อาการปวดหลังส่วนล่าง ภาพรวมของการป้องกันและทางเลือกการรักษาเชิงรุก

การแนะนำ

อาการปวดหลังส่วนล่างเป็นสาเหตุหลักของความพิการทั่วโลก แม้ว่าอาการปวดหลังส่วนล่างส่วนใหญ่จะมีแนวโน้มที่ดี โดยคาดว่าจะมีการปรับปรุงที่สำคัญในช่วง 6 ถึง 12 สัปดาห์แรก แต่ลักษณะที่เกิดซ้ำอีกครั้งอาจสร้างความกังวลให้กับผู้ป่วยได้มาก เนื่องจากอาการปวดหลังส่วนล่างอาจกลับมาเป็นซ้ำได้ ผู้ป่วยจึงมักคิดว่าหลังของตนอ่อนแอหรือเปราะบาง และมักหลีกเลี่ยงกิจกรรมบางอย่างเพื่อหลีกเลี่ยงสิ่งที่คิดว่าจะทำให้ตนมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการปวดอีกครั้ง ด้วยวิธีนี้ พวกเขาจึงใช้กลยุทธ์การรับมือที่ไม่เหมาะสม ซึ่งอาจทำให้พวกเขามีแนวโน้มที่จะเกิดอาการซ้ำได้ 

การป้องกันรอง

อาการปวดหลังส่วนล่างสามารถป้องกันได้หรือไม่ในประชากรที่เคยมีอาการปวดหลังมาก่อน? ในปี 2559 การทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Steffens และคณะพบว่าการออกกำลังกายเมื่อรวมกับการศึกษา มีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงของอาการปวดหลังส่วนล่างในอนาคต โดยมีความเสี่ยงสัมพันธ์ที่ 0.55 (95% CI 0.41-0.73) การแทรกแซงอื่น ๆ ไม่ได้ผลหรือขาดหลักฐาน ที่สำคัญ คือ ได้รวมบุคคลที่ไม่มีอาการปวดหลังส่วนล่างในขณะที่รวมอยู่ในศึกษาด้วย แต่ตามที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ลักษณะที่เกิดซ้ำของอาการดังกล่าวทำให้การศึกษาวิธีป้องกันการเปลี่ยนผ่านจากอาการปวดหลังเฉียบพลันไปสู่อาการเรื้อรังเป็นสิ่งสำคัญ 

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานล่าสุดโดย de Campos et al. (2020) ได้มีการศึกษาว่ามีกลยุทธ์การป้องกันเพื่อลดผลกระทบในอนาคตของอาการปวดหลังส่วนล่างหรือไม่ พวกเขาสรุปด้วยหลักฐานคุณภาพปานกลางว่าการออกกำลังกายสามารถป้องกันอาการปวดหลังส่วนล่างในอนาคตได้ (MD -4.50; 95% CI -7.26 ถึง -1.74) ในระยะสั้น เมื่อออกกำลังกายร่วมกับการศึกษา ที่น่าสนใจคือไม่พบผลการป้องกันในระยะสั้นและระยะยาวสำหรับความรุนแรงของอาการปวดหลังส่วนล่าง และไม่มีผลป้องกันความพิการในระยะสั้นเช่นกัน อย่างไรก็ตาม หลักฐานคุณภาพปานกลางพบว่าการศึกษาและการออกกำลังกายมีประสิทธิผลในการลดความพิการในอนาคต (MD -6.28; 95% CI -9.51 ถึง -3.06) การศึกษาเพียงอย่างเดียวไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันความพิการในอนาคตและความรุนแรงของอาการปวดในการติดตามผลในระยะสั้นและระยะยาว 

การรักษาอาการปวดหลังส่วนล่าง: ประสิทธิภาพของกิจกรรมแอโรบิก เช่น การเดิน/วิ่ง

คุณอาจคุ้นเคยกับคำแนะนำในการทำกิจกรรมต่างๆ แม้ว่าจะมีอาการปวดหลังส่วนล่างก็ตาม แต่การออกกำลังกายสม่ำเสมอ เช่น การเดิน การวิ่ง การปั่นจักรยาน หรือการว่ายน้ำ สามารถช่วยในการฟื้นตัวจากอาการปวดหลังส่วนล่างได้หรือไม่? Pocovi และคณะ (2021) ได้ทำการศึกษาเรื่องนี้และพบว่าการแทรกแซงอื่นๆ เช่น การออกกำลังกายเพื่อความมั่นคง การกายภาพบำบัด และการออกกำลังกายทั่วไป มีประสิทธิภาพมากกว่าในการลดความรุนแรงของอาการปวดในระยะสั้น (SMD 0.81; 95% CI 0.28 ถึง 1.34; I2 91%) และในระยะกลาง (SMD 0.80; 95% CI 0.10 ถึง 1.49; I2 94%) เมื่อเปรียบเทียบกับการวิ่งหรือการเดิน ผลกระทบเหล่านี้ส่งผลให้คะแนนความเจ็บปวดลดลงประมาณ 14 คะแนนจากมาตราวัดความเจ็บปวดแบบตัวเลข 0-100 ทั้งสองกรณีมีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานที่มีความแน่นอนต่ำ 

เมื่อพิจารณาถึงความพิการ พบว่าการแทรกแซงทางเลือกมีผลคล้ายคลึงกัน ในระยะสั้น หลักฐานที่มีความแน่นอนสูงพบผลกระทบเล็กน้อย (SMD 0.22; 95% CI 0.06 ถึง 0.38; I2 0%) ซึ่งสอดคล้องกับการลดลง 3.8 คะแนนบนมาตราความพิการ Oswestry 0-100 ค่อนข้างคล้ายกัน ในระยะกลาง พบผลกระทบเล็กน้อย (SMD 0.28; 95% CI 0.05 ถึง 0.51; I2 25%) ส่งผลให้มีการลดคะแนนที่สนับสนุนการแทรกแซงทางเลือกลง 4.1 คะแนน

กายภาพบำบัดกระดูกและกระดูกสันหลัง

มีความมั่นใจในการคัดกรอง ประเมิน และรักษาโรคที่พบบ่อยที่สุดในกระดูกสันหลังส่วนคอ กระดูกสันหลังส่วนอก และกระดูกสันหลังส่วนเอว โดยอาศัยหลักฐานล่าสุดจากบทความวิจัย 440 บทความ

เรียนรู้เพิ่มเติม

แล้วคุณจะตอบคนไข้ของคุณอย่างไรหากพวกเขาถามความคิดเห็นของคุณเกี่ยวกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิกเหล่านี้? โอเค แม้ว่าผลกระทบอาจจะดูเล็กน้อย แต่ก็อาจเป็นก้าวสำคัญในการกระตุ้นผู้ป่วยและป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงกิจกรรมต่างๆ การตรวจสอบยังได้เปรียบเทียบประสิทธิผลของรูปแบบการออกกำลังกายแบบแอโรบิกเหล่านี้กับการไม่มีการแทรกแซงหรือการแทรกแซงเพียงเล็กน้อยสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่าง และหลักฐานที่มีความแน่นอนสูงได้สรุปว่าการออกกำลังกายมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาเพียงเล็กน้อยหรือไม่ได้รับการรักษาใดๆ สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างในระยะสั้น โดยมีขนาดผลกระทบที่เล็ก (SMD -0.23; ช่วง CI 95% -0.35 ถึง -0.10; I2 0%) เทียบเท่ากับการลดคะแนนลง 4.4 คะแนนบนมาตราการประเมินความเจ็บปวด 0-100 ผลกระทบเหล่านี้คงอยู่ต่อไปในระยะกลาง (SMD 0.26; 95% CI -0.40 ถึง -0.13; I2 0%) ซึ่งเทียบเท่ากับค่าความแตกต่างเฉลี่ยโดยประมาณ 5.7 จุดบนมาตราการประเมินความเจ็บปวด 0-100 พบผลลัพธ์เดียวกันสำหรับความพิการในระยะสั้น โดยที่การเดินและการวิ่งมีประสิทธิภาพมากกว่าในการลดความพิการมากกว่าการไม่มีการแทรกแซงหรือการแทรกแซงเพียงเล็กน้อย โดยมีความแตกต่างโดยเฉลี่ย (SMD 0.26; ช่วง CI 95% -0.40 ถึง -0.13; I2 0%) ซึ่งสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลง 2.3 จุดบนมาตราความพิการ Oswestry 0-100 

ดูเหมือนว่า เมื่อพิจารณาถึงความแตกต่างเล็กๆ น้อยๆ ระหว่างการเดินหรือการวิ่งกับการแทรกแซงอื่นๆ เราก็สามารถให้คำแนะนำได้ว่าอะไรจะตรงกับความชอบและความเป็นไปได้ของผู้ป่วยที่อยู่ตรงหน้าคุณ เมื่อเราพิจารณาการศึกษากรณีหนึ่งโดยเฉพาะที่รวมอยู่ในงานวิเคราะห์เชิงอภิมานนี้ (Shnayderman et al., 2013) จะเห็นได้ว่าการฝึกความแข็งแรงและการเดินทั้งสองอย่างมีประสิทธิภาพในการลดอาการ ความพิการ และการหลีกเลี่ยงความกลัว และในการเพิ่มระยะทางการเดินและความทนทานของกล้ามเนื้อ เห็นได้ชัดว่ากลุ่มที่ฝึกความแข็งแรงมีการปรับปรุงความทนทานของกล้ามเนื้อได้ดีขึ้นและกลุ่มที่เดินก็เพิ่มระยะทางการเดินได้มากขึ้น แต่ความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เดินและกลุ่มที่ฝึกความแข็งแรงนั้นไม่สำคัญและทั้งสองกลุ่มก็นำไปสู่การปรับปรุงในเชิงบวก 

แล้วอาการปวดหลังส่วนล่างของนักกีฬาล่ะ?

ความคล้ายคลึงกับการศึกษาที่กล่าวข้างต้นจะเห็นได้เมื่อพิจารณาในกลุ่มนักกีฬาโดยเฉพาะ การทบทวนอย่างเป็นระบบพร้อมการวิเคราะห์อภิมานของ Thornton et al. ในปี 2021 พบว่าแนวทางการออกกำลังกายทั้งหมดมีประสิทธิผลในการลดอาการปวดและปรับปรุงการทำงานในนักกีฬาที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง นอกจากนี้ การออกกำลังกายทุกประเภทดูเหมือนว่าจะดีกว่าการพักผ่อน และการออกกำลังกายที่เน้นเป้าหมาย แบบไดนามิก และเฉพาะด้าน (สำหรับกีฬา) อาจเป็นประโยชน์สูงสุดสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ มีหลักฐานไม่เพียงพอที่รองรับการบำบัดด้วยมือ (การนวดและการจัดกระดูกสันหลัง) เป็นการแทรกแซงแบบเดี่ยวในการจัดการกับอาการปวดหลังส่วนล่างในนักกีฬา 

แล้วทางเลือกการรักษาด้วยการรุกรานล่ะ?

เมื่อทำงานกับผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง คุณอาจได้รับคำถามว่าการผ่าตัดจะช่วยพวกเขาได้หรือไม่ บางทีพวกเขาอาจได้ยินจากใครบางคนว่าการผ่าตัดอาจรักษาอาการปวดหลังได้ การผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวเป็นหนึ่งในขั้นตอนการรักษาโรคหมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อมที่ทำกันทั่วไปมากที่สุด การวิเคราะห์เชิงอภิมานโดย Xu et al. (2020) สรุปว่าการผ่าตัดฟิวชั่นในผู้ป่วยที่มีโรคหมอนรองกระดูกเสื่อมไม่ได้ดีไปกว่าการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดในแง่ของความเจ็บปวดและความพิการในการติดตามผลในระยะสั้นหรือระยะยาว นอกจากนี้ เมื่อพิจารณาถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นและเกณฑ์ที่ไม่เข้มงวดในการลงทะเบียนผู้ป่วยเข้าร่วม RCT ดูเหมือนว่าจะปลอดภัยกว่าที่จะแนะนำการผ่าตัดแบบฟิวชั่นในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเคร่งครัดเท่านั้น

ข้อความสำคัญที่ต้องนำกลับบ้าน

• หลักฐานที่มีความแน่นอนต่ำถึงสูงบ่งชี้ว่าการเดิน/วิ่งมีประสิทธิผลน้อยกว่าการรักษาทางเลือกในการลดความเจ็บปวดและความพิการ แต่ความแตกต่างเหล่านี้ก็ค่อนข้างน้อย 
• เมื่อเปรียบเทียบการเดิน/วิ่งกับการแทรกแซงเล็กน้อยหรือไม่มีการแทรกแซงเลย หลักฐานที่มีความแน่นอนสูงพบว่าการเดิน/วิ่งมีประสิทธิภาพมากกว่าเล็กน้อยในการลดความเจ็บปวดในทุกจุดเวลาและความพิการในระยะสั้น
• เลือกประเภทการแทรกแซงตามความต้องการและความเป็นไปได้ของผู้ป่วย โปรดจำไว้ว่าการกระตือรือร้นและมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางกายนั้นดีกว่าการไม่ทำอะไรเลยโดยไม่คำนึงถึงประเภทของกิจกรรมที่เลือก!

อ้างอิง

Shnayderman I, Katz-Leurer M. โปรแกรมการเดินแบบแอโรบิกเทียบกับโปรแกรมเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสำหรับอาการปวดหลังเรื้อรัง: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม คลินิกฟื้นฟูสุขภาพ 2013 มี.ค.;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/

โอลิเวร่า ซีบี, มาเฮอร์ ซีจี, ปินโต อาร์ซี, เทรเกอร์ เอซี, ลิน ซีซี, เชโนต์ เจเอฟ, ฟาน ทัลเดอร์ เอ็ม, โคเอส บีดับเบิลยู แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการจัดการอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจงในสถานพยาบาลเบื้องต้น: ภาพรวมที่อัปเดต เอียร์ สไปน์ เจ. 2018 พ.ย.;27(11):2791-2803. ดอย: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf

เวอร์ฮาเก้น AP, ดาวนี่ เอ, โปปอล เอ็น, มาเฮอร์ ซี, โคเอส บีดับเบิลยู. สัญญาณเตือนที่ปรากฏอยู่ในแนวทางการรักษาอาการปวดหลังส่วนล่างในปัจจุบัน: การทบทวน เอียร์ สไปน์ เจ. 2016 ก.ย.;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/

Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. การผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวจำเป็นสำหรับอาการปวดหลังเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับโรคหมอนรองกระดูกเสื่อมหรือไม่? การวิเคราะห์เชิงอภิมาน เวิร์ลด์ นิวโรศัลยกรรม 2021 ก.พ.;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/

Maher C, Underwood M, Buchbinder R. อาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจง มีดหมอ 2017 18 ก.พ.;389(10070):736-747. ดอย: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/

เดอ คัมโปส TF, มาเฮอร์ ซีจี, ฟูลเลอร์ เจที, สเตฟเฟนส์ ดี, แอตเวลล์ เอส, แฮนค็อก เอ็มเจ. กลยุทธ์การป้องกันเพื่อลดผลกระทบในอนาคตของอาการปวดหลังส่วนล่าง: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน บร.เจ สปอร์ต เมด. พฤษภาคม 2021;55(9):468-476. doi: 10.1136/กีฬาบีเจ-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/

Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F การรักษาอาการปวดหลังส่วนล่างในนักกีฬา: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพร้อมการวิเคราะห์อภิมาน บร.เจ สปอร์ต เมด. 2021 มิ.ย.;55(12):656-662. doi: 10.1136/กีฬาบีเจ-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/

สเตฟเฟนส์ ดี, มาเฮอร์ ซีจี, เปเรรา แอลเอส, สตีเวนส์ เอ็มแอล, โอลิเวร่า วีซี, ชาเปิล เอ็ม, เตเซย์รา-ซัลเมลา แอลเอฟ, แฮนค็อก เอ็มเจ. การป้องกันอาการปวดหลังส่วนล่าง: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน แพทย์ฝึกหัด JAMA 2016 ก.พ.;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/

โปโควี เอ็นซี, เด กัมโปส ทีเอฟ, ลิน ซีซี, เมรอม ดี, ติเดมันน์ เอ, แฮนค็อก เอ็มเจ การเดิน การปั่นจักรยาน และการว่ายน้ำสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจง: การทบทวนอย่างเป็นระบบพร้อมการวิเคราะห์อภิมาน เจ ออร์ธอป สปอร์ต ฟิส เธอร์ 2021 พ.ย. 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/

อินโฟกราฟิกที่อ้างอิงจากแนวปฏิบัติทางคลินิกของ George et al ชื่อว่า “Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: ปรับปรุงใหม่ 2021” ( J Orthop Sports Phys Ther . 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304 ). ภาพประกอบโดย Jeanne Robertson