความรู้เกี่ยวกับระบาดวิทยาจึงมีประโยชน์อย่างมาก นั่นเป็นเหตุผลที่เราได้รวมการวิจัยทางระบาดวิทยาไว้สำหรับพยาธิวิทยาทุกประเภทที่ครอบคลุมไว้ใน หลักสูตรออนไลน์ของเรา
ขั้นที่สอง อาการและสัญญาณที่คุณถามโดยเฉพาะในระหว่างการซักประวัติ จะส่งผลให้การวินิจฉัยโรคเป็นไปได้มากขึ้นหรือน้อยลง ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยรายงานว่ามีเสียงดังป๊อป และเข่าบวมทันทีภายใน 1 ชั่วโมงพร้อมกับภาวะข้อเข่าเสื่อมหลังจากหมุนตัวในการแข่งขันฟุตบอลหรือบาสเก็ตบอล โอกาสที่เขาหรือเธอจะเกิดการฉีกขาดของ ACL ก็มีความเป็นไปได้สูงขึ้นมาก
วิธีใช้ชุดทดสอบพิเศษด้านกระดูกและข้ออย่างแท้จริง
ขั้นตอนสุดท้ายนี้คุณจะต้องพยายามแยกออกหรือยืนยันการวินิจฉัยของคุณด้วยการทดสอบพิเศษ 1 รายการหรือมากกว่านั้นที่มีค่าอย่างน้อยปานกลาง หากเราปฏิบัติตามคำแนะนำของ Sackett et al. (2000) การทดสอบพิเศษมักจะไม่เพิ่มมูลค่ามากนักหากคุณเกือบจะแน่ใจในการวินิจฉัย – เช่น 80% ขึ้นไป – หรือแน่ใจว่าไม่มีการวินิจฉัย – เช่น 20% หรือต่ำกว่านั้น ในกรณีเหล่านี้เรามักจะไม่จำเป็นต้องทดสอบอีกต่อไป แน่นอนว่าสิ่งนี้ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพที่ต้องสงสัยเป็นอย่างยิ่ง และต่ำกว่ามากในพยาธิสภาพร้ายแรงที่คุณควรแยกออกด้วยการตรวจคัดกรอง
ดังนั้น กระบวนการทั้งหมดตั้งแต่ความรู้เกี่ยวกับข้อมูลระบาดวิทยา ประวัติผู้ป่วย และการทดสอบพิเศษ สามารถมองได้ว่าเป็นตัวกรองที่ตัดสมมติฐานต่างๆ ออกไปในแต่ละขั้นตอน จนกว่าคุณจะเหลือสมมติฐาน ICD หลักหนึ่งข้อ และอาจมีสมมติฐานอื่นที่แข่งขันกันซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าด้วย หากคุณต้องทำการทดสอบพิเศษสำหรับโรค 5 ประเภทที่แตกต่างกัน คุณจำเป็นต้องเพิ่มพูนความรู้เกี่ยวกับระบาดวิทยาหรืออาการแสดงของโรคต่างๆ เพื่อให้คุณสามารถกรองข้อมูลได้เร็วขึ้นในกระบวนการ
การทดสอบพิเศษทั้งหมดนี้ทำและสิ่งที่ควรใช้ในขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการวินิจฉัยคือทำให้สมมติฐาน ICD มีโอกาสเกิดขึ้นมากขึ้นหรือน้อยลง แม้แต่การทดสอบที่ดีที่สุดก็อาจไม่มีประโยชน์หากไม่มีกระบวนการพิจารณาทางคลินิกที่ละเอียดถี่ถ้วนมาก่อน ซึ่งเป็นเหตุว่าทำไมการวินิจฉัยด้วยตนเองจากการทดสอบสองสามอย่างจึงไม่มีประโยชน์ และผู้ป่วยที่รับชมวิดีโอนี้ควรไปพบนักกายภาพบำบัดในพื้นที่ หรือติดต่อกับ Arjan Elshof ซึ่งเป็นพันธมิตรของเราได้จาก yourphysio.online
ยิ่งการทดสอบแม่นยำมากเท่าใด ผลกระทบต่อความน่าจะเป็นก็จะยิ่งมากขึ้นเท่านั้น หรืออีกนัยหนึ่งก็คือ จะดีกว่าหากสามารถแก้ไขหรือยกเว้นเงื่อนไขนั้นๆ ได้ ด้วยเหตุนี้ การมีความรู้เกี่ยวกับเซ็นเซอร์และข้อมูลจำเพาะ รวมถึงอัตราส่วนความน่าจะเป็นของการทดสอบที่คุณใช้จึงมีความสำคัญมาก ดังที่เราได้กล่าวไว้ว่ามีการทดสอบเพียงไม่กี่รายการเท่านั้นที่มีความแม่นยำสูง ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้คลัสเตอร์การทดสอบมากกว่าการทดสอบแบบแยกเดี่ยว
สิ่งสุดท้ายอีกอย่างหนึ่ง: อย่ามุ่งเน้นแค่สมมติฐานในระดับ ICD หรือพยาธิวิทยาเท่านั้น แต่ควรสร้างสมมติฐานเพื่อประเมินปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนได้ในระดับการทำงาน จิตสังคม หรือสิ่งแวดล้อม เช่นที่ระบุไว้ในแบบจำลอง ICF ด้วย…ลองนึกถึงรูปแบบ RPS ดู ตัวอย่างเช่น การวินิจฉัยโรคข้อสะโพกเสื่อมจาก ICD ไม่ได้ช่วยชี้แนะการตัดสินใจรักษาของคุณโดยตรง แต่เป็นการประเมินความกลัวการเคลื่อนไหว ความแข็งแรงในการเคลื่อนสะโพกที่ลดลง การเหยียดสะโพกโดยไม่ใช้แรง และการทรงตัวที่บกพร่อง เป็นต้น
กายภาพบำบัดกระดูกและข้อส่วนบนและส่วนล่าง
เพิ่มพูนความรู้และทักษะของคุณเกี่ยวกับกระดูกและข้อ 23 ประเภทที่พบบ่อยที่สุดในแขนและขาส่วนบนและส่วนล่าง
บทสรุป
สรุปให้สั้นก็คือ: ความคาดหวังในการทดสอบระบบกระดูกและข้อนั้นไม่สมจริง การทดสอบพิเศษส่วนมากไม่ได้พิเศษอะไรเลยและยังเป็นการทดสอบกระตุ้นที่ค่อนข้างอ่อนแอ พวกมันมีที่ทางของมันเอง แต่ความรู้เกี่ยวกับระบาดวิทยาและประวัติผู้ป่วยที่ดีมีความสำคัญมากกว่าในกรณีส่วนใหญ่
ขอบคุณมากสำหรับการอ่าน!
ไก่
